САРКОМАТОЇДНИЙ КАРЦІНОМ ГІПОФАРИНКСУ: СПІВПРАЦЯ
Хуан Люцці, Люсія Пеццетті, Едгар Бріто, Естебан Гарріга, Крістіанс Гонсалес
ОБСЛУГОВУВАННЯ ГОЛОВ І ШИЙ ОНЛОГІЧНОЇ ЛІКАРНІ PADRE MACHADO, КАРАКАС, ВЕНЕЦУЕЛА
Листування: д-р Хуан Ф. Люцци, керівник відділу з питань шиї. Онкологічна лікарня Падре Мачадо, проспект Алехандро Кальво Лайрет, Урб Лос Кастаньос, Каракас, Венесуела. Електронна пошта: [email protected]
Саркоматоїдна карцинома є рідкісним високоякісним злоякісним новоутворенням, що викликало суперечки при діагностиці та лікуванні. Це часто спостерігається у верхніх відділах аерогенного тракту, хоча його розташування в гіпофаринксі є рідкісним, і по всьому світу повідомляється про кілька випадків. Представлена пацієнтка 42-х років, яка в анамнезі не вживала тютюну та алкоголю, яка виявила дисфагію, втрату ваги, дисфонію та двобічну матку шийки матки. Фіброоптична ларингоскопія виявила велику пухлину гіпофарінгею на рівні пазухи лівої грушоподібної залози, яка вторглася в надглотну гортань. Гістологія пухлини повідомляє про саркоматоїдну карциному. Пацієнт прооперований, виконавши ларингофарингоезофагектомію з реконструкцією з підйомом шлунка плюс двосторонню радикальну дисекцію шийки матки. Він представив легеневі та черевні ускладнення, помер через 2 місяці після операції. Саркоматоїдна карцинома - рідкісне та агресивне новоутворення, прогноз якого залежить від його локалізації, розміру та наявності метастазів у шийці матки; хоча прогноз, як правило, поганий, незалежно від отриманого лікування.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Рак, саркоматоїдна карцинома, голова та шия, гіпофаринкс, лікування, хірургічне втручання.
Саркоматоїдна карцинома є рідкісним високоякісним злоякісним новоутворенням, яке може викликати діагностичні та терапевтичні суперечки. Ця пухлина часто зустрічається у верхніх відділах аеротравного тракту; однак гіпофаринкс - рідкісне місце. У всьому світі зафіксовано дуже мало випадків захворювання. Повідомляється про випадок пацієнтки 42-річної жінки, яка в анамнезі не вживала тютюну та алкоголю, із дисфагією, втратою ваги, осиплістю голосу та двобічною масою шиї. Пухлина гіпофаринкса в лівій піриформній пазусі із залученням надглоткової гортані виявлена за допомогою фіброоптичного ларингоскопа. Біопсія повідомила про саркоматоїдну карциному. Проведено ларинго-фаринго-езофагектомію з двосторонньою дисекцією шийки та реконструйовано дефект із шлунковою інтерпозицією. Пацієнт мав легеневі та черевні ускладнення і помер через два місяці після операції. Саркоматоїдна карцинома - це рідкісна та агресивна новоутворення, прогноз якої залежить від її локалізації, розміру та наявності метастазів у шийку матки; хоча загалом прогноз поганий незалежно від отриманого лікування.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Рак, саркоматоїдна карцинома, голова та шия, гіпофаринкс, лікування, хірургічне втручання.
Отримано: 22.04.2006 р. Переглянуто: 04.05.2006 р. Затверджено до публікації: 15.05.2006 р
ВСТУП
Саркоматоїдна карцинома - відносно рідкісна пухлина, яка часто розташована у верхніх відділах аеродигенного тракту, з прихильністю в ротовій порожнині та гортані (1,2). Він також відомий як веретеноклітинна карцинома, карциносаркома, плеоморфна карциносаркома, епітеліоїдна саркома або псевдосаркома і вважається рідкісним варіантом плоскоклітинного раку (3-5). Це пухлина, яка характеризується дуже агресивністю та дуже поганим прогнозом незалежно від лікування. Нижче наведено випадок із 42-річною пацієнткою жіночої статі з діагнозом саркоматоїдна карцинома гіпофаринксу, яка отримувала хірургічне лікування у відділі голови та шиї онкологічної лікарні Падре Мачадо.
Клінічний випадок
Це 42-річна пацієнтка, яка в анамнезі не вживала алкоголю та тютюну, яка за 2 місяці до прийому виявила дисфагію, втрату ваги, дисфонію та двобічну матку шийки матки. Фізичне обстеження виявило множинні вузлики, що відповідають двостороннім шийним гангліям із ознаками злоякісності, розташованим у шийному ланцюзі, з лівим боком максимум 7 см. Оцінка за допомогою фіброоптичної ларингоскопії виявила велику пухлину, яка виникла з лівої піриформної пазухи гіпофаринкса та вторглася в надглотну гортань (рис. 1). Комп’ютерна осьова томографія (КТ) повідомила про зображення космічної окупації на рівні гіпофаринкса, яке поширювалося на гортань і шийний відділ стравоходу, пов’язане з безліччю зображень, що відповідають двобічним аденопатіям шийки матки, деякі з них із центральним некрозом (рис.2) . Езофагограма показала велике інфільтративне ураження гіпофаринксу та шийного відділу стравоходу (рис. 3). Рентгенологія грудної клітки не змінилася.
Була проведена біопсія пухлини, яка повідомила про співіснування добре диференційованого плоскоклітинного раку з наявністю рогівки рогівки, пов’язаної з великим ураженням мезенхіми, з наявністю клітин веретена, з вираженим плеоморфізмом, клітинною атипією та неправильними ядрами. (Рисунки 4.a та 4.b). Імуногістохімія підтвердила наявність цитокератину в обох типах клітин, а також віментину. Повідомлялося про біопсію як саркоматоїдну карциному.
За допомогою цього гістологічного діагнозу ураження було класифіковано як саркоматоїдна карцинома гіпофаринкса T4a N3 M0, вирішивши провести операцію, яка полягала в ларингофарингоезофагектомії (рис.5 і 6) з реконструкцією шлунково-кишкового тракту із транспозицією шлунка (рис.7), пов’язане з двостороннім розрізанням шийки матки (утримання внутрішньої яремної вени з правого боку). Висновки являли собою окружну пухлину діаметром 9 см, яка виникла у лівій піриформній пазусі та вразила шийний відділ стравоходу та надглоткову гортань та множинні двосторонні шийні лімфаденопатії з екстракапсулярним розширенням до м’яких тканин. Біопсія повідомила про той самий гістологічний тип пухлини з наявністю метастазів у більшості розсічених шийних вузлів.
Операція добре переносилася в перші післяопераційні дні, однак пізніше у неї виникли абдомінальні та легеневі ускладнення, пацієнтка померла через два місяці після операції.
Саркоматоїдна карцинома - відносно рідкісна пухлина, прогноз якої, як правило, поганий.
Гістологічно в класичній формі співіснують епітеліоїдні клітини з помірним плеоморфізмом і клітини веретена, організовані в вузликові агрегати з центральним некрозом (1). Є й інші морфологічні варіанти цієї пухлини, які були описані зовсім недавно. До цих підтипів відноситься "проксимальний тип", який, як правило, розвивається в глибоких тканинах, є більшим, з більшим плеоморфізмом в його епітеліальних клітинах і з деякими рабдоїдними ознаками; інший підтип - «фіброма-подібний» складається з клітин веретена з фасцикулярним малюнком росту; нарешті, підтип «ангіоматоїд» з утворенням кісти та крововиливами всередині пухлинних вузликів (6,7). У цьому типі новоутворень найбільша кількість пухлини складається з саркоматозного компонента з мінімальним епітеліальним компонентом, і іноді карцинома in situ спостерігається лише на периферії пухлини (3,8).
Гістогенез цього типу пухлини залишається суперечливим (9,10). Існує 4 теорії, що пояснюють її етіологію: а. Зазвичай плоскоклітинний рак з реактивною проліферацією мезенхіми (псевдосаркома). b. Пухлинна зіткнення з карциномою, що розвивається одночасно з саркомою в певному анатомічному місці. c. Новоутворення, яке розвивається в ембріологічному залишку епітеліальної та мезенхімальної тканини та d. Дивергентна диференціація від карциноми до саркоми (4).
Із згаданих теорій найкращим чином пояснюється це явище - це теорія диференціації від карциноми до саркоми. В останні роки ця теорія знайшла підтримку за допомогою імуногістохімічних досліджень (2,4,5,11). Завдяки цим дослідженням було показано, що ці ураження спочатку є епітеліальними, тому цю пухлину можна розглядати як карциному з мезенхімальною диференціацією, при якій плоскі клітини набувають потенціал для експресії мезенхімального фенотипу (8,10, 13).
Що стосується імуногістохімічних досліджень, було показано, що спільна експресія віментину та кератину в епітеліальних клітинах є часто зустрічається ознакою; ця експресія віментину відображає повернення до моделі ембріогенної поведінки (14). Елліс та ін. (9) повідомили про таку ко-експресію у 59% карциносаркоми верхніх аеродигенальних шляхів. Зарбо та співавт. (10) вивчали 25 подібних випадків із 60% доказів диференціації епітелію, а також інші дослідження повідомляли про експресію кератину від 50 до 75% (8,13). Позитивний цитокератин корисний для встановлення діагнозу карциносаркоми, однак його негатив не виключає цього; Це може статися через помилку у зразку, недостатню чутливість у методах виявлення та через поступову втрату епітеліальних маркерів ідентифікації (13). Експресія CD34 і, рідше, інших мезенхімальних антигенів, таких як м'язоспецифічний актин, дезмін, CD31, білок S100 та нейронально-специфічна енолаза, також може спостерігатися у 50% (1).
Диференціальний діагноз проводиться шляхом виключення інших сарком, таких як фібросаркома, злоякісна фіброгістіоцитома, синовіальна саркома та злоякісна гігантоклітинна пухлина (3).
Аеродигестивні карциносаркоми зустрічаються переважно у чоловіків у віці від 60 до 70 років, вони пов’язані із вживанням тютюну, алкоголю, поганою гігієною порожнини рота та опроміненням (2).
Симптоми, які вони виробляють, коли вони знаходяться в гортані або гіпофаринксі, подібні до симптомів, що виникають при звичайних плоскоклітинних карциномах (дисфагія, одинофагія, задишка та дисфонія), залишаючись непоміченими, поки вони не досягнуть об'ємних розмірів. Валовий вигляд варіюється від поліпоїдної маси до великих пухлинних заповнюючих сегментів дихальних шляхів (3,15).
Клінічна поведінка та природний анамнез цих пухлин чітко не встановлені, оскільки існує кілька великих серій гортанної та гіпофарингеальної карциносаркоми.
Прогностичні фактори включають місце розташування, оскільки існує припущення, що його розташування в гортані є сприятливою ознакою порівняно з іншими ділянками у верхніх відділах аерогенного тракту (15). Іншими прогностичними факторами є розмір пухлини та наявність метастазів у шийку матки (8,13).
Цими пухлинами можна керувати як будь-який плоскоклітинний рак, залежно від їх стадії, розміру та локалізації. Вибір методу лікування пухлин, розташованих у надглотці та в гіпофаринксі, є хірургічне втручання, пов’язане з дисекцією шийки матки (15). Лікування променевою терапією описано у пацієнтів з ураженнями Т1 і Т2, розташованих в глоттовій гортані (12), однак більшість авторів виступають за хірургічне лікування цих пухлин, оскільки існує думка, що ці пухлини є радіостійкими ( 2).
Еволюція цих пухлин подібна до епізоди плоскоклітинного раку з місцевими та регіональними рецидивами. Далекі метастази трапляються рідко, зустрічаються у 5% випадків і переважно в легені (1,3,15). Метастази були виявлені в інших місцях, таких як мозок та підшкірна клітковина, але навіть рідше (16).
В ході дослідження Olsen та співавт. (8,13) протягом 30 років було зібрано 34 пацієнти з карциносаркомою гортані та гіпофарингею. Більшість з них були чоловіками, середній вік яких був 64,6 року, найчастіше - пухлини Т1. Клітини веретена були недипліодами у 86% і мали позитивне кератинове імуномаркірування у 74%. Середній час спостереження становив 3,7 року. У пацієнтів, які перенесли часткові операції на гортані та глотці, спостерігалося більша кількість місцевих рецидивів, і в дослідженні було 8 смертей. Виживання через 3 роки після початкового лікування становило 56,8%. Кератинова позитивність була несприятливим фактором (P
На закінчення слід сказати, що саркоматоїдна карцинома є рідкісним новоутворенням з ще недостатньо чітко визначеним гістогенезом, яке, незалежно від її локалізації, розміру чи стадії, як правило, пов’язане з поганим прогнозом та лікування якого досі залишається суперечливим.
ДЯКУЮ
Доктору Габріелі Мальдонадо з Патологоанатомічної служби онкологічної лікарні імені Падре Мачадо та доктору Давіду Параді з Патологічної анатомічної лікарні лікарні Варгаса в Каракасі, які люб’язно надали допомогу та знання для проведення цієї роботи.
ЛІТЕРАТУРА
1. Ласкін В.Б., Міеттінен М. Епітеліоїдна саркома: Нові уявлення на основі розширеного імуногістохімічного аналізу. Arch Pathol Lab Med.2003; 127 (9): 1161-1168. [Посилання]
2. Ballo MT, Garden AS, El-Naggar AK, Gillenwater AM, Morrison WH, Goepfert H, et al. Променева терапія саркоматоїдної карциноми справжніх голосових зв’язок на ранніх стадіях (T1-T2): результати та закономірності відмови. Ларингоскоп. 1998; 108 (5): 760-763. [Посилання]
3. Nappi O, Wick MR. Саркоматоїдні новоутворення дихальних шляхів. Semin Diagn Pathol. 1993; 10 (2): 137-147. [Посилання]
4. Ернстер Ж.А., Франкумонт Д.В., Суїні Дж. Початковий звіт про випадок канцеросаркоми надглотки. Вушне горло в горлі J. 2000; 79 (5): 384-387. [Посилання]
5. Вік М.Р., Свонсон ПЕ. Карциносаркоми: Сучасні перспективи та історичний огляд нозологічних концепцій. Semin Diagn Pathol. 1993; 10 (2): 118-127. [Посилання]
6. Гійо L, Wadden C, Coindre JM, Krausz T, Флетчер CD. Проксимальний тип епітеліоїдна саркома, характерне агресивне новоутворення, що демонструє рабдоїдні особливості. Клінікопатологічне, імуногістохімічне та ультраструктурне дослідження серії. Am J Surg Pathol. 1997; 21 (2): 130-146. [Посилання]
7. Mirra JM, Kessler S, Bhuta S, Eckardt J. Фіброматоподібний варіант епітеліоїдної саркоми. Ураження фіброгістіоцитарних/міоїдних клітин часто плутають із доброякісними та злоякісними пухлинами веретенових клітин. Рак. 1992; 69 (6): 1382-1395. [Посилання]
8. Олсен К.Д., Льюїс Дже., Суман В.Дж. Веретеноклітинна карцинома гортані та гіпофаринксу. Отоларингольний хірургічний засіб на шиї. 1997; 116 (1): 47-52. [Посилання]
9. Елліс GL, Langloss JM, Heffner DK, Hyams VJ. Веретеноподібна карцинома аеродигенного тракту. Імуногістохімічний аналіз 21 випадку. Am J Surg Pathol. 1987; 11 (5): 335-342. [Посилання]
10. Zarbo RJ, Crissman JD, Venkat H, Weiss MA. Веретеноподібна карцинома слизової оболонки верхніх аеродистальних шляхів. Імуногістологічне та ультраструктурне дослідження 18 двофазних пухлин та порівняння з сімома монофазними веретеновидно-клітинними пухлинами. Am J Surg Pathol. 1986; 10 (11): 741-753. [Посилання]
11. Choi HR, Sturgis EM, Rosenthal DI, Luna MA, Batsakis JG, El-Naggar AK. Саркоматоїдна карцинома голови та шиї: молекулярні докази еволюції та прогресування звичайних плоскоклітинних карцином. Am J Surg Pathol. 2003; 27 (9): 1216-1220. [Посилання]
12. Томпсон Л.Д., Wieneke JA, Miettinen M, Heffner DK. Веретеноподібні (саркоматоїдні) карциноми гортані: Клінікопатологічне дослідження 187 випадків. Am J Surg Pathol. 2002; 26 (2): 153-170. [Посилання]
13. Льюїс Дж., Олсен К.Д., Себо Т.Дж. Веретеноклітинний рак гортані: Огляд 26 випадків, включаючи вміст ДНК та імуногістохімію. Хам Патол. 1997; 28 (6): 664-673. [Посилання]
14. Lane EB, Hogan BL, Kurkinen M, Garrels JI. Спільна експресія віментину та цитокератинів у клітинах парієтальної ентодерми раннього ембріона миші. Природа. 1983; 303 (5919): 701-704. [Посилання]
15. Lambert PR, Ward PH, Berci G. Псевдосаркома гортані: Комплексний аналіз. Арка Отоларингол. 1980; 106 (11): 700-708. [Посилання]
16. Hardisson D, De Diego JI, Prim MP. Саркоматоїдна карцинома грушеподібної пазухи з мозковими та підшкірними метастазами: незвична метастатична картина поширення. Eur Arch Оториноларингол. 2000; 257 (8): 445-448. [Посилання]