7.1. Ранній перезапуск перорального годування

Питання для відповіді

заходи

  • У пацієнта, який переніс планову велику операцію на черевній порожнині, раннє введення перорального харчування в порівнянні з відсутністю будь-чого, скорочує післяопераційну кишку?

Традиційно абсолютна дієта до відновлення перистальтики була догмою в післяопераційному лікуванні операцій на черевній порожнині. Обґрунтування такої практики полягає в тому, що кишковий відпочинок запобігає нудоті та блювоті, а також зниженню здатності, запобігаючи проходженню їжі через анастомози. Але післяопераційне голодування не підтверджується науковими доказами, немає жодних доказів того, що відстрочка початку перорального годування корисна для одужання пацієнта 115, 116. Незважаючи на це, існує велика варіативність у застосуванні перорального годування при черевній хірургії. Опитування, проведене в п'яти європейських країнах, включаючи Іспанію, показує, що лише від 5% до 50% опитаних хірургів рано вводили тверду їжу, щоб мінімізувати ризики, викликані затримкою відновлення моторики кишечника 117, 118. Завдання питання - з’ясувати, чи є повторне початок перорального годування в найближчий післяопераційний період ефективною та безпечною практикою.

Дослідження, проведене в Індії, порівнює результати, отримані шляхом раннього відновлення пероральної дієти, через 24 години після закінчення анестезії, з результатами, отриманими за традиційного режиму, абсолютної дієти до розсмоктування післяопераційного кишечника, у 120 пацієнтів, прооперованих за програмою Elective відкрита операція на кишечнику при неоплазії прямої кишки, товстої кишки та тонкої кишки. Дослідження показує, що раннє відновлення прийому всередину через рот прискорює відновлення функції кишечника, виміряне шляхом вигнання плоского плоска (в середньому 2,6 дня ± 0,9 проти 4,5 днів ± 1,5; р 0,05) щодо таких ускладнень: блювота, здуття живота, зараження рани, лихоманка, анастомотична дегісценція, смертність 121 .

Дослідження, проведене в Південній Кореї, за участю 54 пацієнтів (ASA ≤ 2), досліджувало безпеку та ефективність раннього перорального годування при операціях на раку шлунка. У групі пацієнтів, які отримували раннє харчування, ковтки води в день втручання та рідку дієту наступного дня, відновлення моторики кишечника (вигнання газів, середнє значення 1,9 ± 1,2 доби) було значно швидшим, ніж те, що спостерігалось у контрольна група (2,9 ± 0,8 доби, р = 0,036), в абсолютній дієті до 3-ї післяопераційної доби. Перебування в лікарні, основна змінна дослідження, у пацієнтів, які отримували раннє харчування, становило в середньому 7,2 ± 1,7 дня, в порівнянні з 8,5 ± 2,9 дня в середньому для контрольних груп (p = 0,044). Між групами не виявлено відмінностей щодо частоти післяопераційної захворюваності (25% проти 31%, р = 0,636) та наступних післяопераційних симптомів: голод, здуття живота, блювота, судоми та діарея (р> 0,05). Двом пацієнтам контрольної групи було проведено повторну операцію через розслаблення анастомозу 122 .

Згідно з дослідженням, проведеним в Італії, ранній початок перорального годування (рідини в день втручання, м'яка дієта на наступний день і поступове введення твердих речовин) не прискорює розв'язання післяопераційного кишечника під час планової хірургії колоректального раку. Середнє відновлення кишкової активності в групі, яка отримувала раннє годування (50 пацієнтів), становило 4 дні (діапазон від 2 до 7), порівняно з 4 днями (діапазон від 2 до 8) у контрольних груп (50 пацієнтів), які починали приймати всередину після прийому вигнання плоского плоска та тих, хто отримав назогастральний зонд (НГС) для декомпресії в найближчий післяопераційний період (р> 0,05). На думку авторів дослідження, використання опіоїдної анальгетики в обох групах та її вплив на перистальтику кишечника може замаскувати можливі відмінності через раннє годування. Жодної користі не спостерігалося за тривалістю перебування в лікарні, яка у групі пацієнтів із раннім пероральним прийомом становила медіаною 7 днів (діапазон 5-13) порівняно з медіаною 7 днів (діапазон 5-14) у контрольних групах (p > 0,05). 20% пацієнтів з раннім пероральним прийомом потребували декомпресії за допомогою NGS, тоді як у контрольній групі частота репозиції NGS становила 6% (с. 05) 123 .

Сформулювавши рекомендації, GEG врахував застосовність та узагальнення результатів, узгодженість різних досліджень та їх клінічну значимість. Докази щодо ефективності та безпеки раннього початку перорального прийому у разі хірургічної операції на тонкому кишечнику обмежені пацієнтами, включеними у дослідження Pragatheeswarane et al. 121, виготовлений в Індії. Незважаючи на те, що його зовнішня обґрунтованість може бути порушена, GEG вирішив взяти це дослідження до уваги, оскільки у випадку урологічної хірургії, зокрема після цистектомії, зазвичай використовується тонкий кишечник для відведення сечі (клубової труби типу Брикера або ортотопічної кишки пухлина). Крім того, при шлунковій хірургії більшість втручань також включають лікування та анастомоз у тонкому кишечнику.

GEG також взяв до уваги, що дослідження неоднорідні, що ускладнює отримання твердих висновків щодо послідовності ефекту. Є автори, які ініціюють пероральну толерантність у перші години після операції 120, інші до перших 24 годин 119, 120 123, і навіть у двох дослідженнях вважається раннім годуванням починати прийом через 24 години після операції 121, 122. У деяких дослідженнях втручання є більш агресивним у тому сенсі, що звичайна дієта вводиться в перші 24 або 48 годин 119, 120, тоді як в інших пацієнти роблять поступовий перехід від чіткої рідкої дієти до твердої дієти; однак відновлення післяопераційного годування прозорими рідинами 123 або ковтками води 122 не є однаковим, як при звичайній дієті 119, 120, оскільки час голодування подовжується, що може вплинути на час відновлення пацієнта.

Згідно з виявленими науковими доказами, очевидних переваг у дотриманні пацієнтів на абсолютній дієті немає. Насправді, дослідження пропонують баланс між ризиком та користю на користь втручання. Раннє пероральне годування при колоректальній, гінекологічній хірургії та хірургії тонкої кишки прискорює відновлення після перистальтики кишечника, скорочує тривалість перебування в лікарні та пов’язане з меншою кількістю післяопераційних ускладнень. Щодо окремих клінічних ускладнень, вони не досягають статистичної значущості, але напрямок впливу вказує на те, що раннє годування може знизити ризик анастомотичного зникнення, зараження рани або пневмонії. Ці дані слід інтерпретувати з обережністю, оскільки більшість досліджень не визначають використовуваних діагностичних критеріїв, і ці ефекти збираються вторинно та в рамках іншої головної мети, поставленої дослідженням. Щодо ризиків, раннє годування, здається, збільшує появу нудоти та блювоти, хоча результат не є значним.

Нема досліджень, які б оцінювали потенційні переваги раннього годування за допомогою хірургічних методів та періопераційної допомоги, таких як лапароскопічна хірургія та післяопераційне неопіоїдне знеболення, що зменшують реакцію на хірургічний стрес, сприяють мобілізації пацієнтів та прискорюють одужання. GEG вважає, що за цих обставин толерантність до раннього початку перорального прийому навіть більша, ніж спостерігається в дослідженнях, описаних тут.

Три сукупності мета-аналізів 116, 124, 125, які поєднують результати різних шляхів ентерального харчування (перорального, назодуоденального, назоеюнального та ін.), Виключаються із сукупності доказів. Вони не вважаються адекватними, оскільки захворюваність, пов'язана з використанням зондів, може змінити післяопераційну еволюцію хірургічного пацієнта, а отже, і величину ефекту від прийому через рот, що є метою питання.