Метою ендоскопічного паліативного лікування стенозуючих пухлин стравоходу є забезпечення прийому рідини та прийому їжі через рот. Перед початком паліативної допомоги необхідно відповісти на питання, кого лікувати і як лікувати? Паліативне лікування не призначене для пацієнтів із виліковними захворюваннями (T1N0M0, T2N0M0). Вони показані для хірургічної резекції. Індукційну хіміопроменеву терапію з подальшою повторною постановкою та можливою хірургічною резекцією слід пропонувати пацієнтам із місцево-поширеним захворюванням (Т3 або N1). (1)

онкологія

Паліативна допомога показана пацієнтам із значно запущеним захворюванням (Т4, М1). Недостатньо рандомізованих та порівняльних досліджень, щоб відповісти на питання, яка паліативна модальність (паліативна хірургія, радіо/хіміотерапія чи ендоскопія) найкраща. Тому сьогодні справедливо, що природа пухлини, можливості та досвід роботи, але не в останню чергу вибір пацієнта визначають метод паліації. (2) Паліативне лікування не підходить навіть для пацієнтів із дуже поганим загальним станом. Більш доцільним є лікування цих пацієнтів із допоміжним лікуванням. (3) При паліативному лікуванні стенотичних пухлин стравоходу повинні застосовуватися два принципи. Перший - це спроба полегшити суб’єктивні труднощі пацієнта. Другий принцип полягає в тому, що намагання продовжити життя невиліковно хворої людини не повинні посилювати його страждання. (4) Ендоскопічні методи паліативного лікування стенозуючих пухлин стравоходу поділяються на стентування, абляційні методи та дилатацію. Не кожен метод підходить кожному пацієнту. Незважаючи на досягнення ендоскопічної паліативної допомоги, все ще є пацієнти, у яких гастростомія (ендоскопічна, рентгенівська або хірургічна) або введення носогастральної або назоєюнальної трубки залишається єдиним способом лікування.

1. Стентування

Перше успішне впровадження стравохідного протеза було описано Саймондом в 1885 р. Однак широке використання стравохідних стентів відбулося лише через сто років після розширення гнучкої ендоскопії. Спочатку використовувались лише напівжорсткі пластикові стенти. Сьогодні вони майже повністю замінені саморозширювальними стентами, будь то металевими (рис. 1) або пластиками (рис. 2).

Малюнок No 1. Саморозширювальний металевий стент в стравоході

Малюнок No 2. Саморозширювальний пластиковий стент в стравоході

1.1. Звичайні стенти

Це напівжорсткі, нерозширювані пластикові стенти, виготовлені з силікону або латексу. Введення звичайного стента є вимогливою процедурою, якій передує дилатація ризику стенозу на зовнішній діаметр стента (15-16 мм). Вся процедура пов’язана з ризиком перфорації від 6 до 12,5%, що часто призводить до смерті. (3, 4, 5) Зокрема, введення протеза в стенози, що утворюють вигин, може закінчитися невдачею. Кілька досліджень порівнювали звичайні стенти з SEMS. (6, 7, 8, 9) Три з цих досліджень (7, 8, 9) повідомляють про однакові або вищі показники успішності для SEMS (більше 90%). Усі дослідження підтвердили однакову або вищу ефективність впливу на дисфагію за допомогою SEMS. Також не було різниці у виживанні. Три згадані дослідження (7, 8, 9) повідомляли про більшу кількість серйозних ускладнень (перфорація, масивна кровотеча, смерть, пов'язана з роботою) із застосуванням пластикових стентів. На відміну від цього, у дослідженні Козарека (10) кількість ранніх ускладнень із використанням звичайних стентів та SEMS була порівнянною. Однак пізні ускладнення були більш поширеними при СЕМС. Отримані вище результати призвели до того, що, незважаючи на приблизно в 10 разів нижчу ціну звичайних стентів, сьогодні SEMS використовуються частіше.

1.2. Саморозширювальні стенти

2. Аблятивні методи (зменшення пухлини)

Аблятивні методи ендоскопічного паліативного лікування раку стравоходу поділяються на термічні, хімічні та фотохімічні.

2.1. Термічна обробка

Найбільш уживаним методом є лазерна терапія (рис. 3 і 4). Аргоно-плазмова коагуляція застосовується рідше. Застосування монополярної та біполярної електрокоагуляції (BICAP) обмежене, оскільки важко безпечно контролювати ефект виділеної енергії. (3, 4)


Малюнок No 3. Рак стравоходу, початок лазерної терапії

Малюнок No 4. Рак стравоходу після лазерної терапії

2.1.1. Лазерна терапія
2.1.2. Аргон - плазмова коагуляція

Це безконтактний ендоскопічний метод. Перенесення електронів з монополярного вольфрамового електрода, що входить до складу гнучкого зонда, до тканини-мішені відбувається за допомогою іонізованого газу аргону, т.зв. аргонова плазма. Дія високочастотного монополярного струму на тканину-мішень коагулює, висушує та руйнує її. Досвід використання цієї методології також опублікували словацькі автори. (26) Велика когорта з 83 пацієнтів була представлена ​​Heindorfer et. ін. (27) Він досяг реканалізації просвіту у 84% пацієнтів. Дві третини цих пацієнтів повинні були ходити кожні 3-4 тижні, щоб повторити процедуру, і одна третина зрештою отримала стент стравоходу. Серед ускладнень слід згадати, зокрема, перфорацію, яка виникла у семи пацієнтів (8%). Проспективних рандомізованих досліджень, що порівнюють аргоно-плазмову коагуляцію (АРК) та лазер, опубліковано не було. Хоча APC є відносно простим, недорогим та безпечним методом, більшість експертів вважають, що мала глибина проникнення (2-3 мм) перешкоджає його більшому використанню при реканалізаційному лікуванні стенотичного раку стравоходу. (3, 4, 6)

2.2. Хімічна (ін’єкційна) обробка

Більшість повідомлень стосуються абсолютного алкоголю. Це простий метод, при якому 100% алкоголь вводять у злоякісну тканину під ендоскопічним контролем через склерозуючу голку. Це спричиняє некроз, ексулькурацію і, таким чином, проникнення просвіту в тканину. Ідеальним показанням є поліпоїдне ураження. При солідних пухлинах ін’єкція дуже важка, при м’яких пухлинах може статися «передозування». В одній з більших опублікованих когорт з 36 пацієнтів дисфагія покращилася у 81% пацієнтів (28) Ефект тривав у середньому 35 днів. У всіх пацієнтів після процедури були болі в грудині та температура. У одного пацієнта розвинувся медіастиніт і у двох стравохідно-респіраторних нориць. Незважаючи на простий і недорогий метод, це лікування широко не застосовується. Причиною є важко передбачуваний та короткочасний ефект, а також часті збої. (6) Наразі мало повідомлень про введення хіміотерапевтичних засобів у пухлинну масу, і очікується подальша робота.

2.3. Фотодинамічна терапія (ФДТ)

3. Розширення

Дилатація є ефективним методом паліативного лікування злоякісних стенозів стравоходу, але його ефект лише короткочасний. (6) Це особливо важливо для пацієнтів зі злоякісними пухлинами, розташованими в області шийного відділу стравоходу, рецидивами в анастомозі та пацієнтами з післяопераційним стенозом. У роботі з розширення післяопераційних стенозів дисфагія була вражена у 66% пацієнтів. Серйозні ускладнення, перфорація та утворення фістули були лише у 3% пацієнтів. (31)

4. Черезшкірна ендоскопічна гастростомія (єюностомія), назогастральний зонд

Зовнішня променева терапія може тимчасово (протягом декількох місяців), але також назавжди погіршити дисфагію. Харчування під час опромінення забезпечується відповідно до тяжкості дисфагії та можливостей робочого місця. У пацієнтів без дисфагії та з дисфагією на твердій дієті достатньо ентерального харчування. Якщо можлива лише суспензія або лише рідина, доцільно ввести транзиторну гастростому або витяжний саморозширювальний стент перед зовнішньою променевою терапією. Остаточна черезшкірна ендоскопічна гастростомія (ПЕГ), відповідно. єюностомія (PEJ) показана пацієнтам, у яких не вдалося виконати всі інші методи паліативної допомоги. Як ПЕГ, так і ПЕЖ можуть бути введені, якщо злоякісний стеноз може бути порушений. Якщо це неможливо, залишається рентгенологічна або хірургічна гастростомія. Назогастральний зонд для годування показаний пацієнтам, у яких період годування не триватиме довше 3-4 тижнів, або при дуже поганому та невизначеному прогнозі.

Висновок

Велика частина пацієнтів з раком стравоходу потребує паліативної допомоги. Ендоскопічна паліативна допомога є частиною комплексного онкологічного паліативного лікування, вона доповнює та може посилити інші види лікування. При паліативному ендоскопічному лікуванні стенозуючої карциноми стравоходу сьогодні найчастіше застосовують саморозширювальні стенти, які замінюють напівжорсткі пластикові стенти та значно витісняють аблятивні методи лікування. Однак методи стентування та абляції можна успішно поєднувати та доповнювати. Хоча абляція є ефективним та безпечним зняттям поліпоїдних пухлин, саморозширювальні стінки також ефективні при випалюванні щільних, круглих та інфільтративно зростаючих карцином. ФДТ надає перспективні варіанти лікування. Тому вибір ендоскопічної паліативної допомоги повинен бути індивідуальним для кожного пацієнта. (32) Досвід лікаря та усвідомлений вибір пацієнта відіграють важливу роль у цьому. Досі шукаються нові, більш ефективні та безпечні способи паліативного лікування цієї підступної хвороби.

1. Лайтдейл, К. Дж.: Рак стравоходу. Am J Gastroenterol 1999; 94:20 - 9

2. Американське товариство шлунково-кишкової ендоскопії. Роль ендоскопії в оцінці та лікуванні раку стравоходу. Gastrointest Endosc 2003, 57 (7): 817 - 822

3. Козарек Р. А.: Ендоскопічне згущення злоякісної пухлини стравоходу. Ендоскопія 2003; 35 (S1): стор. 9 - 13

4. Ламберт Р.: Лікування пухлин стравоходу. Ендоскопія 2000; 32 (4): 322 - 330

5. Адлер, Д. Г., Барон, Т. Х.: Ендоскопічне паліація злоякісної дисфагії. Mayo Clin Proc 2001; 76: 731 - 738

6. Геверс, А. М., Маккен, Е., Гієле, М., Рутгерц, П.: Порівняння лазерної терапії, пластичних стентів та розширюваного металевого стента для паліації злоякісної дисфагії у пацієнтів без фістули. Gastrointest Endosc 1998; 48: 383 - 388

7. Де Пальма, Г. Д., ді Маттео, Е., Романо, Г. та ін.: Пластичний протез проти розширюваного металевого стента для паліації неоперабельної карциноми грудної клітини стравоходу: контрольоване проспективне дослідження. Gastrointest Endosc 1996; 43: 478 - 482

8. Siersema, P. D., Hop, W. C. J., Dees, J., et al.: Саморозширювальні металеві стенти з покриттям проти латексних протезів при раку стравоходу, з особливим посиланням на попереднє опромінення та хіміотерапію: контрольоване, перспективне дослідження. Gastrointest Endosc 1998; 47: 113 - 20

9. Kozarek, R. A., Ball, T. J., Brandabur, J. J. et al.: Розширювані порівняно із звичайними стравохідними протезами: легше введення може не виключати подальших проблем, пов’язаних зі стентами. Gastrointest Endosc 1996; 43: 204 - 8

10. Dohmschke W., Foerster E. C., Matek W. et al. Саморозширювальний сітчастий стент для стенозу раку стравоходу. Ендоскопія 1990; 22: 134-137

11. Бетге, Н., Соммер, А., Вакіл, Н.: Лікування нориць стравоходу новим поліуретановим, саморозширювальним сітчастим стентом: перспективне дослідження. Am J Gastroenterol 1995; 90: 2143 - 2147

12. Раджман, І., Сіддік, І., Аджані, Дж. Та ін.: Паліація злоякісної дисфагії та нориць із покритими розширюваними металевими стентами: досвід 101 пацієнта Gastrointest Endosc 1998; 48: 172 - 9

13. Бетге, Н., Соммер, А., Вакіл, Н.: Проспективне дослідження саморозширення металевих стентів при паліації злоякісних стриктур стравоходу поблизу верхнього стравохідного сфінктера. Gastrointest Endosc 1997; 45: 300 - 3

14. White, R. E., Mungatana, C., Topazian, M.: Встановлення стравохідного стента без флюороскопії. Гастроінтест. Ендоск. 2001; 53 (3): 348 - 51

15. Вакіль Н., Перракія А., Сегалін А. та ін.: Оновлення. Остаточні результати: рандомізоване контрольоване дослідження покритих розширюваних металевих стентів при злоякісній непрохідності стравоходу. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1791

16. Mayoral, W., Fleischer, D., Salcedo, J. et al.: Незлоякісна обструкція є загальною проблемою металевих стентів при лікуванні раку стравоходу. Gastrointest Endosc 2000, 51 (5): 556 - 559

17. Кінсман, Р. А., Дегрегоріо, Б. Т., Катон, Р. М. та співавт .: Попереднє опромінення та хіміотерапія збільшують ризик ускладнень, що загрожують життю після введення металевого стенту для злоякісної пухлини стравоходу. Gastrointest Endosc 1996; 43: 196 - 203

18. Siersema, P. D., Hop, W. C. J., Dees, J. et al.: Саморозширювальні металеві стенти з покриттям проти латексних протезів при раку стравоходу, з особливим посиланням на попереднє опромінення та хіміотерапію: контрольоване, проспективне дослідження. Gastrointest Endosc 1998; 47: 113 - 20

19. Геверс, А. М., Маккен, Е., Гієле, М., Рутгерц, П.: Порівняння лазерної терапії, пластичних стентів та металевих стентів, що розширюються, для паліації злоякісної дисфагії у пацієнтів без фістули. Gastrointest Endosc 1998; 48: 383-388

20. Adam, A., Ellul, J., Watkinson, A. F. et al.: Паліація неоперабельної карциноми стравоходу: перспективне рандомізоване дослідження лазерної терапії та встановлення стента. Рентгенологія 1997; 202: 344-348

21. Dallal, H. J., Smith, G. D., Grieve, D. C. et al.: Рандомізоване дослідження термічної абляційної терапії порівняно з розширюваними металевими стентами при паліативному лікуванні пацієнтів із карциномою стравоходу. Gastrointest Endosc 2001; 54: 549 - 557

22. Ламберт, Р.: Ендоскопічне лікування пухлин стравоходу. Ендоскопія 1998; 30 (2): 80 - 93

23. Mlkvý, P., Králik, G., Vráblik, V., Laborecký, M.: Паліативне лікування раку стравоходу за допомогою лазерної фотокоагуляції. Неоплазма 1994; 41 (4): 233-6

24. Спенсер, Г. М., Торп, С. М., Блекман, Г.М. та ін.: Лазер, доповнений брахітерапією проти одного лазера при паліації аденокарциноми стравоходу та кардії: рандомізоване дослідження. Хороший 2002 рік; 50 (2): 224 - 227

25. Molnárová, A., Makovník P.: Пухлинні стенози стравоходу - наш досвід інтрамелуальної брахітерапії HDR 192 при дисфагії. Biomed Papers 2003; 147 (додаток 1): 27 - 28

26. Марко, Ľ., Турчан, І., Кунда, Р. та ін.: Багаторічний досвід коагуляції плазми аргону в ендоскопії. Чір. Бюлетень 2000; 4 (1): 4 - 6

27. Heindorff, H., Wojdemann, M., Bisgaard, T., Svendsen, L. B.: Ендоскопічне паліація неоперабельного раку стравоходу або кардії за допомогою електрокоагуляції аргону. Scand J Gastroenterol 1998 січня; 33 (1): 21–3

28. Chung, S. C., Leong, H. T., Choi, C. Y., Leung, J. W., Li, A. K.: Зменшення злоякісної непрохідності стравоходу шляхом ендоскопічного введення алкоголю. Ендоскопія 1994; 26 (3): 275 - 7

29. Mlkvý, P., Messmann, H., Regula, J., Conio, M., Pauer, M., Millson, CE, MacRobert, AJ, Bown, SG: Фотодинамічна терапія пухлин шлунково-кишкового тракту з використанням трьох фотосенсибілізаторів - індукованих ALA PPIX, Photofrin та MTHPC. Пілотне дослідження. Неоплазма 1998; 45 (3): 157-61

30. Lightdale, CJ, Heier, S. K, Marcon, NE, McCaughan, JS Jr., Gerdes, H., Overholt, BF, Sivak, MV Jr., Stiegmann, GV, Nava, HR: Фотодинамічна терапія порфімером натрію проти терапії термічною абляцією лазером Nd: YAG для паліації раку стравоходу: багатоцентрове рандомізоване дослідження. Gastrointest Endosc 1995 грудня; 42 (6): 507-12

31. Swaroop, VS, Desai, DC, Mohandas, KM, Dhir, V., Dave, UR, Gulla, RI, Dinshaw, KA, Deshpande, RK, Desai, PB: Розширення стриктур стравоходу, викликане променевою терапією раку стравохід. Gastrointest Endosc 1994; 40 (3): 311 - 5

32. Маковник П.: Рак стравоходу. У: Kaušitz, J., Altaner, No.: Oncology. Братислава: Наука 2003: 712