Оновлено в грудні 2020 року
Розділ 4 - Анафілаксія: Підготовка матеріалу та початкове лікування в місці вакцинації
- Ключові моменти
- Вступ
- Клінічна підозра та диференціальний діагноз
- Лікування
- Персонал та необхідне обладнання
- Заява про побічну реакцію
- Бібліографія
- Посилання, що цікавлять
- Таблиці та малюнки, включені до розділу
Пропозиція для цитування: Консультативний комітет з питань вакцин (CAV-AEP). Анафілаксія: підготовка матеріалу та початкова обробка в місці вакцинації. Інтернет-посібник з вакцин AEP [Інтернет]. Мадрид: AEP; Гру/2020. [консультувались дд/ммм/рррр]. Доступно за адресою: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-4
1. Ключові моменти
- Анафілаксія - це важка алергічна реакція, що загрожує життю, яка швидко настає.
- Зазвичай це проявляється шкірними симптомами, такими як кропив'янка та набряк Квінке, разом із залученням інших систем, таких як дихальна, серцево-судинна або травна система.
- Його взаємозв'язок із вакцинацією є дуже малоймовірним (менше 1,3 випадків/1 000 000 доз), хоча можливість його подання повинна враховуватися в будь-якому акті вакцинації.
- Діагноз анафілаксії клінічний і повинен бути диференційований від інших частих захворювань, таких як вазовагальна синкопа або спазматичний спазм.
- Внутрішньом’язовий адреналін є обраним методом лікування, і його слід вводити рано, навіть якщо діагноз не визначений.
- У кожному негоспітальному пункті вакцинації обов’язковим є наявність адреналіну та дитячого обладнання для серцево-легеневої реанімації для проведення будь-якої можливої анафілаксії.
- Прогноз залежить від швидкого розпізнавання та раннього та агресивного лікування, а отже, і від підготовки медичної команди.
- Будь-який пацієнт, який переніс анафілактичну реакцію або ризикує страждати, повинен мати при собі автоматичні ін’єктори адреналіну для введення ІМ.
2. Вступ
Анафілаксія - це раптова системна алергічна реакція, яка може призвести до летального результату. Зазвичай це проявляється шкірними симптомами, такими як кропив'янка та набряк Квінке, разом із залученням інших систем, таких як дихальна, серцево-судинна або травна система.
Хоча дуже рідко, анафілаксія у зв'язку з вакцинацією є можливим несприятливим ефектом, який слід передбачити в будь-якому акті вакцинації. Загальна частота - 1,3 випадки на мільйон введених доз, хоча життєвий ризик через анафілаксію після вакцинації вважається надзвичайно низьким.
Більшість епізодів відбувається в перші 10 хвилин після введення, але 30 хвилин - це найбезпечніший інтервал спостереження після вакцинації.
Найкращий підхід до анафілаксії - профілактика. Перед введенням вакцини слід попросити можливу алергію на будь-який компонент препарату, щоб переконатися, що вона не протипоказана. (Перейдіть до Додатку II: Вакцини та алергени).
У кожному пункті вакцинації обов’язково наявність адреналіну та дитячого обладнання для серцево-легеневої реанімації для лікування будь-якої можливої анафілаксії.
3. Клінічна підозра та диференціальний діагноз
Діагноз анафілаксії встановлюється за клінічними критеріями, коли раптово з'являється швидко прогресуючий синдром, який вражає шкіру або слизові оболонки з порушенням дихання або кровообігу. Можуть бути пов’язані такі травні симптоми, як біль у животі, кольки, блювота або діарея.
У дітей ураження серцево-судинної системи є дуже пізнім, оскільки це залежить від церебральної гіпоксії, тому ураження шкіри, як правило, частіше (присутнє у 80% випадків) із супутніми респіраторними або травними симптомами. Наявність травних проявів пов'язано з більшою тяжкістю.
У немовлят анафілаксія може проявлятися як раптовий початок гіпотонії та млявості, що ускладнює діагностику.
Анафілактичний шок, який визначається наявністю серцево-судинних захворювань з гіпотонією, може бути єдиним проявом анафілаксії.
Різноманітність цих знімків було зібрано в Керівництві GALAXIA (останнє оновлення в 2016 році), проведеному різними робочими групами та науковими товариствами, які встановлюють три диференціальні клінічні картини для діагностики анафілаксії (таблиця 4.1), які охоплюють 95% презентації для будь-якого віку.
Таблиця 4.1. Клінічні критерії для діагностики анафілаксії (адаптовано з Керівництва до дії в анафілаксії: GALAXIA 2016)
Шкіра/слизова + 1 (дихальна або серцево-судинна)
Гострий початок уражень в шкіри або слизових оболонок (наприклад, генералізований кропив'янка, свербіж, еритема, почервоніння або почервоніння, набряк губ, язичка або язика, разом із принаймні одним із наступного:
до. Прихильність дихальної (наприклад, задишка, хрипи, стридор, зменшення пікового потоку видиху, гіпоксемія)
b. Спуск з кров'яний тиск або супутні симптоми дисфункції органів (наприклад, гіпотонія, синкопе, нетримання)
Дві системи після негайного впливу
Швидке виникнення двох або більше з наступних симптомів після впливу потенційного алергену для цього пацієнта:
до. Ураження шкіри або слизової
b. Дихальний компроміс
c. Падіння артеріального тиску або супутні симптоми порушення функції органів
d. Постійні шлунково-кишкові симптоми (такі як судоми в животі, блювота)
15% презентацій
Гіпотонія після відомого алергену
Падіння артеріального тиску протягом декількох хвилин до декількох годин після впливу алергену, відомого цьому пацієнту:
до. Немовлята та діти: низький кров'яний тиск або падіння більше ніж на 30% від систолічного *
b. Дорослі: систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт.ст. або падіння більше ніж на 30% від вихідного рівня
* Низький систолічний артеріальний тиск у дитячому віці: Змінено з Rüggeberg JU, Gold MS, Berries JM, Blum MD, Bonhoeffer J, Friedlander S, et al. Анафілаксія: визначення випадку та настанови щодо збору, аналізу та представлення даних про безпеку імунізації. Вакцина 2007; 25: 5675-84.
В даний час діагноз в лікарняному середовищі може бути доповнений вимірюванням триптази сироватки крові, отримуючи хорошу специфічність протягом перших 4 годин від початку клініки (88%), але низьку чутливість та негативне прогнозне значення (28% та 0,17 відповідно). Гістамін в сироватці крові найкраще асоціюється з ознаками та симптомами анафілаксії, але його пік концентрується в перші 5-15 хвилин після появи симптомів і швидко деградує. Ось чому проводиться робота над новими маркерами з більшою чутливістю та специфічністю, які дозволяють діагностувати біохімічну визначеність у лікарняних та позалікарняних пунктах догляду, таких як зріла бета-триптаза, тучні клітини та/або дезонуляція базофілів, фактор активації тромбоцитів, карбоксипептидаза тучних клітин A3, хімаза або базогранулін.
4. Лікування
Успіх лікування анафілаксії залежить від його швидкого визнання та раннього та агресивного лікування.
- Внутрішньом’язовий адреналін 1/1000 (1 мг/мл) є вибором лікування і його слід вводити якомога раніше, навіть якщо діагноз не визначений:
- Доза становить 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг), максимум 0,5 мг (0,5 мл) на дозу (таблиця 4.4)
- Вибір способу введення - внутрішньом’язово, у передньобоковому зовнішньому аспекті стегна
- Затримка прийому адреналіну пов'язана з гіршим прогнозом
- За необхідності можна використовувати попередньо заповнені автоін’єктори адреналіну, використовуючи дозу 0,15 мг у дітей від 10 до 25 кг (від 1 до 6 років) та дозу 0,3 мг для дітей із більшою вагою.
- Дозу можна повторювати кожні 5-15 хвилин до клінічного покращення
- Буде записано точний час введення доз
- Помірні та тимчасові побічні ефекти, такі як блідість, тремор, неспокій, тахікардія, головний біль або запаморочення, є загальними явищами та свідчать про досягнення терапевтичного діапазону.
Таблиця 4.4. Приблизна доза 1/1000 адреналіну залежно від віку та ваги.
| Приблизний вік і вага | Доза адреналіну |
| 12 років (більше 50 кг) | 0,5 мл |
У перекладі з Anaphylaxis: управління надзвичайними ситуаціями для медичних працівників. Австралійський рецептор 2011; 34: 124.
Всіх пацієнтів із підозрою на анафілаксію слід направляти до лікарні швидкої допомоги для мінімального спостереження 4-8 годин та лікування, навіть якщо спостерігається початкове поліпшення, через можливість двофазних реакцій, які можуть з'явитися через години після початкового епізоду. При виписці слід призначити один (або в ідеалі два) пристрої для автоматичного введення адреналіну. Крім того, фахівці з первинної медичної допомоги повинні забезпечити план безперервності догляду та бажане призначення дитячої алергології.
Якщо у пацієнта після щеплення виявляється еритема або кропив'янка в місці ін'єкції, їх слід спостерігати принаймні 30 хвилин, щоб переконатися, що реакція є лише місцевою. Якщо з’являються симптоми, відмінні від шкіри, які компрометують інші органи, навіть помірні, такі як чхання, ринорея, кашель, блювота або запаморочення, вводять ІМ адреналін, а пацієнта направляють до найближчого відділення швидкої допомоги.
5. Необхідний персонал та обладнання
У всіх центрах, де вводять вакцини, повинен існувати письмовий протокол дій у разі підозри на анафілаксію.
Персонал, який вводить вакцини, повинен знати прояви анафілаксії, протокол дії (рис. 4.1) і повинен бути правильно навчений базовій та просунутій дитячій серцево-легеневій реанімації.
Обладнання, необхідне для первинного лікування анафілаксії, є частиною стандартного забезпечення, яке вимагається в будь-якому педіатричному центрі охорони здоров’я (Таблиця 4.5).
Флакони з адреналіном та інші запаси необхідно регулярно перевіряти та викидати, коли вони досягають терміну придатності.
Таблиця 4.5. Ліки та обладнання, необхідні для початкового лікування анафілаксії.
| Мінімум необхідного матеріалу |
| Копія протоколу дії та дозування адреналіну |
| Дві флакони з адреналіном 1/1000 |
| Чотири шприци об'ємом 1 мл та чотири внутрішньом'язові голки |
| Основне та інструменталізоване дитяче серцево-легеневе реанімаційне обладнання: - Джерело кисню - Дитячі маски та самонадувається мішок |
| Пульсоксиметр |
| Монітор артеріального тиску |
| Ідеально доступний матеріал |
| Удосконалене дитяче серцево-легеневе реанімаційне обладнання: - Інтубаційний матеріал - Електрокардіографічно-дефібриляторний монітор - Голка для внутрішньокісткової пункції |
Рисунок 4.1. Алгоритм дії при анафілаксії в педіатрії