реферат

Іхтіоз Арлекіна (ІХ) - рідкісна і важка форма вродженого іхтіозу. У зв’язку з делецією та укороченням мутацій транспортера ліпідів кератиноцитів, HI характеризується дифузною епідермальною гіперкератинізацією та помилковою десквамацією. При народженні фенотип HI відзначається грубими гіперкератотичними тромбоцитами з глибокими тріщинами шкіри, сильним ектопіоном та еклобіомою. У перші місяці життя гіперкератотична оболонка переповнюється, виявляючи дифузний еритематозний лускатий епідерміс, який зберігається до кінця життя пацієнта. Незважаючи на те, що діти дитинства піддалися в перинатальному періоді своїм глибоким епідермальним компромісом, прогноз ІХ дітей значно покращився за останні 20 років. Тут ми представляємо випадок ГІ, який лікувався ацитретином, який зосереджений на багатогранному лікуванні захворювання в лікарняних умовах. Також представлений огляд літератури з управління ІХ у перинатальний період.

Їхтіоз Арлекіна (ІХ) - найрідкісніша і найважча форма вродженого іхтіозу. Вроджений автосомно-рецесивно, Н1 в першу чергу асоціюється з мутаціями, які спричиняють функціональні дефекти ліпідного транспорту ліпідів кератиноцитів у касетах, що зв'язують аденозинтрифосфат А12. 1, 2 Дисфункціональна або відсутня касета, що зв’язує білки аденозинтрифосфату А12, спричинює порушення транспортування пластинчастих гранульованих ліпідів та протеаз у зернистих шарах кератиноцитів, що призводить до гіперкератинізації епідермісу та дефектної десквамації. 3, 4 При народженні новонароджені з ГІ покриті щільним гіперкератотичним покривом пластинки рогового шару з глибокими шкірними тріщинами. Інші висновки, що трапляються при цьому розладі, включають сильний ектопіон та екбадій, алопецію, цифрові скорочення та затримку росту. У перші місяці життя гіперкератотична оболонка розливається, тоді як шкіра дифузно еритематозна і лущиться - фенотипово вказує на невенозну вроджену іктососиформну еритродермію. Ця остання презентація домінує протягом усього життя пацієнта.

У немовлят із ГІ в перинатальному періоді протягом перинатального періоду страждали сепсис, дихальна недостатність та інфекції, гіпотрофія та порушення електролітного балансу. Однак за останні 20 років прогноз розвитку ІХ дітей покращився завдяки досягненню інтенсивної терапії новонароджених та цілеспрямованій пероральній терапії ретиноїдами. Проте на ранніх стадіях госпіталізації мало що повідомлялося про повсякденне ведення немовлят із ГІ. Ми представляємо випадок ГІ, який лікувався ацитретином, з акцентом на різнобічне лікування захворювання в лікарняних умовах. Ми сподіваємось, що через рідкість захворювання та відсутність інструкцій з лікування наш досвід буде корисним для допомоги майбутнім командам, які доглядають за цими особливими пацієнтами.

справа

Діти латиноамериканського віку 34 [фракції 6 понад 7] тижнів доставили до зовнішньої лікарні шляхом кесаревого розтину (для рецидиву) після передчасного розриву оболонок. Він народився у безглуздій парі, яка не мала в сімейному анамнезі розладів шкіри або попередніх дітей з розладами шкіри. На додаток до УЗД плода він пройшов неускладнений внутрішньоутробний курс, і його інтерпретували як виявлення відхилень в області обличчя та кінцівок. Його оцінка APGAR становила 5 та 9 через 1 та 5 хв. При народженні він важив 2,58 кг.

При народженні у неї було встановлено генералізований набряк з грубими гіперкератотичними бляшками по всьому тілу та шкірі голови та пов’язаними з ними глибокими еритематозними тріщинами (рис. 1). Його обличчя було спотворене через напружену вагу, а вуха були прив’язані до шкіри голови твердою шкірястою шкірою, що покривала піни (рисунок 2). Він також мав важкий ектопіон, екбадій та дифузну алопецію. Його руки та ноги були щільними та набряклими, а цифри втягнуті, на темних звужених ділянках на дистальних кінцях зменшено поповнення капілярів. У нього було дифузно зменшений обсяг рухів, особливо в області пальців, зап'ястя, лікті, коліна і щиколотки, що є наслідком натягу шкіри. Оскільки діагностика не була необхідною, гістопатологія не проводилась.

випадки

Пацієнт при народженні: генералізований набряк з товстими гіперкератотичними бляшками по всьому тілу та шкірі голови та пов'язаними з ними глибокими еритематозними тріщинами.

Повнорозмірне зображення

Пацієнт при народженні: викривлення обличчя, вторинне напруженим лускам з вираженим ектопіоном, екбадієм та дифузною алопецією.

Повнорозмірне зображення

Дитину перевели до нашого відділення інтенсивної терапії новонароджених протягом декількох годин після народження. За пацієнтом стежила медична група, до складу якої входили неонатологи, дерматологи (консультація за день життя (DOL) 1), інфекціоніст (консультація з DOL 11), пластичні хірурги (консультація з DOL 7) та офтальмологи (консультація з DOL 2) . Він також опікувався допоміжним персоналом, включаючи фізіотерапевтів, соціальних працівників, дієтологів та медсестер. Ключові елементи плану лікування протягом неонатального періоду включали догляд за шкірою, моніторинг та лікування сепсису, контроль болю та лікування ектропії та цифрових контрактур.

Пацієнт був стабільним від народження в кімнатному повітрі, але його тримали в туманному положенні протягом декількох тижнів. Він швидко перейшов з нічого через рот і повноцінне парентеральне харчування на цільові ентеральні корми DOL 8. Через підвищені метаболічні потреби його спочатку годували формулою 26 ккал, але перейшли на стандартне недоношене немовля (22 ккал). перед випискою.

При DOL 1 пацієнту починали приймати ацитретин (1 мг кг-1 на день) з регулярним контролем показників функції печінки, ліпідів, тригліцеридів та загального аналізу крові. На додаток до фармакотерапії, білий вазелін наносили на всю поверхню тіла кожні 6 годин. Інших місцевих препаратів або препаратів уникали через вірогідність системного всмоктування та занепокоєння щодо їх очної безпеки у світлі двостороннього ектропіону. Купання пацієнта обмежувалося один раз на день звичайним сольовим розчином. Через кілька тижнів пацієнт почав виділяти грубі гіперкератотичні тромбоцити, які виявляли шкіру на рівні генералізованого еритематозного іхтіозу. Ваги корпусу та підвіски були по суті вирішені за допомогою DOL 30, тоді як мокра луска довше залишалася на обличчі та шкірі голови.

На DOL 13 повідомлялося про шум та тахікардію. Того дня він отримав перше переливання крові та друге при DOL 25 через гематокрит 29, 4 (норма від 31 до 55). Він почав із полівітамінів заліза для передчасної анемії, який припинили через стабільні гематокрити перед випискою. Ехокардіограма на DOL 13 показала легкий стеноз легеневої артерії та короткий зліва направо через передсердя відповідно до патенту foramen ovale або дефекту міжпередсердної перегородки. Повторна ехокардіограма на DOL 27 показала патент на овальний отвір, який клінічно контролювався без подальшого втручання.

Пацієнта перевезли до комунальної лікарні ближче до сімейного будинку за адресою DOL 39, де він перебував у стабільному стані, і подібне інтенсивне медичне обслуговування продовжувалось. Він отримав планову передчасну вакцинацію приблизно за графіком, включаючи гепатит В, респіраторно-синцитіальний вірус, дифтерійний коклюш проти правця, інактивований поліомієліт, гемофільний грип та пневмококовий (кон’югат). У DOL 72 він був замінений з Lacri-lube на карбоксиметоцел.

обговорення

Іхтіоз арлекінів - рідкісне генетичне захворювання, яке характеризується неправильною кератизацією та десквамацією епідермісу. Генетичні мутації, що лежать в основі ІХ, призводять до дисфункції зв'язуючої касети аденозинтрифосфату А12, білка, що бере участь у внутрішньоклітинному транспорті ліпідів, і спричиняє аномальну секрецію пластинчастих гранул в епідермісі. 2, 3, 5 Як результат, важливі ліпіди та протеази не виділяються в інтерстиціальний простір між зернистими шарами кератиноцитів. Відсутність інтерстиціальної доставки ліпідів призводить до глибоко аномального бар'єру проникності епідерми та збільшує черезшкірні втрати води. Тіло реагує стимулюючими цитокіновими каскадами та епідермальною гіперплазією, що призводить до епідермального гіперкератозу та запальних характеристик HI. 7 Подібним чином, супутня відсутність інтерстиціальних протеаз запобігала появі корнеодесмосом, які з'єднують поверхневі кератиноцити з основними кератиноцитами. В результаті ці поверхневі кератиноцити не можуть пройти нормальну десквамацію, що призводить до накопичення рогового шару.

Пацієнт через 4 місяці: після видалення накипу оголюється епідермальна поверхня дифузної еритеми з дрібним лущенням.

Повнорозмірне зображення

Глибокі тріщини ШІ дуже болючі, тому лікування болю є важливим питанням у догляді за цими пацієнтами. Гострий біль, пов’язаний з тріщинами стовбура, перешкоджає глибокому диханню та збільшує ризик легеневих ускладнень. У довгостроковій перспективі поганий контроль болю у новонароджених пов'язаний із затримкою розвитку та аномальними реакціями стресора. 10, 11, 12 Однак важливо збалансувати біль і надмірне заспокоєння, оскільки новонароджений, що перелікується медичними препаратами, може мати проблеми з харчуванням та страждати депресією дихання.

Деякі інші супутні захворювання, пов'язані з ІХ, можуть потребувати консультації з іншими медичними спеціалістами. Екоропіон є загальною ознакою, пов’язаною з ІХ, і присутній у всіх випадках, описаних у літературі. Незважаючи на те, що лікування ектропією найкраще проводиться офтальмологами, групи перинатальної допомоги можуть розпочинати лікування штучними сльозами (Lacri-lube), що наносяться на око та відкриту кон’юнктиву кожні 2 години, та антибіотичною маззю, доки не вдасться проконсультуватися з офтальмологом. Ручні сутички, ще одне ускладнення, пов’язане з ГІ, можуть вимагати хірургічної консультації, оскільки гангрена дистального числа може виникнути, якщо сутички не лікувати. Крім того, фізіотерапія є важливим аспектом раннього та тривалого догляду, оскільки вона зменшує скорочення та сприяє збільшенню обсягу рухів.

Як і для нашого пацієнта, сепсис залишається постійною загрозою протягом першого місяця до того, як глибокі тріщини зажили, і продовжує залишатися основною причиною смерті цих пацієнтів протягом дитинства. Тому важливим є ретельний моніторинг симптомів сепсису та агресивне лікування бактеріальних або грибкових інфекцій. Через цей ризик деякі терапевтичні групи перевищили посилене спостереження, що підтримує профілактичне лікування. Хоча профілактика антибіотиками та/або протигрибковими засобами може здаватися інтуїтивно зрозумілою у пацієнтів із сильно пошкодженими шкірними бар'єрами, такими як ГІ, клінічних доказів такої профілактики мало. Хоча жодні дослідження безпосередньо не стосуються HI, доцільність антибіотикопрофілактики досліджена у пацієнтів з опіками з подібним бар'єрним компромісом. Ці дослідження дозволяють припустити, що профілактика антибіотиків при дитячих опіках не зменшує швидкість зараження рани та подальшого сепсису. 13, 14, 15 Насправді антибіотикопрофілактика може бути навіть шкідливою, оскільки сприяє зростанню P. aeruginosa при опіках та збільшує ризик розвитку кандидозу. 15 В одному із зареєстрованих випадків ГІ, в яких проводилася антибіотикопрофілактика, дитина ГІ померла 21 день від системної інфекції P. aeruginosa. 16

Протигрибкова профілактика також обговорювалася у новонароджених. Переконливі дані свідчать про те, що місцева профілактика ністатином значно зменшує частоту зараження кандидою та системного кандидозу у пацієнтів з опіками. На відміну від цього, значення системної протигрибкової профілактики не було продемонстровано у пацієнтів з опіками. Однак є переконливі дані щодо частоти повторного зараження та подальшої смерті, яка набагато вища у пацієнтів, які перенесли епізод кандидозної інфекції. Таким чином, тривала протигрибкова терапія або навіть системна профілактика можуть принести користь немовлятам із ГІ із підтвердженою інфекцією рани Candida. Однак погіршений бар'єр у пацієнтів із опіками відрізняється від бар'єру у пацієнтів з ГІ, і прямої кореляції очікувати не можна.

Стіл в натуральну величину

Коротше кажучи, HI є важким шкірним розладом, який створює вражаючу проблему навіть для найбільш здібних перинатальних команд. Однак ми вважаємо, що всебічного ведення цих пацієнтів можна досягти за допомогою мультидисциплінарного підходу, що характеризується міцним спілкуванням між медичною командою та родиною. Хоча ГІ є дуже рідкісним, за винятком оральних ретиноїдів, загальний підхід до лікування, описаний вище, може бути застосований при лікуванні інших порушень ороговіння, що впливають на новонароджених.

Конфлікт інтересів

Автори не заявляють про будь-який конфлікт людських стосунків.