Цукровий діабет: визначення, класифікація та етіопатогенез, д-р Csaba Lengyel University of Segedin, 1st Department of Internal Medicine Szeged, 2 жовтня 2017 р.

цукрового

Визначення цукрового діабету Група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією внаслідок дефекту секреції інсуліну, дії інсуліну або обох.

Кількість діабетиків (мільйони) Зміни в глобальній поширеності цукрового діабету за останні 30 років Nolan JJ et al. Діабетологія 2012; 55: 2863 67.

Атлас IDF 2015: Поширеність цукрового діабету Mo: Дослідження діабету-епі: 800 000 хворих на діабет, що викликають наркотики http://www.diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html

Атлас IDF 2015: Кількість недіагностованих діабетиків http://www.diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html

Поширеність цукрового діабету IDF Diabetes Atlas 2012

Недіагностовані випадки діабету та їх процентний розподіл IDF Diabetes Atlas 2012

Поширеність хворих на Т2ДМ, які отримували відомі та підтримувані туберкульозом препарати! + T1DM: 45e + 50% Kempler P. et al., Diabetol. Повішений. 2017, 24 (3): 177-88.

Розподіл за віком хворих на СД2, які отримували відомий та підтримуваний ТБ препарат Kempler P. et al., Diabetol. Повішений. 2017, 24 (3): 177-88.

T1-DM Поширеність цукрового діабету T2-DM Поширеність (%) Немає даних 14 Міжнародна федерація діабету (IDF), Атлас діабету 2000

Класифікація цукрового діабету ВООЗ (1965) NDDG (1979) ВООЗ (1985) NDDG (1997) ВООЗ (1999)

Класифікація цукрового діабету I. (ADA/NDDG 1997, ВООЗ 1999) I. Смерть β-клітин цукрового діабету 1 типу, що призводить до абсолютного дефіциту інсуліну II. III. ARC. Цукровий діабет 2 типу варіюється від форми інсулінорезистентності та відносного дефіциту інсуліну до форми секреторного розладу та інсулінорезистентності Інші конкретні типи Гестаційний цукровий діабет

Класифікація цукрового діабету II. (ADA/NDDG 1997, ВООЗ 1999) Цукровий діабет типу 1 А. Імунно-опосередкований маркер цукрового діабету аутоімунного ß-клітинного пошкодження: ICA GAD65 IAA IA-2 IA-2ß Зв'язування HLA: DQA і B гени DRB гени DR \ DQ алелі B. Ідіопатичний цукровий діабет (аутоантитіло до острівцевих клітин) (аутоантитіло до декарбоксилази глутамінової кислоти) (аутоантитіло до інсуліну) (аутоантитіло до фосфатази тирозину) (аутоантитіло до фосфатази тирозину)

Класифікація цукрового діабету III. (ADA/NDDG 1997, ВООЗ 1999) III. Інші специфічні типи A. Генетичні дефекти функції ß-клітин 1. Хромосома 12, HNF-1 (MODY3) 2. Хромосома 7, глюкокіназа (MODY2) 3. Хромосома 20, HNF-4 (MODY1) 4 Мітохондріальна ДНК B. Генетичні дефекти у дії на інсулін 1. Інсулінорезистентність типу А 2. Лепреханізм 3. Синдром Рабсона-Менденхолла 4. Ліпоатрофічний діабет

Класифікація цукрового діабету IV. (ADA/NDDG 1997, ВООЗ 1999) III. Інші специфічні типи (продовження) C. Хвороби екзокринної підшлункової залози 1. Панкреатит 2. Травма, панкреатектомія 3. Злоякісні захворювання 4. Муковісцидоз 5. Гемохроматоз 6. Панкреатопатія fibrocalculotica D. Ендокринопатії 1. Акромегалія 2. Синдром Кушинга 3. Глюкагонома 4 Феохромоцитома 5. Гіпертиреоз 6. Соматостатинома 7. Альдостеронома

Класифікація цукрового діабету V. (ADA/NDDG 1997, ВООЗ 1999) III. Інші конкретні типи (продовження) E. Drug v. хімічна 1. Вакор 2. Пентамідин 3. Нікотинова кислота 4. Глюкокортикоїди 5. Гормони щитовидної залози 6. Діазоксид 7. ß-адренергічні агоністи 8. Тіазиди 9. Дилантин 10.-Інтерферон 11. Інші

Класифікація цукрового діабету VI. (ADA/NDDG 1997, ВООЗ 1999) III. Інші специфічні типи (продовження) F. Інфекції 1. Вроджена краснуха 2. Цитомегаловірус 3. Інші G. Рідкісні форми імуноіндукованого діабету 1. Синдром Стіфмана 2. Антитіла до інсулінових рецепторів 3. Інше

Класифікація цукрового діабету VII. (ADA/NDDG 1997, ВООЗ 1999) III. Інші специфічні типи (продовження) H. Інші генетичні синдроми, пов'язані з діабетом 1. Синдром Дауна 2. Синдром Клайнфельтера 3. Синдром Тернера 4. Синдром вольфраму 5. Синдром Фрідрайха 6. Хорея Хантінгтона 7. Синдром Лоуренса-Мун-Бідля 8. Міотонічний дистрофія 9. Поргирія 10. Синдром Прадера-Віллі

Гестаційний цукровий діабет Визначення: аномальне зниження толерантності до глюкози, яке розвивається або розпізнається під час вагітності Причина підвищеної резистентності до інсуліну: прогестерон естроген плацентарний гормон плаценти людини лактоген гормони плаценти

Діагностика цукрового діабету NDDG (1997) ВООЗ (1999)

Ретинопатія (%) Захворюваність на ретинопатію як функція глюкози в крові натще, 2-годинний ОГТТ та HbA1c Ретинопатія% 15 10 5 Глюкоза в крові натще (* 6,7 ммоль/л) 2-годинна глюкоза в плазмі (* 11,1 ммоль/л) HbA1c ( * 8,2%) 0 На підставі діабетичної допомоги, 1997, 20, 1191 *

Діагностичні критерії цукрового діабету (ADA/NDDG 1997, ВООЗ 1999) Глюкоза в плазмі натще> 7,0 ммоль/л OGTT 2-годинна глюкоза в плазмі> 11,1 ммоль/л Симптоми діабету + випадковий рівень цукру в крові> 11,1 ммоль/л Симптоми: полідипсія, поліурія та ін. незрозуміла втрата ваги ОГТТ: проводити згідно з рекомендацією ВООЗ Підтвердження діагнозу (за відсутності гіперглікемії з гострою метаболічною декомпенсацією) вимагає повторного тестування

Глюкоза натще у плазмі крові (FPG) категорії FPG нижче 6,0 ммоль/л нормальна FPG 6,1-6,9 ммоль/л погіршена глюкоза натще (IFG) FPG вище 7,0 ммоль/л цукровий діабет

Аномальний метаболізм глюкози (ADA/NDDG 1997, ВООЗ 1999) Глюкоза в крові натще між 6,1-6,9 ммоль/л Порушення глюкози натще IFG OGTT 2 години значення 7,8-11,1 ммоль/л Порушення толерантності до глюкози IGT

Сучасні визначення цукру в крові Діабет P r e d i a b e t e S Вправа Цукор в крові Diab Care 2006; 29: S4-S42

Діагностика цукрового діабету I. Рекомендація: з венозної плазми, ферментативне визначення Діабет можна виключити, якщо - VC натще 11,1 ммоль/л DM 2h VC 7,8-11,1 ммоль/л IGT

Вказівки на підозру на ОГТТ щодо вуглеводного обміну ВК на межі патологічної вагітності (24-28 тижнів) ендокринні захворювання (М. Кушинг, акромегалія та ін.) Глюкозурія (діагностика спонтанної гіпоглікемії) (діагностика мальабсорбції)

Протипоказання до ОГТТ маніфестують на цукровий діабет, гострі захворювання (лихоманка, гастроентерит тощо), прийом препаратів, що викликають гіпер- або гіпоглікемію (тіазиди, стероїди тощо), хірургічне втручання/фаза реконвалесценції захворювання

Етіопатогенез цукрового діабету 1 типу Аутоімунний процес Передбачувані стадії: 1. Генетична схильність (IDDM 1 - IDDM 18 гени) 2. Фактори провокації навколишнього середовища 3. Ранній переддіабет (виявляється клітинний/гуморальний імунітет) 4. Попередній діабет (інсуліт, хв. -клітинна дисфункція) 5. Пізній переддіабет (виявляється дисфункція: FPIR 6,1 ммоль/л) 6. Клінічно виражений цукровий діабет

Етіопатогенез цукрового діабету 1 типу 1. Генетична схильність до асоціацій HLA - DRB1> - DQA1 IDDM 1 ген - DQB1 (50-70%) Негенальні HLA гени IDDM 2-15 ген (5-10%) Конкордантність: однояйцеві близнюки: 20- 50% HLA-однакових братів і сестер: 15-18%

Етіопатогенез цукрового діабету 1 типу 2. Фактори навколишнього середовища - однояйцеві близнюки (лише 50%) - швидке збільшення захворюваності - ранні фактори впливу для емігруючих популяцій - ранні фактори харчування (нітрозамін, коров’яче молоко) - вірусні інфекції (Рубеола, Коксакі В) пізно фактори впливу - пізні інфекції ABBOS = кодована амінокислотна послідовність HLA-DQ/перехресна реакція білка клітинної мембрани

Етіопатогенез цукрового діабету 1 типу 3. Антитілецькі клітинні антитіла (ICA) - 60-80% позитивності ICA - 3,5% аутоантитіл до інсуліну (IAA) у родичів першого ступеня - 5 90-100% антитіл до декарбоксилази проти глутамінової кислоти (нові -gad) при новому діабеті - 74-82% при новому діабеті - диференціальна діагностика LADA! - Аутоантитіла проти вірусу Коксакі В (молекулярна мімікрія!?) Тирозин фосфатази (IA2, IA2)

Етіопатогенез цукрового діабету 1 типу 4. Розширений та пізній початок цукрового діабету з функціонально-клітинними порушеннями стимульована глюкозою рання фаза інсулінової реакції натще> 6,1 ммоль/л, але: нормальна інсулінова реакція на інші секретагоги інсуліну!

Симптоми цукрового діабету 1 типу у дитини/молодої дорослої людини раптова поява поліфагія, втрата ваги сухість у роті, полідипсія, поліурія біль у животі (гострий живіт) кетоацидоз/кома класичні симптоми LADA - молодий/дорослий середнього віку - нормальна вага - повільний початок - безсимптомна різниця . діагностична проблема

Етіопатогенез цукрового діабету 2 типу Теорія економного гена (Neel, 1962) селективна інсулінорезистентність печінковий глюконеогенез стійкий печінковий ліпогенез, що підтримується під час голодування, гіпоглікемічний ефект інсуліну зменшує процес накопичення жирних кислот інсуліну

Етіопатогенез цукрового діабету 2 типу Фактори навколишнього середовища

Етіопатогенез цукрового діабету 2 типу Фактори зовнішнього середовища фізична активність (!) Кількість та склад харчового ожиріння: маса тіла 30% чутливість до інсуліну 30%

Чутливість до інсуліну (мкмоль/хв/кг сухої ваги) Чутливість до інсуліну та центральне ожиріння 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Високий ризик T2DM Низький ризик T2DM 20 25 30 35 40 45 50 Центральний жир живота (%) Carey DG et al., Діабет, 1996, 45: 633-638. На основі

Тенденції ожиріння серед США Дорослі BRFSS, 1985 (ІМТ 30) Немає даних 140/90 мм рт.ст., або пацієнт приймає гіпотензивний засіб Brown C. et al., Obes. Рез., 2000, 8: 605-619. На основі

Вживання глюкози (мкмоль/хв/кг сухої ваги) Короткочасна втрата ваги покращує чутливість до інсуліну 50 40 Чутливість до інсуліну * 30 20 10 0 До втрати ваги Після втрати ваги * р 24 кг/м2 - цукор крові натще: 5,3-6,9 ммоль/l - OGTT 2-годинний рівень цукру в крові: 7,8-11,0 ммоль/л Групи: Стандартний спосіб життя та метформін (2х850 мг) Стандартний спосіб життя та плацебо (2х1 табл.) Інтенсивна зміна способу життя Інтенсивна зміна способу життя: - втрата ваги (7%) - фізична активність (мінімум 150 хвилин ходьби на тиждень) - дієта з низьким вмістом жиру та низькою калорійністю - особистий контакт

Кумулятивна частота діабету (%) Програма профілактики діабету 40 Плацебо 30 Метформін (-31% проти плацебо) 20 Спосіб життя (-58% проти плацебо) (-39% проти метформіну) 10 0 0,0 0,5 1,0 1, 5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Час (роки) Н. англ. J. Med., 2002, 346: 393-403.

Етіопатогенез цукрового діабету 2 типу Інші фактори Розподіл жиру (яблучна груша) Вік (м’язова маса/використання периферичної глюкози) Гіперліпідемія, ВЖК Внутрішньоутробне недоїдання (синдром маленької дитини) Первинна дисфункція β-клітин Підвищена реабсорбція глюкози

Абдомінальне ожиріння та окружність живота Абдомінальне ожиріння Обхват талії (чоловічий) Обхват талії (жіночий)> 102 см> 88 см Цільове значення Обхват талії (чоловічий) Обхват талії (жіночий) 94 см Обхват талії. (жінки)> 80 см. Ожиріння живота - азіатське коло талії (чоловіки)> 90 см. Обхват талії. (жінки)> 80 см. Абдомінальне ожиріння - японське коло попереку (чоловіки)> 85 см. Обхват талії. (самка)> 90 см

Відносний ризик Відносний ризик Ризик цукрового діабету 2 типу як функція ІМТ Чоловік Жінки 50 42 100 93 40 75 30 20 50 40 10 0 1,0 2,2 12 2)/ішемічна нога 14 Аномальний рефлекс, зниження вібраційних відчуттів 7 ГІМ, стенокардія 2 -3 інсульт, TIA 1 Holmann RR, консультант, 1997, 37 (додаток): S30-36. На основі

Захворюваність на ретинопатію (%) Початок цукрового діабету 2 типу 80 60 Південний Вісконсин Західна Австралія 40 20 0-10 -6,5-4,2 0 5 10 15 20 Клінічний діагноз Час з моменту встановлення діагнозу (роки) Harris et al., Diabetes Care, 1992, 15: 815-819. На основі

Спосіб життя терапія прийом їжі фізичні навантаження часті ожиріння пацієнти, які переносять операцію на стриктурі шлунка, не мають проблем із дотриманням норми: в середньому 20 кг зберігається втрата ваги цукровий діабет практично виключається!