Докторська дисертація: ВПЛИВ ДОБАВКИ ДІЄТИ З ТИСОВИМИ КИСЛОТАМИ ТИПУ N-3 НА ФУНКЦІОНАЛЬНУ МОЖЛИВОСТЬ СПІЛЬНОГО ТРАМБЛЕННЯ. Джоан Відал Самсо Теза режисера професора Рамона Сегури Кардони 1

вплив

Щиро дякую Пепу Медіні, керівнику функціональної реабілітації Інституту Гутмана, за беззастережну допомогу у багатьох проведених роботах. Щире визнання моїм колегам та друзям у лікарні, усім їм, які за їх постійного заохочення завжди були в курсі мого прогресу та прогресу. Також я хочу висловити свою подяку дружині Міріам за її розуміння, безцінну допомогу, терпіння та постійне заохочення, які допомогли мені закінчити цю подорож, метою якої була дисертація. Я не хочу закінчувати цей розділ подяки, не присвятивши декілька моментів моєї найглибшої думки щодо свого батька Джоана, лікаря, який, на жаль, не зміг побачити цю закінчену роботу і який, безсумнівно, хотів би. З радістю дійти до останнього відрізка, я хочу нарешті записати свою подяку кожному з людей, які тим чи іншим чином допомогли врешті-решт зробити це реальністю. 3

Для Міріам та наших дітей: Едуард, Гіллем та Марк.4

ІНДЕКС 1. Індекс 5 2. Вступ: Травма хребта 8 3. Історичний вступ до лікування пошкодження спинного мозку 9 a. Інститут Гутмана. Лікарня нейрореабілітації 14 4. Епідеміологія пошкодження спинного мозку 18 5. Етіологія пошкодження спинного мозку 21 6. Тривалість життя пошкодження спинного мозку 26 7. Неврологічна класифікація пошкодження спинного мозку 27 8. Патофізіологія пошкодження спинного мозку 34 9. Серцево-судинні зміни в травми спинного мозку 47 10. Фізичні вправи та здоров'я 56 11. Фізичні вправи при пошкодженні спинного мозку 63 12. Фізична адаптація до фізичних вправ при пошкодженні спинного мозку 67 13. Обмін вуглеводів 68 14. Зміни ліпідного обміну та серцево-судинний ризик 76 15 Стрес-тест 86 16 Поліненасичені жирні кислоти 89 a. Протизапальна дія та на судинну систему 95 17. Вплив дієтичних добавок з жирними кислотами n-3 на функціональну здатність травм спинного мозку 98 5

18. Дослідження 1: Фізіологічні пристосування до фізичних вправ у людей з пошкодженням спинного мозку. J Physiol Biochem 59 (1): 11-8. 109 19. Дослідження 2: Тривалий розвиток рівня ліпідів і глікемії в крові у пацієнтів змінює пошкодження спинного мозку. Спинний мозок 2003; 41: 178-81 133 20. Дослідження 3: Доповнення жирними кислотами n-3 (DHA та EPA) та фізична працездатність у хворих на пошкодження спинного мозку. In press in J Physiol Biochem 144 21. Дослідження 4: Хронічне вживання добавок з жирними кислотами n-3 не змінює ліпідний профіль плазми у хворих з пошкодженням спинного мозку. Спинний мозок 43 (9): 527-30 224 22. Дослідження 5: Відмінності кардіореспіраторної реакції на фізичні вправи у параплегіків та осіб зі здоровою фізичною структурою: нова формула для оцінки теоретичного споживання кисню. J Спортивна реабілітація. 2006.15, 227-235 235 6

23. Остаточні висновки 257 24. Бібліографія 263 7

ніж 80% людей, які перенесли травму хребта, із виживаністю, подібною до загальної популяції, завдяки медичним та хірургічним досягненням. (Guttmann et al., 1963). Доктор сер Людвіг Гуттманн на Паралімпійських іграх в Лондоні У 1943 році британський уряд доручив доктору серу Людвігу Гуттману, німецькому єврейському нейрохірургу, організувати перший відділ травм хребта в лікарні Міністерства гостинності. Сток Мандевіль Пенсій, в Ейлсбері, недалеко від Лондона, як медична підготовка до Другої світової війни, в якій очікувалася велика кількість поранених. Центр був відкритий 1 лютого 1944 року на 26 ліжок, впровадивши діючу до сьогодні концепцію надання травм спинного мозку (параплегіки та тетраплегіки), комплексну допомогу, що базується на повній допомозі, з моменту встановлення травми спинного мозку до виписка з лікарні та їх реінтеграція в громаду як корисних людей для суспільства. Основною метою було не лише уникнути смерті внаслідок різних типів ускладнень, але й мотивувати їх подолати свою інвалідність. Словом, пацієнт 10

В даний час в іспанській державі функціонують 2 монографічні центри та 11 підрозділів, що спеціалізуються на лікуванні травм хребта, інтегрованих у загальних лікарнях, в рамках реабілітаційної служби, які надають спеціалізовану медичну допомогу пошкодженням спинного мозку як внаслідок травматичних, так і з медичних причин. 13

Інститут Гутмана. Неореабілітаційна лікарня ІНСТИТУТ ГУТМАННА - довідкова лікарня в Каталонії для медико-хірургічного лікування та комплексної реабілітації людей з пошкодженням спинного мозку, пошкодженням головного мозку або іншими видами важких фізичних вад неврологічного походження. Це некомерційна організація, основною метою якої є надання спеціалізованої медико-реабілітаційної допомоги всім людям, постраждалим від пошкодження спинного мозку або інших серйозних фізичних вад, всебічно та з високим рівнем людської, наукової та технічної якості. Окрім лікарняної діяльності, Приватний фонд Інституту нейрореабілітації Гутмана співпрацює з іншими установами у підготовці нових фахівців, бере участь у дослідженнях у галузі нейрореабілітації, пропагує практику адаптованого спорту, сприяє поінформованості суспільства щодо цієї групи людей і сприяє їх повній соціальній інтеграції, щоб вони могли повною мірою користуватися всіма правами, які відповідають їм як громадянам. 14

Колишня лікарня Інституту Гутмана, в Мерідіані. 1965-2002 рр. Відкрита в Барселоні в 1965 р., Це перша лікарня в Іспанії, призначена для догляду за пацієнтами з параплегією та тетраплегією. З тих пір вона стала першопрохідцею у впровадженні в нашій країні найсучасніших методів, процедур та технологій у всьому світі в цій галузі нейрореабілітації, щоб поліпшити якість життя людей з фізичними вадами. В даний час Інститут Гутмана - Лікарня нейрореабілітації - здійснює свою медичну діяльність через п’ять клінічних підрозділів: пошкодження спинного мозку: параплегія, тетраплегія, верхня квадриплегія з респіраторною залежністю та хвороба кінського хвоста, як травматичного, так і медичного або вродженого (наприклад, спина біфіда). п’ятнадцять

Пошкодження головного мозку: як травматичного, так і нетравматичного походження (пухлини, енцефалопатії, цереброваскулярні катастрофи, аноксиї.), З серйозними функціональними та когнітивними наслідками, а також випадки з виключним залученням вищих функцій. Дегенеративні захворювання прогресуючого типу: розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, аміотрофічний бічний склероз, атаксія Фрідрайха, м'язова дистрофія. Нинішній Інститут Гутмана, Бадалона. 2002 Інші інвалідизуючі афектації: постраждалі від серйозної фізичної вади як наслідків наслідків поліомієліту, інших полінейропатій, церебрального паралічу у зрілому віці, великих ампутацій. 16

Відділ реабілітації дітей: для хлопчиків та дівчаток, до 16 років, з важкою фізичною вадою неврологічного походження (травма спинного мозку, травма голови, нетравматичне пошкодження головного мозку, прогресуючі дегенеративні захворювання.). 17

Розподіл за статтю при травматичному пошкодженні спинного мозку є однаковим для різних аналізованих країн. Однак, завдяки більшому виживанню жінок, дослідження поширеності оцінюють, що відсоток живих чоловіків із пошкодженням спинного мозку в 1988 р. Становив 71%, що на відсоток нижче фактичної захворюваності на рік. (Harvey et al., 1992). двадцять

ЕТІОЛОГІЯ Згідно з даними NSCISC (Національної бази статистичних даних про травми спинного мозку на момент пошкодження) США, 93,4% усіх травматичних пошкоджень хребта обумовлені будь-якою з наступних 11 причин. (2004): дорожньо-транспортні пригоди - 34,3% випадків, а потім падіння - 19%; поранення вогнепальною зброєю, у 17% випадків; травма мілководдя, 7,3%; мотоциклетних аварій - у 5,6%; медичні ускладнення, 2,1%; зловживання у 1,8% та інші невстановлені причини у 6,3%. Однак для полегшення аналізу даних їх зазвичай групують у 5 категорій: Дорожньо-транспортні пригоди (будь-яка аварія з транспортним засобом, включаючи аварії на велосипеді) Насильницькі дії (травми вогнепальною зброєю, ножем, вибух.) Падіння Спортивні аварії Інші причини 21

Як видно на наступному малюнку, отриманому з періодичної публікації Факти та цифри на перший погляд. (2004) Етіологія травматичних травм хребта 2,1% 17,0% 7,3% 5,6% 1,8% 6,3% Дорожньо-транспортні пригоди Падіння жорстоких актів мілководдя. 34,3% Ліки, що спричиняють нещасні випадки 19,0% нещасні випадки Інші причини За винятком травм, спричинених насильницькими діями, основною причиною травматичного пошкодження спинного мозку продовжують залишатися дорожньо-транспортні пригоди як у США, так і в Європі, число яких у Данії сягає 47% (Hartkopp та ін., 1997) та майже до 50% в Іспанії (Herruzo-Cabrera et al., 1993) та в США (Davis et al., 1981b). 22

Коли найчастіша причина аналізується щодо віку, дорожньо-транспортні пригоди залишаються основною причиною серед населення віком до 45 років; З іншого боку, випадкові падіння стають основною причиною травматичного пошкодження спинного мозку у віковій групі від 46 до 60 років. Травми спинного мозку травматичного походження в основному вражають молодих людей. З 1973 по 1979 рр. Середній вік поранених становив 28,6 років, і в більшості випадків пошкодження сталося у віці від 16 до 30 років, згідно зі статистичними даними, доступними в базах даних Моделі в США. Однак середній вік протягом останніх років поступово збільшувався, приблизно з 8 років з середини 1970-х рр. У 2000 р. Середній вік становив 38 років, перевищивши відсоток людей старше 60 років. 4,7% до 1980 р. До 10,9 % на 2000 рік. Що стосується розподілу за статтю, то з 2000 року 78,2% травматичних пошкоджень хребта зачіпають чоловіків, показник, який з роками зменшується. У 1980 р. Поранені чоловіки становили 81,8%. 2. 3

На наступних графіках наведені дані про причини у чоловіків:% Чоловіки 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Причини травматичних пошкоджень спинного мозку у чоловіків 76,2 86,4 89,8 82 82,5 Спортивне насильство інші падають Щодо даних поширеності, відомі лише ті, що знаходяться в США, де в липні 2004 року було підраховано, що в середньому налічується приблизно 247 000 людей з пошкодженням хребта, а їх діапазон становить від 220 000 до 285 000. (Davis et al., 1981b) Національна база даних про травми хребта (NSCID) була запущена в 1973 році і збирає дані приблизно про 13% усіх нових ЛМ, вироблених у США. З моменту свого заснування 25 лікарняних закладів інтегровані в Типову програму SCI 24

Важливість цих епідеміологічних даних полягає в тому, що з усіх пошкоджень спинного мозку лише 1% досягають повного неврологічного відновлення. Відсоток неповної тетраплегії дещо зріс порівняно із повними травмами, які останніми роками дещо зменшуються. (Davis et al., 1981b); (2004). Очікувана тривалість життя спинномозкових медико-хірургічних досягнень у лікуванні та реабілітації ІМС суттєво змінила тривалість життя осіб, які перенесли ІМС, наближаючи показники виживання до загальної популяції. (2004) 26

Термінологія, яка використовується для діагностики та лікування пошкодження спинного мозку. А) НЕВРОЛОГІЧНИЙ РІВЕНЬ Неврологічний рівень встановлюється шляхом визначення найбільш дистального сегмента спинного мозку з нормальною руховою та сенсорною функцією. Для визначення цього неврологічного рівня використовується низка ключових чутливих та рухових точок, таких як можна побачити на графіку неврологічної класифікації. Б) СКЕЛЕТНИЙ РІВЕНЬ Він відноситься до рівня, де знаходиться ураження кістки, що визначається рентгенологічними методами. В) НЕПОВНЕ ПОРУШЕННЯ Це неврологічне ураження з частковим збереженням сенсорної та/або рухової функції нижче неврологічного рівня, включаючи крижові сегменти. Г) ПОВНЕ ВРЯЗА Відсутність рухової та сенсорної функції нижче неврологічного ураження, включаючи крижові сегменти. E) ЗОНА ЧАСТИЧНОГО ЗБЕРІГАННЯ (ZPP) Термін, який застосовується лише при повних пошкодженнях спинного мозку і стосується частково збережених дерматом або міотомів нижче неврологічного рівня. 28

РІВЕНЬ МОТОРА Для визначення рухового рівня ключові м’язи досліджують двосторонньо, використовуючи шкалу від 0 до 5 для оцінки м’язової сили за прикладеною схемою: Максимальне значення - 100 балів. Таким чином, у разі повної параплегії, тобто без ураження верхньої кінцівки, значення становить 50 балів. Протягом обстеження важливо оцінити добровільне скорочення анального сфінктера, оцінюючи його наявність чи відсутність, оскільки це основний параметр, який визначає, повна чи неповна травма спинного мозку. ЧУТЛИВИЙ РІВЕНЬ Встановлюється з рівня, що відповідає найбільш поточній зоні з чутливою ємністю. МЕДУЛАРНІ СИНДРОМИ У разі неповних пошкоджень спинного мозку також можна визначити низку спинальних синдромів, які будуть мати велике значення при визначенні функціональної здатності відновлення цих пошкоджень: Центромедуллярний, Браун-Секвард та Передній. Центромедулярний синдром: через травму центральної частини спинного мозку, яка клінічно поводиться як неповний параліч із більшим ураженням верхніх кінцівок, ніж нижніх. 29

Зазвичай це трапляється у людей похилого віку, а механізм травмування, коли він вражає шийний сегмент, зазвичай є гіперекстензією. Синдром Брауна-Секарда або медулярна гемісекція. Це пов’язано з односторонньою травмою спинного мозку. Люди, які зазнають цього виду травми, демонструють втрату рухової здатності та тактильної чутливості в одній половині тіла, а також втрату чутливості до болю та температури у контралатеральній половині. Передній синдром через травму, яка вражає передні роги спинного мозку і яка спричиняє руховий параліч нижче рівня ураження, із збереженням пропріоцептивної чутливості. Іншими синдромами, які можуть бути повними або неповними, є: Синдром медулярного конуса: коли травма вражає крижові та поперекові сегменти, на рівні медулярного конуса, а отже, функції сечового міхура, кишечника та статевої сфери в основному змінюються. Синдром Cauda Equina: коли пошкодження обмежується крижовими корінцями нижче L1 30

Функціональна оцінка Кожен учасник пройшов три оцінки: перед початком прийому добавки (тест-день 1) та через три місяці (тест-день 2) та шість місяців (тест-день 3) періоду прийому добавок із DHA та EPA. Склад жирних кислот у плазмі крові визначали методом газорідинної хроматографії на капілярній колонці після метилювання відповідних сполук. 26. Біохімічні аналізи. метаболічні реакції з рівнем лактату (фотометр Vario, Diaglobal GmbH, Берлін, Джемані), сечової кислоти та глюкози (Reflotron, Roche diagnostics GmbH, Manhein, Німеччина)

метрів. Випробовувані повинні були подолати цю відстань за найкоротший час на власних колясках. Наприкінці та на хвилині 1 та хвилині 3 періоду відновлення брали зразок капілярної крові з мочки вуха. Під час дослідження постійно контролювали частоту серцевих скорочень. Оцінка після дослідження Через рік після закінчення періоду дослідження ми змогли набрати лише п’ятьох учасників, які припинили додавання незабаром після цього. Ці випробовувані проходили ті самі тести та оцінки, щоб виключити будь-які наслідки, обумовлені еволюцією стану в часі. Статистичний аналіз. Повторні вимірювання ANOVA використовували для визначення впливу добавки омега-3 на будь-яку з змінних з коригуванням за допомогою тесту Бонферроні як пост-хок-тесту. Значення виражаються як середнє значення ± sem (стандартна помилка). Значення прийнято при р 0,05-35,17 ± 27,74 Опір -1,314> 0,05-60,50 ± 46,05 зліва 220

25 BR BL TR TL 20 15 10 Управління 1 Управління 2 Управління 3 Рисунок 10: Перевірка сили: 20 тяг проти опору 80% максимального навантаження. Оцінені м’язи: BR: біцепс праворуч; BL: лівий біцепс; TR: правий трицепс; TL: лівий трицепс. 300 RBR RBL 250 200 150 100 Управління 1 Управління 2 Управління 3 Рисунок 11: Випробування на опір: зберігайте однакову вагу, 80% максимального навантаження, якомога довше. Оцінені м’язи: RBR: біцепс праворуч; RBL: лівий біцепс. 221

ДОСЛІДЖЕННЯ 4: Постійне додавання жирних кислот n-3 не змінює плазмовий ліпідний профіль у хворих на пошкодження спинного мозку. "Javierre, C., J. Vidal, et al. Спинний мозок 43 (9): 527-30. (2005) (Javierre et al., 2005) Анотація Це перспективне дослідження модифікації дієти, проведене у пацієнтів з ІМС. Її цілі полягали у спостереженні за еволюцією ліпідного профілю у групі пошкоджень спинного мозку (ТНВ), яким було піддано до доповнення докозагексаєновою кислотою (DHA) та ейкозапентаеновою кислотою (EPA). Робота проводилась у співпраці між Департаментом фізіологічних наук II Медичного факультету Барселонського університету та Інститутом Гутмана Бадалони, Барселона Було обстежено 19 дорослих та чоловіків, з них 17 з параплегією та двоє з тетраплегією, яким щодня вводили 1,5 г ДГК та 0,6 г ЕРА у плазмі крові DHA, EPA, загальний холестерин, HDL-c, LDLc, VLDL-c, тригліцериди та глюкоза перед початком прийому добавок, через 3 місяці та через 6 місяців. Результати показують статистично значуще підвищення концентрації ЕРА у плазмі крові (F = 30,556, P