Даніель Гектор Гомес, доктор медицини.
Ускладнена інтубація [7] була зареєстрована у приблизно 13% пацієнтів, які перенесли баріатричну хірургію, і вона більш поширена у пацієнтів із синдромом апное сну та збільшенням маси тіла понад 75% від ідеальної ваги; крім того, у них утруднена вентиляція за допомогою маски. Індекс Маллампаті - класифікація дихальних шляхів відповідно до візуалізації фарингеальних структур - (рисунок 1) корисний, особливо, в крайніх значеннях його шкали, які відповідають крайнім значенням індексу Мака Кормака - візуалізація гортані до ларингоспія- (рисунок 2). 10% пацієнтів із ожирінням мають IV ступінь, в якій видно лише м’яке піднебіння, в обох показниках [8].
У пацієнта з колом шийки матки 40 см буде 5% ймовірності ускладненої інтубації, але якщо діаметр 60 см, ймовірність становить 35%, тобто збільшення цього вимірювання на 50% відповідає збільшенню на 700% складність. Тому діаметр шийки матки є найпростішим і найкращим предиктором складної інтубації.
За даними північноамериканської статистики, 5% інтубацій є складними. У США їх приблизно мільйон, і кінцевим наслідком є смерть мозку; роблячи паралельне населення, у наших країнах їх було б чотириста тисяч. Хворі Кормака та Лехана III/IV ступеня, у яких погана візуалізація гортані, ймовірно, становлять 10% більше цих складних загальних інтубацій.
Враховуючи таку можливість, під час інтубації повинні бути присутніми два оператори. Перший підніме щелепу, надмірно розгорне шию і забезпечить надійне прилягання маски обома руками, а другий міцно притисне вентиляційний мішок обома руками.
Першим моніторингом, який проводиться під час прийому баріатричного пацієнта до операційної, повинен бути пульсоксиметр, і завжди потрібно бути готовим до складної інтубації; Це передбачить появу складного маневру та складе план дій. Необхідно мати належне обладнання для складних інтубацій - візки або портфелі, яке повинно включати звичайні ларингоскопи різного розміру та типу лопатей, спеціальні ларингоскопи типу Mc Coy, Bullard або Bellhouse, ручку для пацієнтів із ожирінням тощо. Гортанних масок не повинно бракувати, і візок буде доповнений, якщо це можливо, фіброоптичним бронхоскопом та набором хірургічних дихальних шляхів [9].
Після того, як це буде вирішено, слід запобігати десатурації артерій, яка втричі швидша, ніж у пацієнтів, що не страждають ожирінням, і може тривати від восьми до дев'яти хвилин, враховуючи дефіцитні запаси кисню у цих пацієнтів, зумовлені зменшенням ємності. . Інші фактори, що сприяють знежиренню, - це підвищений рівень гемоглобіну та базальний обмін.
Адекватна преоксигенація є обов’язковою, і пацієнт повинен знаходитись у напівсидячому положенні - 30 ° проти Тренделенбурга - щоб досягти більш тривалого часу апное та мати більше часу для проведення інтубації.
Пропозиції щодо попередньої оксигенації різноманітні: деякі стверджують, що нормальне дихання повинно бути три хвилини зі 100-відсотковою подачею кисню 4 л/хв, або п’ять хвилин з таким самим запасом або чотири вдихи життєвої ємності; правда полягає в тому, що у цих пацієнтів не можна ігнорувати попередню оксигенацію [10].
Без адекватної попередньої оксигенації та денитрогенізації, очевидно, неускладнена індукція анестезії в інтубації може стати ризикованою ситуацією.
Крім того, тривалість періоду апное, який терпить ожиріння, безпосередньо залежить від рівня надмірної ваги; швидкість зненасичення схожа на швидкість передчасного; пацієнт із ожирінням може знежирити менше ніж за 100 секунд [11].
Що стосується призначення анестезуючих препаратів, тіопентал, мідазолам, сукцинілхолін, атракурій, цизатракурій, фентаніл та суфентаніл - останні, крім технічного обслуговування - слід вводити з урахуванням загальної ваги суб'єкта (TBW), тоді як пропофол - за винятком технічне обслуговування–, векуроній, рокуроній та реміфентаніл слід вводити відповідно до ідеальної ваги (IBW). Дефлуоран був запропонований як інгаляційний анестезуючий засіб, що вибирається, завдяки його швидшому та послідовнішому профілю відновлення [12-17].
Повне розслаблення м’язів дуже важливо для полегшення вентиляції та підтримки належного робочого простору. Недеполяризуючий міорелаксант повинен мати на 20% більше дози, доданої до передбачуваної IBW, щоб включати масу зайвої ваги [18].
Дихальний об'єм 12 мл/кг і частота дихання 12-14 вдихів на хвилину достатні для підтримки нормокапнії та нормальної оксигенації.
Цим пацієнтам потрібно в середньому дві чотири-п’ять літрів кристалоїдів в середньому за дві години операції.
Для контролю післяопераційного болю слід враховувати все, від торакальної епідуральної аналгетики до місцевих анестетиків, таких як місцева інфільтрація та основні парентеральні наркотики, включаючи нестероїдні протизапальні препарати. Слід виключити хронічне введення останнього [19].