Порівняно з іншими відділами ШКТ, пухлини тонкої кишки трапляються дуже рідко, хоча тонкий кишечник з його 5 метрів (повідомляється в діапазоні від 3 м до 8,5 м) займає приблизно 3/4 довжини шлунково-кишкового тракту. Тим не менше, в тонкому кишечнику є трохи більше сотні всіх шлунково-кишкових пухлин. Це незважаючи на живу мітотичну активність епітеліальних клітин. Існує кілька гіпотез, які намагаються пояснити цей факт:

тонкої

• швидкий транспорт вмісту завдяки перистальтиці, розрідженню забруднюючих речовин багатим утворенням диму і тим самим скорочує контакт канцерогенів з клітинами

• вміст у хімії ферментів (наприклад, бензпірен-гідролази), які можуть руйнувати деякі канцерогени

• низький вміст бактерій і, отже, зниження можливості перетворення неактивних канцерогенів в активні

• висока концентрація імунологічно активних клітин (лімфоцитів та В-клітин, що продукують IgA) і, отже, посилений імунологічний нагляд, доказом цього є більша частота лімфом та саркоми Капоші в клубовій кишці у хворих на СНІД та інших пацієнтів із імунокомпресією.

Пухлини тонкої кишки можуть рости з будь-якої клітини тонкої кишки; аденоми та аденокарциноми ростуть із слизових залоз, лейоміоми та лейміосаркоми ростуть з м’язових клітин, шлунково-кишкові стромальні пухлини (GIST) з мезенхімальних клітин, що експресують антиген CD117, канцерогенні клітини з аргентафільних клітин, нейріліброми та sch fibrosarcomcos з лімфоміоцитів або лімфоміоцитів патчі.

Злоякісні пухлини

Зі злоякісних пухлин у тонкому кишечнику найчастіше зустрічаються аденокарцинома, карциноїд, лімфома та похідні мезенхімальних клітин. Аденокарциноми виростають з клітин слизових залоз. Розпізнається послідовність аденома-карцинома, тобто аденома є передраковим ураженням аденокарциноми, як ізольованою, так і множинною.
Частота аденокарцином становить 30% -50% від усіх злоякісних пухлин тонкої кишки. Пік припадає на сьоме десятиліття життя, вони однаково часто вражають дванадцятипалу кишку і тонку кишку (по 45%) і лише 10% живуть на клубовій кишці. (1) Вони трапляються дещо частіше у чоловіків. Симптоматика аденокарциноми тонкої кишки запізнюється, більшість пацієнтів вже мають метастази на момент постановки діагнозу, а пухлина, розташована в дванадцятипалій кишці, має трохи більше симптомів. Основними симптомами є біль, непрохідність кишки, анемія, втрата ваги. Обструктивний жовтяник може також виникати при аденокарциномах дванадцятипалої кишки.

Лімфоми зустрічаються у 15% -20% усіх злоякісних пухлин тонкої кишки. Ураження тонкої кишки - це екстранодальна форма лімфоми. Критеріями класифікації екстранодальної (органної) лімфоми є: відсутність пальпується лімфаденопатії, нормальний мазок крові та біопсія кісткового мозку, відсутність лімфаденопатії середостіння на рентгенографії грудної клітки, захворювання, обмежене сегментом тонкої кишки, підтверджене візуалізацією, ендоскопією або хірургічним втручанням, регіон може постраждати лише, і стан, коли відсутність ураження печінки та селезінки знаходиться поза безпосереднім поширенням тонкої кишки. Серед шлунково-кишкового тракту лімфома - найчастіше уражений шлунок, на другому місці - тонка кишка. Існує безліч класифікацій лімфом із заплутаною кількістю сутностей. За класифікацією REAL (Переглянута європейсько-американська класифікація лімфом) та за класифікацією ВООЗ лімфоми GIT можуть належати до однієї з чотирьох категорій: (6)

1. Дифузна В-великоклітинна лімфома

2. МАЛТ (асоційована зі слизовою лімфоїдною тканиною) лімфома або інакше звана крайова зона В-клітинної лімфоми

3. Периферична Т-клітинна лімфома

4. Лімфома Беркітта

Крупноклітинна лімфома В - найпоширеніша лімфома в ШКТ (55%) з найбільшою частотою захворювання в ілеоцекальному клапані. Ця лімфома має клітини, що мають розмір удвічі більший за нормальні лімфоцити, клітини позитивні на CD19, CD20, CD22 та CD79a. На відміну від великоклітинної лімфоми, MALT-α або В-клітинна лімфома не має генів BCL1 та BCL2. Ця лімфома пов’язана із хронічним запаленням, аутоімунними захворюваннями та хелікобактерною інфекцією, захворюваність становить 20%. Т-лімфоми складають близько 15% лімфом тонкої кишки і пов'язані з целіакією. Пухлина містить клітини різного розміру з високим вмістом інтраепітеліальних Т-лімфоцитів у сусідній слизовій. Лімфома Беркітта складається з клітин середнього розміру з круглим ядром і базофільною цитоплазмою. Він становить близько 5% лімфом у тонкому кишечнику. Це дуже агресивна зростаюча лімфома, яка найчастіше вражає дітей. (6)

Мезенхімальні пухлини тонкої кишки - це пухлини, які виростають із мезенхімальної клітини. До них належать лейоміоми, лейоміосаркоми та шлунково-кишкові стромальні пухлини (GIST), які з’явились як нова група інфекцій лише в останні роки. (7) GIST-γ виростає з певного типу мезенхімальної клітини (клітини Кахаля), яка містить рецептор тирозинкінази, гістологічно це веретеновидно-клітинна пухлина. Пухлинні клітини характеризуються мутацією онкогену c-kit та імуногістохімічно демонструють позитивність до антитіл CD117, хоча визнано, що це може бути GIST без CD117. Виключення цієї групи пухлин є важливим для клініциста, оскільки встановлено ефективність метилату іматинібу (Gleevec). Він був розроблений спеціально для інгібування білка Ab1 тирозинкінази у пацієнтів з хронічним мієлоїдним лейкозом, але може інгібувати різні підгрупи рецепторів тирозинкінази, включаючи c-kit. ГІСТ тонкої кишки клінічно поводяться по-різному. Вони можуть знаходитися в різних положеннях спектру від доброякісних до злоякісних. Симптомами є: непрохідність, що призводить до стану клубової кишки, біль, кровотеча, втрата ваги.

Метастатичне ураження тонкої кишки може відбуватися шляхом прямої інвазії або поширення по очеревині, напр. від раку товстої кишки, яєчників, матки та шлунка. Віддалені пухлини, такі як молочна залоза, легені та злоякісна меланома можуть гестагенно метастазувати в тонку кишку. Якщо злоякісна меланома метастазує в шлунково-кишковому тракті, то найчастіше в тонку кишку для насиченого кровопостачання.

Доброякісні пухлини

Найбільш поширеними симптоматичними доброякісними пухлинами є лейоміоми, а найчастішими безсимптомними пухлинами, які найчастіше виявляються при розтині, є аденоми. Лейоміоми виникають найбільше в тонкій кишці і утворюються добре диференційованими м’язовими клітинами, і приблизно в половині випадків вони протікають безсимптомно. Симптоматична причина обструкції та кровотеча. Ми розрізняємо аденоми на трубчасті ворсинки та аденоми із залоз Бруннера. Вони виникають найчастіше в дванадцятипалій кишці. Як і аденоми стовпців, аденоми тонкої кишки мають розмір, ворсинчастий характер і дисплазію. Ліпоми є третьою за поширеністю доброякісною пухлиною тонкої кишки, утворені жировою тканиною і переважно безсимптомні. Гемагіоми зустрічаються частіше, ніж множинні, гістологічно вони складаються з тонкостінних капілярів і вен, відкладених переважно підслизово. 70% пацієнтів мають симптоми кровотечі.

Фактори зовнішнього середовища та генетичні фактори етіопатогенезу пухлин тонкої кишки

Аденокарциноми тонкої кишки частіше зустрічаються у людей з великим споживанням тваринних жирів і білків. (8) Позитивна кореляція також була виявлена ​​із споживанням копченої їжі, причому ризик їх збільшення склав приблизно вдвічі. Вживання овочів не впливає на частоту розвитку аденокарциноми тонкої кишки, але наслідків куріння та алкоголю не виявлено. Можливі несприятливі ефекти жовчних кислот у дванадцятипалій кишці та проксимальній частині тонкої кишки. (9, 10)

Пацієнти з сімейним аденоматозним поліпозом (FAP) мають 100% шанс на розвиток раку товстої кишки. Після профілактичної колектомії рак тонкої кишки є найпоширенішою причиною смерті у цих пацієнтів. (11, 12) Аденокарциноми тонкої кишки виникають подібно до колонки з послідовністю аденома - аденокарцинома. У 90% пацієнтів з FAP протягом життя виникають аденоми в дванадцятипалій кишці. Аденоми поблизу сосочка Ватера частіше мають ворсинчастий характер і, як правило, перероджуються в рак. Тому рекомендується регулярно досліджувати ендоскопію у верхній частині шлунково-кишкового тракту, а для більш точної біопсії з сосочка обстеження також слід проводити з бічною оптикою.

Пацієнти зі спадковим неполіпозним колоректальним раком (HNPCC) також мають підвищений ризик розвитку раку тонкої кишки. (11)

Згідно з базами даних раку тонкої кишки, рак тонкої кишки може протікати як вторинне злоякісне утворення - після раку колоректума, простати, легенів та молочної залози. Ця захворюваність є більш поширеною, ніж у не злоякісної популяції. (13)

У пацієнтів з хворобою Крона, які тривають більше 10 років, крім більшої частоти колоректального раку, частішає рак тонкої кишки. Локалізація карцином частіше зустрічається в клубовій кишці, на відміну від більш частого виникнення в тонкій кишці при спорадичних карциномах. Факторами, що підвищують ризик, є тривалість захворювання, свищі та утворення сліпої петлі після операції.

Целіакія несе підвищений ризик злоякісних утворень порівняно з рештою населення. У тонкому кишечнику він найчастіше асоціюється з аденокарциномою та лімфомою. У роботі Хаудла 175 із 395 описаних карцином тонкої кишки при целіакії становили 175 аденокарцином, 107 лімфом та 79 карциноїдів. (14) Вважається, що це пов’язано з хронічним глютеновим опосередкованим єюноїлеїтом. Ризик підвищується у пацієнтів, стійких до безглютенової дієти, частота злоякісних утворень виникає після більш ніж 25 років захворювання. Дотримання дієти без глютену знижує ризик злоякісних утворень при целіакії.

У пацієнтів із синдромом Peutz-Jeghers (PJD) підвищений ризик розвитку аденокарциноми тонкої кишки на додаток до збільшення захворюваності на позакишкові карциноми. Поліпи при синдромі Peutz-Jeghers - це гамартоми, утворені вузликами гладкої мускулатури, що ростуть із шару слизової мускулатури. Поліпи також містять епітеліальні залозисті клітини. Окрім гамартом, плями меланіну на слизових оболонках та шкірі (найчастіше на губах та яснах) також трапляються по всьому шлунково-кишковому тракту. Генна мутація, характерна для цього синдрому, була виявлена ​​в 1998 (серин-треонінкіназа STK 11). Гени STK 11, APC та p53 важливі для розвитку злоякісної пухлини. (15) Незрозуміло, чи трапляється карцинома тонкої кишки при PJS у гамартоми. Підвищений ризик злоякісної пухлини тонкої кишки також повідомляється при нейрофіброматозі Реклінггаузена.

1. Северсон Р., Шенк М., Герні Дж. Та ін.: Збільшення частоти аденокарцином та карциноїдних пухлин тонкої кишки у дорослих. Біомаркери епідеміолу раку Попередня 1996; 5:81

2. Модлін, І., Шандор, А.: Аналіз 8305 випадків карциноїдних пухлин. Рак 1997; 79: 813 - 29

3. Сога, Дж.: Карциноїди та їх варіанти ендокриноми. Аналіз 11842 зареєстрованих випадків. J Exp Clin Cancer Res. 2003; 22: 517 - 30

4. Сога, Дж.: Ранні стадії карциноїдів шлунково-кишкового тракту: аналіз 1914 зареєстрованих випадків. Рак. 2005 рік; 103: 1587-95

5. de Vries, H., Verschueren, R., Willemse, P., et al.: Діагностичний, хірургічний та медичний аспект карциноїдів середньої кишки. Cancer Treat Rev 2002; 28: 11 - 25

6. DeVita, V., Hellmann, S., Rosenberg, S.: Cancer 2005, Lippnicott, Philadelphia

7. Miettinen, M., Lasota, J.: Визначення шлунково-кишкових стромальних пухлин, клінічні, гістологічні, імуногістохімічні та молекулярно-генетичні особливості та диференціальна діагностика. Арка Вірчоуз 2001; 438: 441

8. Хоу, Дж., Карнелл, Л., Скотт-Коннер, К.: Аденокарцинома тонкої кишки. Рак 1999; 86: 2693–2706

9. Чоу В., Лінет М., Маклафлін Дж. Та ін.: Фактори ризику раку тонкої кишки. Рак викликає контроль 1993; 4: 164 –169

10. Росс, Р., Хартнет, Н., Бернштейн, Л. та ін.: Епідеміологія аденокарцином тонкої кишки: Чи є жовч канцерогеном тонкої кишки? Br J Рак 1991; 63: 143 - 145

11. Spigelman, A., Talbot, I., Penna, C., et al.: Докази послідовності аденоми-карциноми в дванадцятипалій кишці пацієнтів із сімейним аденоматозним поліпозом. J Clin Pathol 1994; 47: 709 - 710
12. Оферхаус, Г., Джардіелло, Ф., Круш, А. та ін.: Ризик раку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту при сімейному аденоматозному поліпозі. Гастроентерологія 1993; 102: 1980 - 1982

13. Scelo, G., Boffetta, P., Hemminki, K. et al.: Асоціації між раком тонкої кишки та іншими первинними видами раку: міжнародне популяційне дослідження. Int J Рак. 2006; 118: 189 - 96
14. Howdle, P., Jalal, P., Holmes, G., Houlston, R.: Первинна злоякісна пухлина тонкої кишки у Великобританії та її асоціація з целіакією. QJM 2003; 96: 345

15. Леггетт, Б., Янг, Дж., Баркер, М.: Синдром Пеутца-Єгерса: генетичний скринінг. Експерт Rev Anticancer Ther. 2003 серпня; 3 (4): 518 - 24