Визначення: Венозні тромботичні синдроми верхніх кінцівок, спричинені наявністю катетерів, наявністю пухлин або станом гіперкоагуляції

венозний

Імплантація венозного катетера

Венозні звернення набувають все більшого значення в повсякденній хірургічній та медичній практиці завдяки розміщенню силіконізованих каутерів, що стали стандартом. Доведено, що ці ресурси є безпечними та ефективними в самих різних клінічних ситуаціях. Спочатку використовувався для загального парентерального харчування, сьогодні він використовується для хіміотерапії та антибіотикотерапії, а також рідин та препаратів крові. Вони також використовуються при застосуванні знеболюючих препаратів та при збиранні зразків крові, головним чином у пацієнтів з тривалими виснажливими захворюваннями.

З використанням центрального венозного доступу через катетери (*) частота тромбозу глибоких вен, пов’язана із застосуванням цих апаратів, значно зросла, причому ця методика відповідає за 60% випадків тромбозу глибоких вен верхніх кінцівок.

Цю проблему слід запідозрити за наявності болю в грудях, набряку або болю в кінцівці іпсилатерально до катетера, розвитку колатеральної венозної мережі, лихоманки або аномальних змін на рентгенографії грудної клітки.

Діагноз підтверджується дослідженнями ехо-ехографії вен з кольоровою доплерівською системою та венографією. Проспективні дослідження з використанням ехо-ехографії вени з кольоровою доплерівською системою та венографіями показали, що частота безсимптомного ТГВ, пов'язаного з центральними венозними катетерами, збільшується до значення від 13,8 до 36%, а у випадках катетерів для гемодіалізу - до 50 на сотню. Найвища частота тромбозів спостерігається, коли місцем доступу є ліва підключична вена (20-23%), найменша - та, що відповідає правій внутрішній яремній вені (10%). Ризик тромбозу значно зростає, коли катетер кінчик залишається в безіменній вені, а не у верхній порожнині або правому передсерді.

Лікування полягає у видаленні катетера, антикоагуляції стандартним гепарином або низькомолекулярним гепарином та пероральній антикоагуляції варфарином. У деяких дуже добре відібраних випадках застосовували тромболітики, такі як стрептокіназа, урокуназаза та 7t-PA, таким чином уникаючи необхідності видаляти катетер, навіть у випадках синдрому верхньої порожнистої вени. У деяких онкологічних хворих, переважно із солідними пухлинами, у яких центральні венозні катетери встановлені для хіміотерапії, рекомендується профілактична антикоагуляція з низькими дозами варфарину або низькомолекулярними гепаринами.

Вторинний тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок, пов'язаний з раком

Вони складають 30% усіх випадків венозного тромбозу верхньої кінцівки. Труссо в 1865 р. У готелі «Dieu» у Парижі, Франція, першим запропонував можливу зв'язок між раком та явищами гіперкоагуляції, вивчаючи пацієнта з раком шлунка та тромбозом глибоких вен. У 1858 р. Вірхов описав класичну тріаду ризику тромбозу глибоких вен: венозний застій, травми судин та гіперкоагуляцію. Часто онкологічні пацієнти так чи інакше збирають усі ці характеристики.

Вважається, що етіопатогенними факторами будуть активація тромбоцитів пухлинними клітинами, вироблення прокоагулянтів макрофагами та активованими моноцитами, пряме вироблення прокоагулянтів пухлинними клітинами, механічні фактори, такі як пошкодження ендотелію та обструкція венозного потоку та обструкція пухлини.

Деякі хіміотерапевтичні засоби, такі як нітрозосечовини, цисплатин і блеоміцин, можуть бути тромбогенними, знижуючи рівень білків С і С. Також ці властивості проявляють кортикостероїди, які часто використовуються в хіміотерапії.

В опублікованих дослідженнях щодо тромбозу глибоких вен верхніх кінцівок, пов'язаних з раком, спостерігається, що до 12,5% випадків пов'язані з деяким новоутворенням, яке у 80% є бронхогенною карциномою, молочною залозою та лімфомами, а в інших 20% раку товстої кишки, передміхурової залози, яєчників та поліцитемії, хоча є окремі повідомлення про рак шлунка, стравоходу та яєчок, пов’язаний із тромбозом глибоких вен верхніх кінцівок.

Класичним лікуванням пацієнтів з тромбозом глибоких вен або тромбоемболією легень була антикоагуляція гепарином-варфарином. У дуже добре відібраних випадках сьогодні рекомендується тромболітичне лікування на основі фібринолітичних засобів, таких як стрептокіназа, урокіназа та тканинний активатор плазміногену.

Побічними ефектами антикоагулянтної терапії є висока частота кровотеч (до 50%), яка може бути серйозною і навіть летальною. Також повідомлялося про високий відсоток терапевтичної невдачі, що проявляється повторними тромбозами або емболіями, незважаючи на антикоагуляцію. У цих випадках може бути рекомендована імплантація фільтра Грінфілда.

Стани гіперкоагуляції або тромбофілії

Гіперкоагульовані або тромбофільні стани відповідають за 8% випадків тромбозу глибоких вен верхніх кінцівок. Вони класифікуються як спадкові або набуті

  • Найважливішими спадковими станами є: дефіцит антитромбіну III, білків С і S, стійкість до активованого білка С, аномалії плазміногену, дефіцит активатора плазміногену, дисибріногенемія, дефіцит фактора XII та аномалії реактивності тромбоцитів. Їх слід підозрювати у пацієнтів віком до 45 років, головним чином з особистими чи сімейними анамнезами тромбоемболічних явищ.
  • Найпоширеніші набуті - це недоїдання, нефротичний синдром, рак, хіміотерапія, вагітність, пероральні контрацептиви, антифосфоліпідні антитіла, мієлопроліферативні захворювання, індукована гепарином тромбоцитопенія та синдроми гіпервіскозності (поліцитемія, серповидноклітинна анемія). Травма, серйозні оперативні втручання та нерухомість також схильні до стану гіперкоагуляції.

Лікування у всіх випадках полягає в антикоагуляції варфарином і, у другому випадку, контролі основного захворювання або стану. Спадкова тромбофілія може потребувати довічного антикоагулянтного лікування.

Інші ситуації

Хоча рідше реєструються випадки венозного тромбозу верхніх кінцівок у випадках вживання кокаїну, стимуляції яєчників та у випадках дисемінованих цитомегаловірусних інфекцій у хворих на СНІД.

Монографія переглянута 4 листопада 2012 р. Команда редакторів IQB.