тривоги

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Клінічний журнал сімейної медицини

версія В онлайновій версії ISSN 2386-8201 версія В друкованій версії ISSN 1699-695X

Преподобна Клін Мед ФамВ том 8В номер 3В АльбасетеВ жовтеньВ 2015

http://dx.doi.org/10.4321/S1699-695X2015000300009В

ХВОРИЙ НА.

Жирова пухлина з симптомами тривоги

Жирова пухлина з тривожними ознаками

Марія Фернанда Берзал-Канталехо а, Ана Марія Еранц-Торрубіано б і Консепсьон Куєнка-Гонсалес с

фахівець із сімейної та громадської медицини. Фахівець з патологічної анатомії. Патологоанатомічна служба. Лікарня загального університету імені Ріо Карріона. Паленсія.
b Фахівець з сімейної та громадської медицини. Оздоровчий центр Аламеда де Осуна. Первинна медична допомога на сході. Мадрид.
c Фахівець із сімейної та громадської медицини. Спеціаліст з фізичної медицини та реабілітації. Служба фізичної медицини та реабілітації, лікарня Клініко Сан-Карлос. Мадрид.

Наявність пухлини м’яких тканин є частим приводом для консультацій у Первинній медичній допомозі. Повна історія хвороби та адекватний фізичний огляд необхідні для виявлення можливих злоякісних уражень. Незважаючи на те, що саркоми м’яких тканин можуть з’являтися де завгодно на тілі, більшість виникає в кінцівках або животі. Вони є рідкісною, неоднорідною групою злоякісних пухлин мезенхіми, причому ліпосаркоми є найпоширенішими саркомами у дорослих.
Хірургічне втручання, як правило, лікувальне, самостійно або в поєднанні з променевою терапією, з хіміотерапією або без неї. Збереження функціональності члена є основною метою лікування. Раннє виявлення може запобігти серйозному хірургічному втручанню та серйозним ускладненням, тому ми повинні бути уважними до клінічних ознак тривоги.
Ми представляємо випадок із 54-річною жінкою з добре диференційованою ліпосаркомою на зовнішньому боковому ділянці лівого стегна.

Ключові слова: Ліпосаркома. М'які тканини. Саркома.

Наявність маси за участю м’яких тканин є частою причиною звернення до первинної медико-санітарної допомоги. Повна клінічна історія та відповідне фізичне обстеження є фундаментальними для виявлення можливих злоякісних уражень. Хоча саркоми м’яких тканин можуть виникати в будь-якому місці тіла, більшість з них з’являються в кінцівках або в животі. Саркоми м’яких тканин є гетерогенною групою рідкісних злоякісних пухлин мезенхіми, а ліпосаркоми - найпоширеніша саркома у дорослому житті.
Хірургічне втручання часто є лікувальним, самостійно або в поєднанні з променевою терапією, з хіміотерапією або без неї, а метою лікування є збереження функціональності кінцівок. Актуальність раннього виявлення може врятувати пацієнтів від великої хірургічної операції та серйозних ускладнень, тому слід пам’ятати про клінічну обізнаність щодо ознак тривоги.
Ми представляємо випадок із 54-річною жінкою з добре диференційованою ліпосаркомою, що включає бічний аспект лівого стегна.

Ключові слова: Ліпосаркома. М'яка серветка. Саркома.

Вступ

Пухлини жирової тканини - одна з найчисленніших груп новоутворень м’яких тканин. Найпоширенішими є ліпоми та їх варіанти з доброякісними характеристиками, складені з зрілих адипоцитів. Ліпосаркоми - це злоякісні пухлини, епідеміологічні та етіологічні фактори яких недостатньо вивчені, хоча вони були пов’язані з генетичними, фізичними, екологічними та хімічними факторами 2. Симптоми варіюються залежно від анатомічного розташування та розміру пухлини, іноді є нічим не примітними, тому діагноз затягується 3 .

Поява маси в кінцівках є відносно частим приводом для консультації у Первинній медичній допомозі, тому важливо пам’ятати про існування цих пухлин і пам’ятати про попереджувальні ознаки, такі як розмір більше 5 см, а розташування глибоко з дотриманням сусідніх конструкцій та маси, які нещодавно зросли 4,5. Діагноз базується на анатомопатологічному аналізі зразка тканини та виконанні методів візуалізації, які також дозволяють проводити розширене дослідження, враховуючи відносну частоту метастазів, переважно в легені. .

Основне лікування складається з хірургічного втручання, проведення повного висічення вогнища з адекватними краями. У деяких випадках буде потрібно ад'ювантне лікування за допомогою радіо- та хіміотерапії 7,8. Прогноз цих пухлин залежить від кількох факторів, в основному від типу та гістологічного ступеня, розміру та глибини ураження та наявності або відсутності метастазів, тому важливо пам’ятати про них та знати про можливі попереджувальні ознаки ., що дозволить запідозрити це та поставити ранню діагностику 9 .

Клінічні спостереження

Ми представляємо випадок 54-річної жінки з особистою історією дисліпідемії та стеатозу печінки та з хірургічним анамнезом ендометріотичної кісти правого яєчника та міоми матки.

Пацієнт прийшов на консультацію до первинної ланки через занепокоєння та дискомфорт, викликаний безболісною пухлиною, що з’явилася на зовнішній стороні лівого стегна, яка збільшувалась у розмірі та пов’язана з попередньою травмою, за три місяці до цього. З боку Первинної медичної допомоги проводиться УЗД лівого стегна, що візуалізує велику неоднорідну масу з жировим компонентом та іншу з різною ехогенністю в глибокому передньому відділі, що зміщує квадрицепс.

З огляду на ці висновки та наявність тривожних ознак, його переважно направляють до служби травматології, де вимагається проведення МРТ області, яка показує глибоку пухлину розміром 12 х 6 х 6 см у передньолатеральному краї чотириголового м’яза, який він витісняє. Він демонструє чітко визначені межі та неоднорідну щільність, не впливаючи на кістки або прилеглі м’які тканини. Дослідження було завершено грудно-абдомінальною КТ, яка повідомила про наявність 5-сантиметрового вузлика в правій нижній частці легені, в якому вони запропонували виключити метастазування пухлини як першу можливість.

Враховуючи підозру на злоякісну пухлину, було проведено радикальне хірургічне видалення вогнища разом з дистальними 2/3 м’яза грудної клітки, направляючи шматочок до патологічної анатомії для гістологічного дослідження. Діагноз після анатомопатологічного дослідження - добре диференційована ліпосаркома (рисунок 1).

Служби онкології та торакальної хірургії скоординовано вирішують провести хірургічне втручання з метою видалення ураження легенів і мати можливість підтвердити або виключити наявність метастазів пухлини на цьому рівні. Проведена права заднебокова торакотомія та резекція вогнища ураження з патологічним результатом доброякісної солітарної фіброзної пухлини плеври.

Згодом було розпочато ад’ювантне лікування хіміотерапією (епірубіцин та іфосфамід), перший цикл якого не вдалося завершити через непереносимість пацієнта, тому розпочато лікування місцевою ад’ювантною променевою терапією (31 сеанс).

Пацієнт проходить періодичні огляди, і через два роки у неї спостерігається місцевий рецидив, для якого проводиться повне висічення переднього відділу лівого стегна і реконструюється розгинальний апарат за допомогою біцепса стегна, грудини та внутрішніх прямих м’язів (рис. 2).

Згодом її направляють до реабілітаційної служби для оцінки призначень фізіотерапевтичного лікування, щоб мати змогу досягти стояння та автономної ходьби. Пацієнт представляє загальний баланс м’язів за шкалою Деніелса 4/5, за винятком розгинання коліна, яке становить 2/5. Починається лікування ізометричними вправами та електростимуляцією. Після загоєння рани для стабілізації коліна призначається хірургічна фіксація колінного суглоба, що забезпечує можливість самостійної ходи після виписки.

Коментарі

Саркоми м’яких тканин - це рідкісна та неоднорідна група мезенхімальних пухлин, на яку припадає лише 1% усіх злоякісних пухлин, а на ліпосаркоми - майже 20% усіх сарком у дорослих. Це пухлини, характерні для дорослого віку, частіше проявляються у віці від 40 до 60 років, з незначним переважанням чоловіків, і найчастіше їх розташування - кінцівки та живіт 3,4 .

Етіологія невідома, хоча вона була пов’язана з генетичними факторами (нейрофіброматоз, синдром Гарднера, синдром Вермера, туберкульозний склероз, синдром Лі Фраумені), з постхірургічною лімфедемою, з деякими паразитарними інфекціями, такими як філяріаз, під впливом іонізуючого випромінювання, травми, а також деякі хімічні речовини (феноксиуксусна кислота, хлорфеноли, миш’як, полівінілхлорид) 2 .

Хоча клінічна картина доброякісних та злоякісних пухлин м’яких тканин може збігатися, існують деякі клінічні ознаки, які можуть допомогти сімейному лікарю у своїй практиці догляду розрізнити обидві ситуації. Є дані, які скеровують нас до злоякісних новоутворень, таких як великий розмір (від 5 см), швидке зростання, глибоке і фіксоване розташування та наявність болю 5 .

Ця мінливість у появі симптомів буде залежати головним чином від їх локалізації. В кінцівках це зазвичай пальпуються або видимі маси, як правило, безболісні, як у випадку з нашим пацієнтом, хоча іноді вони можуть з’являтися з болем. Незвично проявляються неврологічні або судинні симптоми, якщо вони не мають нервового походження або не знаходяться в областях з менш анатомічним простором, таких як підколінна ямка, антекубітальна область або стегновий трикутник. Внутрішньочеревні ліпосаркоми часто можуть залишатися непоміченими, оскільки вони навряд чи дають симптоми, якщо вони не досягають достатнього розміру, щоб викликати компресію, викликаючи асцит внаслідок здавлення ворітної вени або інфільтрації сусідніх органів, викликаючи шлунково-кишкові кровотечі або обструктивні симптоми, які іноді, якщо вони досягають великих розмірів, їх можна пальпувати. Рідше вони можуть проявлятися відчутною регіонарною лімфаденопатією або конституціональними симптомами, такими як втрата ваги, нічне потовиділення або лихоманка з лейкоцитозом через некроз пухлини 3,4 .

Підтверджуючий діагноз базується на методах візуалізації (рентгенографія, УЗД та МРТ) та біопсії для патологічного дослідження. Торакоабдомінальна томографія рекомендується в якості розширеного дослідження через тенденцію ліпосаркоми до інвазії навколишніх м'яких тканин, викликання ураження заочеревини та виключення легеневих метастазів 5,6. Сучасна гістологічна класифікація ліпосаркоми поділяє їх на чотири гістологічні типи: добре диференційована/атипова ліпома, дедиференційована, міксоїдна/кругла клітина та плеоморфна. Гістологічна оцінка, анатомічне розташування та хірургічне лікування є найважливішими визначальними факторами клінічного перебігу та прогнозу 9 .

Дуже важливо досягти повної резекції ураження з адекватними краями, намагаючись здійснити максимально консервативну операцію, доки гарантована онкологічна мета зцілення та функціональність кінцівки є найкращим варіантом для встановлення ампутованої кінцівки. Ад'ювантне лікування проводиться з променевою терапією, іноді з хіміотерапією 7,8 .

Спостереження за цими пацієнтами базується на фізичному огляді та періодичних рентгенологічних дослідженнях, не досягнувши універсальної стратегії управління 11 .

Легеневі метастази виникають переважно в перші 2 або 3 роки після лікування. Прогресування захворювання також залежить від молекулярних характеристик, які в даний час вивчаються і спрямовані на розробку стратегій молекулярної терапії.

Консультації з первинної медичної допомоги є однією з найбільш сприятливих областей для раннього виявлення цих уражень, завжди маючи на увазі зазначені критерії, які повинні змусити нас думати, що це підозріла пухлина (розмір більше 5 см, підвищена консистенція, швидкий ріст, глибокий місце розташування та повторна маса після попереднього висічення). Якщо ці критерії дотримані, направлення пацієнта до лікарні не слід відкладати.

На закінчення, ми повинні бути напоготові, починаючи з наших консультацій з первинної медичної допомоги, щодо будь-якої пухлини м’яких тканин, до якої можуть звертатися наші пацієнти, роблячи хороший анамнез на момент появи, час еволюції, травматичні попередження, якщо такі є, також зазначені супутні симптоми. як адекватний фізичний огляд для досягнення раннього діагнозу, який визначить лікування та прогноз цих пацієнтів.

Бібліографія

1. Вайс SW, Goldblum JR. М’які тканинні пухлини Ензінгера та Вайса. 4-е вид. Сент-Луїс: Мосбі; 2001.с. 571-694. [Посилання]

2. Cornier JN, Pollock RE. Саркоми м’яких тканин. CA Cancer J Clin. 2004; 54: 94-109. [Посилання]

3. Джонсон CJ, Pynsent PB, Grimer RJ. Клінічні особливості саркоми м’яких тканин. Ann R Coll Surg Engl. 2001; 83: 203-5. [Посилання]

4. Сегура Санчес Дж., Пара Мегія М. Дж., Грація Ескудеро А, Варгас де лос Монтерос М.Т. та Гонсалес Кампора Р. Ліпосаркоми. Клініко-патологічний та молекулярний аспекти. Преподобний Есп Патол. 2006; 39 (3): 135-148. [Посилання]

5. Sinha S, Персик AH. Діагностика та лікування саркоми м’яких тканин. BMJ. 2010; 341: c7170. [Посилання]

6. Чан В.П. Магнітно-резонансна томографія пухлин м’яких тканин кінцівок: практичний підхід. World J Radiol. 2013; 5 (12): 445-9. [Посилання]

7. Баннаш Х, Гайвас І, Момені А, Старк Г.Б. Онкохірургічні та реконструктивні концепції при лікуванні саркоми м’яких тканин: ретроспективний аналіз. Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 129: 43-9. [Посилання]

8. Pervaiz N, Colterjohn N, Farrokhyar F, Tozer R, Figueredo A, Ghert M. Систематичний метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень ад'ювантної хіміотерапії для локалізованої резектабельної саркоми м’яких тканин. Рак. 2008; 113: 573-81. [Посилання]

9. Gronchi A, Casali PG, Mariani L, Miceli R, Fiore M, Lo Vullo S, et al. Стан хірургічних меж та прогноз у саркоми м'яких тканин дорослих кінцівок: серія пацієнтів, які проходили лікування в одному закладі. J Clin Oncol. 2005; 23: 96-104. [Посилання]

10. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F (eds): Адипоцитарні пухлини. У Всесвітній організації охорони здоров'я класифікація пухлин. Патологія та генетика пухлин м’яких тканин та кісток. Ліон: IARC Press; 2002. с.19-46. [Посилання]

11. García Del Muro X, Martín J, Maurel J, Cubedo R, Bague S, De Alava E, et al. Іспанська дослідницька група з питань саркоми (GEIS). Керівництво з клінічної практики при саркомах м’яких тканин. Консенсусна конференція. MedClin (Barc). 2011; 136 (9): 408.e1-408.e18. [Посилання]

Адреса для листування:
Марія Фернанда Берзаль Канталехо.
Лікарня загального університету імені Ріо Карріона. Паленсія.
Електронна адреса: [email protected]

Отримано 10 лютого 2015 року.
Прийнято до друку 8 квітня 2015 року.

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons