Визначення
Це трубчастий елемент, який підтримує закупорену жовчну протоку, пропускаючи жовч до дванадцятипалої кишки.
II. Визначення
А. Злоякісна патологія
Ендоскопічно розміщені жовчні протези є однією з альтернатив паліативної терапії новоутворень, що перешкоджають жовчній протоці. Інші альтернативи - це хірургічне втручання та протезування, введені через шкіру.
1. Обструкція дистальної жовчної протоки
Сюди входять новоутворення головки підшлункової залози, дистального відділу жовчної протоки та сосочка. Це найбільш вивчена група, в якій отримані найкращі результати. З моменту свого впровадження два десятиліття тому ендоскопічний підхід отримав визнання (1).
Переваги надшкірного шляху були продемонстровані з точки зору нижчих показників ускладнень, які в останньому способі пов'язані з пункцією печінки, яка також є болючою, та більшим прийняттям пацієнтами (2).
Хірургічне втручання порівнювали з ендоскопічним дренажем, показуючи подібне виживання в обох групах (3-4). Докази рівня I. Початкова захворюваність, смертність та перебування в лікарні більші для оперованих пацієнтів. У довгостроковій перспективі протези закупорюються, внаслідок чого жовтяниця повторюється і вимагає заміни та нових госпіталізацій.
У пацієнтів, які отримують ендопротези, частіше спостерігається закупорка шлункового відділу через інвазію пухлини (17% проти 7%), оскільки хірургічні пацієнти часто піддаються подвійному шунтування під час паліативної хірургії.
Таким чином, пацієнти з неоперабельними або неоперабельними ураженнями, у хорошому стані, з більшою надією на виживання, виграють від паліативної хірургії, тоді як пацієнти з високим хірургічним ризиком та меншою надією на виживання матимуть більшу користь від стента (4- 5).
Звичайний передопераційний ендоскопічний дренаж закупореної жовчної протоки ще не виявив суттєвої користі для пацієнта, незважаючи на поліпшення функції печінки. Тому він не показаний пацієнтам, які є кандидатами на ранню операцію (6). Докази рівня I.
Ендоскопічно розміщені жовчні стенти:
Також було показано, що вони покращують якість життя пацієнта. Це не тільки покращує жовтяницю та свербіж, але й інші шлунково-кишкові симптоми, такі як анорексія, яка впливає на їх емоційний та функціональний добробут (7-8).
Ендопротези, що використовуються для ендоскопічного дренування жовчної протоки, бувають двох типів: пластичні, які були найбільш широко вивчені, та металеві. Пластикові протези коштують недорого, але вони закупорюються бактеріальним матеріалом та шламовим шламом, що робить необхідним їх заміну. Тривалість протезування без обструкції залежить від його діаметра.
Обмеженням в діаметрі пластикових протезів є канал ендоскопа та зростаюча складність у його розміщенні з більшими діаметрами. Встановлено, що 10 французьких протезів діаметром забезпечують більшу довговічність, ніж 7 або 8 французьких протезів. Не вдалося встановити, чи працює 11,5 французьких протезів краще, ніж 10 французьких протезів (9-10).
Були проведені численні дослідження зі змінами в конструкції пластикових протезів, з різними матеріалами, просочення різними речовинами, і все це не змогло продемонструвати суттєвих переваг (11-13). Докази рівня III.3.
Середня тривалість обструкції французьких пластикових протезів 10 і 11,5 становить три-чотири місяці (4-5, 10-11, 14). Заміна протезів може проводитися за розкладом кожні три місяці або за необхідності.
Обструкція ендопротеза:
Це проявляється повторною появою жовтяниці або холангіту, що вимагає термінової заміни, хоча раннє введення антибіотиків дозволяє, як правило, проводити процедуру вибірково.
Пацієнтів та їхні сім'ї слід попередити про таку можливість, щоб вони негайно зверталися до лікарні. Запланована заміна дозволяє уникнути такої ситуації. Протез замінюють до його оклюзії, збільшуючи час без захворювань, але витрати збільшують.
Заміна відповідно до потреби є найменш затратною, оскільки вона проводиться лише тоді, коли протез закупорений, але пацієнт повинен знову пережити дискомфорт через нездужання (14). Докази рівня I.
Металеві протези служать довше, ніж пластикові, із середньою тривалістю восьми місяців до закупорки (15-16). Коли вони досягають більшого діаметру, близько 10 мм, непростота жовчного мулу стає набагато рідшою, але пухлина має тенденцію до зростання через металеву сітку і закупорює їх.
Іншою проблемою є їх висока вартість і те, що їх неможливо видалити. Металеві протези мають різну конструкцію, що саморозширюються або розширюються за допомогою балона, і змінну ширину металевого каркаса.
Найбільш вивченими є Wallstent® (саморозширювальний, тканий дріт з нержавіючої сталі, діаметром 7 французьких монет при вставці та одного 10 мм при розширенні).
Ця технологія продовжує прогресувати, і саме таким чином розробляються нові металеві протези з покриттям для запобігання росту пухлини через металеву сітку (16-17).
Металеві протези вигідні:
Пацієнти з виживаністю більше шести місяців, яким потрібна одна або кілька замін пластикових протезів. Ця група не тільки збільшує час, вільний від хвороби, але загальні витрати нижчі.
У пацієнтів, які виживають менше 6 місяців, витрати рівні, а у пацієнтів менше трьох місяців витрати на пластикові протези нижчі (14). Лікування металевого протеза, що перешкоджає, проводиться шляхом прокладання через нього пластикового ендопротеза.
Для виявлення тих пацієнтів, які можуть вижити більше 6 місяців і, таким чином, отримати вигоду від такого лікування, як хірургічне втручання та металеві протези, єдиним незалежним прогностичним фактором є розмір пухлини. Пухлини розміром більше 30 мм пов'язані з виживанням менше шести місяців (18). Докази рівня I.
За допомогою цього методу можна очікувати успіху від 95 до 97,1% при розміщенні протеза з позитивним результатом для поліпшення жовтяниці від 81 до 92%, з частотою ускладнень більше від 8 до 11%, смертність, пов'язана з процедурою від 0,8 до 3,9% і 30-денна смертність від 8 до 15% (2, 4, 13-15).
Висновки
Паліативне лікування за допомогою пластичних протезів у пацієнтів з дистальною непрохідністю внаслідок новоутворення є адекватним, особливо у тих, хто очікує виживання менше шести місяців (діаметр пухлини більше 3 см). Запланована заміна кожні три місяці, незважаючи на збільшення витрат, дозволяє пацієнтові довше виживати без хвороб. Рекомендація оцінки.
Металорозширювані металеві протези найбільш корисні у пацієнтів з очікуваною виживаністю більше шести місяців (діаметр пухлини менше 3 см). У цій групі також слід розглянути питання паліативної хірургії подвійного шунтування. Рекомендація оцінки.
Звичайний передопераційний дренаж закупореної жовчної протоки не показаний пацієнтам, які є кандидатами на ранню операцію. Рекомендація класу Е.
2. Обструкція проксимального відділу жовчної протоки
Тут ми знаходимо такі пухлини, як холангіокарцинома, новоутворення жовчного міхура та метастатичні ураження. Ці пошкодження важче піддаються лікуванню, оскільки вони розташовані далі від ендоскопа, за допомогою якого застосовується сила. Вони також можуть бути дуже складними і вузькими, що ускладнює каналізацію.
Існує безліч класифікацій, але на практиці і від найменшого до найбільшого компромісу перший рівень - це коли ураження вражає загальну печінкову протоку, не перешкоджаючи роздвоєнню, передаються як правий, так і лівий печінкові протоки.
На другому рівні біфуркація порушена, а права та ліва печінкові протоки розділені. Нарешті, на третьому рівні спостерігається обструкція вторинних біфуркацій печінкових проток, що призводить до множинних внутрішньопечінкових обструкцій.
З цими новоутвореннями відсоток успіху у проходженні протеза та в отриманні адекватного дренажу жовчних шляхів зменшується із збільшенням ступеня травми, тоді як ускладнень, таких як холангіт, збільшується. Існує багато дискусій щодо необхідності дренування обох печінкових проток при пухлинах другого ступеня, тобто тих, що перешкоджають роздвоєнню (19-20).
Це пов’язано з тим, що якщо дренується лише одна часточка печінки:
Існує ризик розвитку холангіту в нетренованому сегменті. У пацієнтів із залученням третього ступеня з множинними внутрішньопечінковими обструкціями деякі автори припускають, що отримана користь дуже мала, а ускладнення дуже великі, тому цей тип паліативного лікування не слід пропонувати цій групі пацієнтів (21).
Докази свідчать, що найкращі результати виживання та менша кількість ускладнень досягаються шляхом розміщення ендопротеза в кожному печінковому протоці, коли роздвоєння перешкоджає (19). Рівень III.1 Докази.
Спочатку можливо встановити лише малокаліберні протези, 7 французьких, які згодом обмінюються на більші діаметри. Коли ендоскопічний двосторонній дренаж неможливий, а у пацієнта розвивається холангіт, необхідне черезшкірне дренування нетренованого сегмента.
При використанні металевих протезів може знадобитися розміщення двох для дренування обох печінкових проток. Тут ми також повинні враховувати вартість цих елементів (22).
При таких типах травм можна очікувати від 74% до 89% успіху вставки стента, відсоток, який зменшується із збільшенням ступеня травми. Ураження першого ступеня нагадують дистальні жовчні протоки, які ми бачили раніше, а ураження третього ступеня демонструють найгірші результати.
Функціональний успіх може становити від 53 до 80%, і лише 15% було описано при травмах третього ступеня. Смертність через 30 днів становить 10%, але цифри, що досягають 43%, були описані послідовно, з переважанням запущених уражень (19-24).
Висновки
У пацієнтів з проксимальними обструктивними ураженнями пухлини жовчних шляхів паліативні результати при застосуванні стентів гірші, ніж у пацієнтів з дистальними ураженнями. У пацієнтів із залученням біфуркації другого ступеня дренування обох часток дає найкращі результати виживання. Рекомендація класу B.
B. Доброякісна патологія
1. Доброякісні стриктури жовчної протоки
При застосуванні терапевтичної ендоскопії для лікування ускладнень операцій жовчних шляхів та жовчного міхура накопичений досвід лікування доброякісних стриктур, особливо післяопераційних.
Традиційним лікуванням цих пошкоджень було хірургічне втручання, але ендоскопія набирає популярності з такими ж хорошими результатами, як і перші (25-26).
Завдання цієї процедури - розширити стеноз і залишити один або кілька протезів на довгий час, виконуючи роль вихователя, поки рубці ураження дозрівають.
Ця мета досягається розширенням за допомогою гідростатичних кульок або просто розміщенням одного протеза за іншим до досягнення бажаного розширення. Протези залишають на місці від восьми місяців до року і замінюють відповідно до потреби.
У цих випадках дуже важливо виключити злоякісні новоутворення, при необхідності провести цитологію та біопсію. Доброякісні стриктури, як правило, коротші і регулярніші. Цей метод особливо показаний пацієнтам з супутніми жовчними стриктурами та свищами, оскільки лікування проводиться одночасно.
Дуже хороші результати були зареєстровані у 71% - 83% пацієнтів (25-27). Перевага цього лікування полягає в тому, що, якщо пацієнт ослабне в майбутньому, операція може бути проведена без шкоди.
Кандидатами на хірургічне втручання є пацієнти з повними відділами жовчної протоки, у яких ендоскопічне лікування неможливе, і ті, у яких ендоскопічний підхід зазнає невдачі.
Іншими словами, він служить остаточним лікуванням або готує пацієнта до операції. Слід зазначити, що цій групі пацієнтів металеві протези протипоказані, оскільки вони не знімаються і можуть унеможливити майбутню операцію (25-26). Рівень доказовості III.3.
Висновки
Ендоскопічне лікування доброякісних стриктур жовчних проток, розширення та розміщення ендопротезів є хорошою альтернативою хірургічному втручанню. Це особливо показано пацієнтам у поганому стані та пацієнтам із супутніми ускладненнями, такими як жовчні свищі. Рекомендація класу С.
2. Жовчні свищі
Лікування жовчовивідних свищів, незалежно від того, витікають вони з кістозної або з протоки Лушки в руслі жовчного міхура, здійснюється шляхом зменшення тиску на загальну жовчну протоку. Це досягається шляхом виправлення дистальної обструкції та видалення каменів, якщо вони є, або за допомогою папілотомії або стента. Якщо ендопротез розміщений, його видаляють після закриття свища.
Найбільш складними для лікування є свищі, пов’язані зі стенозом, при яких це також потрібно лікувати. Свищі, вторинні до ділянки допоміжної печінкової протоки або до повного відділу загальної жовчної протоки, не можна лікувати цим методом.
При такому підході закриття нориці досягається у 82-90% випадків (28-30). Докази рівня III.3.
Висновки
Більшість післяопераційних жовчовивідних свищів можна управляти ендоскопічно за допомогою папілотомії, ендопротезування або того й іншого. Рекомендація класу С.
3. Ускладнений холедохолітіаз
Більшість каменів у жовчних протоках (86-91%) можна видалити звичайними заходами, кошиками або балонними приладами. На 4 - 7% більше можна вирішити за допомогою механічної літотрипсії.
3-10% решти потребують інших більш складних і дорогих методів, таких як електрогідравлічна літотрипсія, лазерні або екстракорпоральні ударні хвилі. Використовуючи ці методи, залишається 1% каменів, які неможливо видалити ендоскопічно (31).
Безпечним та ефективним заходом є використання ендопротезів як тимчасового дренування жовчної протоки, в той час як ендоскопічна процедура повторюється або пацієнт переводиться на операцію (32-33). Докази рівня I.
Коли немає складних елементів для вилучення каменів, від 4 до 11% пацієнтів залишаться потребувати хірургічного втручання. Існує підгрупа пацієнтів, які через свій вік та супутні захворювання мають дуже високий ризик хірургічного втручання.
Цю групу можна лікувати за допомогою встановлення стента як остаточного лікування. У цих випадках протез працює, запобігаючи удару каменів дистально, викликаючи перешкоду, а не як провідник для жовчі. З цієї причини він не потребує частої заміни.
Під час такої поведінки важливо уважно стежити за пацієнтом і робити нову спробу, оскільки при другій можливості полегшується витяг деяких каменів. Кількість ускладнень, до 40%, і, особливо, рецидив холангіту зростає з часом, тому слід робити все можливе для видалення каменів і робити це лише у високовідібраних пацієнтів (32-34). Докази рівня I.
Висновки
Застосування ендопротезів для тимчасового дренування жовчної протоки у пацієнтів з холедохолітіазом та відмовою у початковій екстракції є безпечним та ефективним заходом. Потім цих пацієнтів піддають новим спробам екстракції або хірургічному втручанню.
Його використання в якості остаточного лікування слід проводити лише пацієнтам із загрозою ризику хірургічного втручання, у яких наявні заходи щодо вилучення каменів провалились. Це пов’язано з тривалим ризиком розвитку холангіту. Рекомендація оцінки.
4. Холангіт
Ендоскопічний біліарний дренаж або шляхом видалення каменів, або шляхом розміщення протезів або носо-жовчних труб є безпечним та ефективним заходом для первинного контролю холангіту та зменшує пов'язану з цим смертність.
Він має суттєві переваги перед операцією у цих пацієнтів з меншою кількістю ускладнень (34 проти 66%) та меншою смертністю (10 проти 32%). Як тільки пацієнт стабілізується і без терміновості, пацієнта можна доставити на хірургічне втручання або остаточну ендоскопічну процедуру, якщо цього не вдалося зробити вперше (35). Докази рівня I.
Висновки
Ендоскопічне дренування жовчної протоки є безпечним та ефективним заходом для первинного контролю холангіту та зменшення пов'язаної з цим смертності. Рекомендація оцінки.