Доктор Карлос Сала Палау/Координатор відділення ожиріння та метаболічної хірургії лікарні Квіронсалуд Валенсія

Вертикальна гастректомія та лапароскопічний метаболічний шунтування шлунка є безпечними та ефективними методами. Втручені пацієнти більше не приймають інсулін та не приймають інше лікування діабету

діабетиків

Що таке операція на діабет?

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ - це захворювання, спричинене високим рівнем цукру в крові (глікемія), яке особливо вражає очі (сітківку ока), нирки (ниркова недостатність та діаліз), судинну систему (інфаркти та погане загоєння), мозок ( деменція) та периферичних нервів (статева імпотенція, виразки та ампутації нижніх кінцівок), що суттєво погіршує якість життя та поневолює пацієнтів із хронічним лікуванням. Вже більше десяти років ми знаємо, що деякі хірургічні методи здатні зробити ЦІЛІЗОЛІКАТ діабетом 2 типу, відновити здоров’я та уникнути, в більшості випадків, прийому ліків або прийому інсуліну.

Захворювання, яке найчастіше асоціюється із зайвою вагою, це ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2-го типу, який з’являється у дорослих із надмірною вагою та ожирінням, оскільки збільшення жиру в організмі підвищує стійкість до дії інсуліну, що виробляється підшлунковою залозою, який повинен працювати більше, ніж необхідно ці справи, і закінчується вичерпанням. Ось чому це ефективніше, чим коротший час розвитку діабету, навіть до того, як потрібен інсулін, оскільки підшлункова залоза краще зберігається, а запас інсуліну більший. Однак у інсулінозалежних пацієнтів це також ефективно. Більше 80% хворих на цукровий діабет - це тип 2.

У пацієнтів із ожирінням та діабетом 1 типу, який має аутоімунне походження, а підшлункова залоза зруйнована, це може сприяти поліпшенню глікемічного контролю, зменшуючи резистентність до інсуліну, зменшуючи добові дози, однак це не є вибором лікування у цих пацієнтів. Трансплантація підшлункової залози, коли це можливо, і найближчим часом цілеспрямована генна терапія та стовбурові клітини забезпечать остаточне рішення.

У науковій галузі починають повідомляти, що така сама стійкість до дії інсуліну, але в NEURONS (у мозку), може бути пов'язана з походженням та/або погіршенням хвороби Альцгеймера, яка вдвічі частіша у хворих на цукровий діабет. . Це те, що починають називати ЦУКРОМ ТИПОМ 3.

Ще кілька років тому ми вказували на баріатричну хірургію для пацієнтів із ожирінням з МОРБІДНИМ ОЖИРІННЯМ (ІМТ> 40) або ТІЛЬКИМ ОЖИРАННЯМ (ІМТ> 35) із супутніми захворюваннями (супутні захворювання, такі як: Діабет 2, Гіпертонія, дисліпідемія, апное сну, гіперурикемія). однак, через глобальну епідемію діабету та ожиріння, яка називається ЗАХВОРЮВАННЯМ і ГЛОБОСТІСТЮ, ми спрямовуємо заходи, зокрема, на вирішення захворювань, пов'язаних із надмірною вагою (навіть у пацієнтів із зайвою вагою або ожирінням I ступеня (ІМТ> 30), які не мають але страждають ожирінням, але страждають на діабет типу 2. Це те, що ми називаємо МЕТАБОЛІЧНОЮ ХІРУРГІЄЮ ДІАБЕТУ.

У БАРІАТРИЧНО-МЕТАБОЛІЧНІЙ ХІРУРГІЧНІЙ БЛОКІ БОЛЬНИЦІ КВІРНСАЛУД у ВАЛЕНСІЇ, яку я координую, ми виконуємо мінімально інвазивні, безпечні хірургічні методики, які мінімізують ризики та надзвичайно ефективні проти ДІАБЕТУ 2, досягаючи того, що у переважній більшості випадків пацієнт виписується в 48 годин без прийому перорального лікування або повторного прийому інсуліну. Метаболічний шлунковий шунтування та лапароскопічна вертикальна гастрактомія є ефективними та безпечними методами при цукровому діабеті 2-го типу, також зменшуючи або усуваючи зайву вагу.

Хто ідеальні кандидати для його проходження?

Пацієнти з ТЯЖКИМ ОЖИРЕННЯМ (ІМТ> 35) та ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ - ВІДМІННІ КАНДИДАТИ для цього виду техніки, завдяки чому діабет відновлюється більш ніж у 80%, а в решті він помітно покращується, відмовляючись від потреби в інсуліні.

Пацієнти з І СТУРЕНТОМ або легким ожирінням (ІМТ 30-35) з погано контрольованим діабетом 2 типу, незважаючи на правильне ведення та, особливо якщо вони асоціюються з іншими супутніми захворюваннями, особливо корисні від цих малоінвазивних методів.

ІМТ = вага (кг)/зріст (м) 2

Серед усіх методів хірургії ожиріння, який з них дає найкращі результати?

Щоразу розробляються нові методи, і з цієї причини ми повинні бути обережними при їх застосуванні, доки їх безпека та ефективність не будуть перевірені в середньо- та довгостроковій перспективі. В основному ми використовуємо вертикальну гастректомію та лапароскопічний метаболічний шлунковий шунтування, які пройшли перевірку часом, підтверджуючи їх низьку захворюваність (низька кількість ускладнень) та їх ефективність у вирішенні діабету, гіпертонії, дисліпідемії та апное сну.

Втручання виконується ЛАПАРОСКОПІЄЮ, тобто через п'ять маленьких отворів у животі розміром 1 см, через які вводять хірургічний матеріал для виконання рекомендованої техніки. Це малоінвазивна операція, яка майже не викликає болю, контролюючись звичайними анальгетиками. Пацієнт потрапляє до лікарні того ж дня втручання і виписується через 48 годин. У лікарні Quironsalud Valencia ми маємо найкращі особисті та технічні ресурси для проведення такого типу втручання з найбільшою безпекою та результатами для пацієнта.

Хірургічні методи ожиріння можуть бути хірургічними та ендоскопічними. Чим одне відрізняється від іншого?

Ендоскопічні методи проводяться за допомогою гастроскопа через рот пацієнта і є дуже малоінвазивними, однак вони НЕ МАЮТЬ Прямого метаболічного впливу на цукровий діабет. Деякі з них можуть допомогти зменшити вагу в меншій мірі, а у випадку внутрішньошлункових балонів (надувний силіконовий балон у шлунку, що викликає раннє насичення та нудоту з їжею), спостерігається також ефект відскоку після його відміни до 6 місяців, що викликає повернення втраченої ваги у понад 90% пацієнтів.

Існують і інші більш складні ендоскопічні методи, такі як POSE (Первинна хірургія ожиріння, ендолюмінальна), яка полягає у виконанні невеликого та обмеженого зменшення розміру верхньої частини шлунка за допомогою ендоскопічного нанесення. Окрім того, що НЕ надає прямого метаболічного впливу на діабет, його ефективність у середньо- та довгостроковій перспективі викликає сумніви.

Ендобар'єр - це зовсім недавня ендоскопічна техніка, яка складається з розміщення м'якого трубчастого протеза, який фіксується всередині дванадцятипалої кишки (на виході з шлунка) і відокремлює їжу від жовчі та панкреатичного соку лише на початку травлення. Це явище виключення дванадцятипалої кишки може вплинути на інсулінорезистентність діабету 2, однак результати не надто обнадійливі, і воно також не витримало випробування часом. Іноді його потрібно видаляти достроково через біль і нудоту. Його використання не дозволено в США, за винятком експериментальних цілей.

Нещодавно була розроблена система ASPIRE, в якій розміщена трубка, яка безпосередньо з’єднує шлунок іззовні через живіт за допомогою клапанної системи. В основному це передбачає часткове спорожнення шлунку після їжі за допомогою трубки, яка виходить через шкіру живота. Він також не впливає на діабет, крім того, що він є кров’яним і неприємним для того, щоб носити постійну трубку в животі і спорожняти шлунок після їжі. Звичайно, він не витримав випробування часом, і його ефективність у коротко-, середньо- та довгостроковій перспективі є більш ніж сумнівною. Також його використання не дозволено в більшості цивілізованих країн.

Хірургічні методи набагато ефективніші проти діабету 2, особливо метаболічного шунтування шлункового тракту, вертикальної або трубчастої шлунково-кишкового тракту та перетину дванадцятипалої кишки (це дуже ефективна техніка, але більш складна і дуже малоабсорбуюча, яка вже виконується в дуже небагатьох центрах). Ці методи дозволяють вирішити захворювання у 80% пацієнтів, яким більше не будуть потрібні ліки та інсулін, а решта 20% можуть потребувати підтримки пероральними препаратами, але не інсуліном. Ці методики виконуються під загальним наркозом, за допомогою лапароскопії (через 5 міні-розрізів), майже без болю, як правило, без необхідності проведення інтенсивної терапії, і, як правило, потрібно перебування в лікарні 48 годин. За допомогою цих малоінвазивних та безпечних хірургічних методів зниження ваги також ефективно полегшується, дозволяючи включати здоровий спосіб життя та дієтичні звички. Пацієнти повертаються до нормального життя з точки зору своїх стосунків, одягу, транспорту, самооцінки, спорту, здоров’я.

Також доступні інші хірургічні методи, але які не продемонстрували однакової ефективності в середньо- та довгостроковій перспективі, такі як SADI, суперечливий шлунковий MiniBypass (MGB) та шлунковий пластифікатор (збіднена версія вертикальної гастректомії) та інноваційний байпас Дванадцятипала кишка - тонка кишка, яка ефективна проти діабету 2, не сильно впливаючи на вагу пацієнта.

З популяризацією 10 років тому деяких методів, які не дуже узгоджені та мають низьку довгострокову ефективність, таких як лапароскопічні кільця (LapBand, практично занедбані), внутрішньошлунковий балон або POSE тощо. не рідко можна спостерігати баріатричні (вагові) та/або порушення обміну речовин у цих пацієнтів.

ТУБУЛЬНА ГАСТРЕКТОМІЯ

Через 5 крихітних розрізів живота нам вдалося розрізати шлунок, щоб зменшити його ємність до 80%. На додаток до схуднення, обмежуючи обсяг споживання, він модифікує деякі кишкові гормони, які полегшують дію інсуліну підшлункової залози та усувають почуття голоду, посилаючись на цукровий діабет.

ШЛУНОВИЙ ОБХОД

Крім того, за допомогою тих самих розрізів ми створюємо новий шлунок, який набагато менше всього 50 куб. См, і ми вкорочуємо кишечник, щоб викликати контрольоване порушення всмоктування, яке досягає втрати ваги. Кишкові гормони, які сприяють інсуліну та усувають діабет типу 2 та інші супутні захворювання, також модифікуються.

Через 48 годин пацієнта виписують із лікарні без болю, переносячи рідку дієту і не приймаючи знову ліки від діабету, або знову приймаючи інсулін.

Прийнято вважати, що за допомогою цих акредитованих та перевірених методик супутні захворювання зменшуються у 80% пацієнтів, а решта 20% покращуються, крім того, що досягається більше 70% втрати надмірної ваги, навіть досягаючи ідеальної ваги, якщо пацієнт включає здорові способи життя, такі як фізичні вправи та здорове та збалансоване харчування. Це призводить до середнього збільшення життя ожирілих на 10 років та покращення якості життя. Вони живуть довше і краще.

Через збільшення випадків ожиріння серед дітей та юнаків, у яких ситуаціях ця група може отримати користь від хірургічного втручання?

Збільшення ожиріння серед дітей викликає побоювання, особливо в Іспанії, яка знаходиться майже на вершині Європи. Здається, протиріччя збігається із здоровою середземноморською дієтою. Однак малорухливий спосіб життя та надмірне споживання калорій за допомогою готових дієт, американізованих страв та підсолоджених безалкогольних напоїв бере своє шкоду для нашої молоді. Все частіше можна спостерігати молодих пацієнтів із ожирінням, але рідко вони вже так рано страждають на діабет 2 типу.

Ця хірургічна операція була класично показана пацієнтам, які відповідали вищезазначеним критеріям ІМТ та супутніх захворювань у віці від 18 до 65-70 років (залежно від очікуваної користі з точки зору вирішення супутніх захворювань). Однак є достатньо доведеного досвіду на національному та глобальному рівнях, щоб можна було вказати на хірургічне втручання у пацієнтів, які відповідають вищезазначеним критеріям та віком від 16 до 18 років за згодою батьківського та материнського опікунів.

Доцільно розглянути можливість цієї операції після завершення дозрівання кістки (віком від 12 до 16 років відповідно до раси та країни походження), і перш за все, щоб здатність пацієнта розуміти процедуру та її обмеження, а також розраховувати за підтримки в своєму оточенні на досягнення найвищої терапевтичної прихильності та найбільшої ймовірності довгострокового успіху.

Після операції результати постійні?

Пацієнт відчуває поліпшення захворювань відразу після втручання, особливо ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ ТИПУ 2. Ремісія діабету при цій операції зумовлена ​​зміною транзиту їжі в кишечнику та модифікацією кишкових гормонів (інкретинів), що сприяє дію інсуліну, що виробляється підшлунковою залозою; саме тому більшість пацієнтів залишають лікарню з контрольованим вмістом глюкози в крові без необхідності прийому ліків. Крім того, втрата ваги сприяє як довгостроковому контролю глікемії, так і вирішенню або поліпшенню інших супутніх захворювань.

Якість життя різко покращується після метаболічних операцій, оскільки цукровий діабет, гіпертонія, холестерин, біль у суглобах, апное уві сні тощо зникають. Пацієнти ведуть абсолютно нормальне життя, навіть покращуючи соціальні, робочі, статеві та партнерські стосунки, покращуючи самооцінку. Йдеться не про те, щоб бути рабами на дієті протягом усього життя, а про те, щоб навчитися дотримуватися здорової, різноманітної та збалансованої дієти в кількості, необхідній для покриття щоденних потреб. З цієї причини спостереження настільки ж важливе, як і саме втручання, і насправді пацієнти, які підтримують тривалий клінічний та дієтичний контроль при періодичних оглядах, мають більший успіх при баріатричній та метаболічній хірургії.

80% діабетиків перестають хворіти на цукровий діабет, переносячи хворобу, а решта 20% значно покращуються. Пацієнти залишають лікарню, не приймаючи інсулін повторно і не приймаючи будь-яке інше лікування діабету. Можливо, що в довгостроковій перспективі пацієнти, які не проходять періодичний післяопераційний контроль, можуть набрати певну вагу, розслабивши здорові набуті дієтичні звички або відмовившись від фізичних вправ, а деякі супутні захворювання, які вже зникли, можуть з’явитися знову, хоча більш м’яким і контрольованим способом.

Чи бувають випадки, коли ожиріння не піддається лікуванню?

Я думаю, було б краще називати їх БІЛЬШ ПЕРЕДВИЖЛИВИМИ НЕВДАЧІ, ніж "невиліковними". Зазвичай у цих типів пацієнтів є одержимість їжею, вони не в змозі включити спорт у своє життя, навіть не зробити "спортивного життя", більше гуляючи або піднімаючись сходами замість того, щоб користуватися ліфтом. Це пацієнти, яким ледве вдається схуднути до операції, вони поблажливі до себе і хибно дуже впевнені в собі, іноді настільки, що відмовляються від подальшого спостереження. Це важливі психологічні фактори, які все ще вивчаються, також нашою робочою групою. Незважаючи на можливу баріатричну недостатність (відновлення ваги), супутні захворювання, особливо ЦУКРОВИЙ діабет 2 та якість життя, зазвичай покращуються. Йдеться про те, щоб навчитися їсти, щоб жити, а не жити, щоб їсти.

Наскільки важливим є мультидисциплінарний підхід у цих пацієнтів?

Дуже важливо працювати в мультидисциплінарних командах, які розуміють і охоплюють усі аспекти хвороби ХВОРОБОСТІ, оскільки вирішення цієї складної проблеми з єдиної точки зору часто призводить до нерозуміння та втрати пацієнтом прихильності та невдачі. Помилково, коли у вас новий молоток, ви можете подумати, що навіть гвинти - це цвяхи.

Необхідні ендокринологи, дієтологи, певні психологи, ендоскопісти, рентгенологи, пульмонологи, інтерністи, гепатологи, анестезіологи та інтенсивісти, медсестри та досвідчені баріатричні хірурги. Скрипка може звучати чудово в цілому, але повний оркестр грає симфонію.

Ожиріння - це не лише естетична проблема, вона також несе сильний психологічний тягар, так?

Дійсно, ожиріння обмежує щоденне життя як фізично, так і емоційно, знижуючи самооцінку, змінюючи статеве та робоче життя тощо. Часто люди з ожирінням не можуть сісти або сісти в автобус або машину, вони не можуть поміститися в сидінні літака, не можуть грати зі своїми дітьми, не можуть нахилитися, щоб зав’язати шнурки, або не можуть підтримувати особисту гігієну без допомога. (навіть після усунення). Ожиріння обмежує життя людей як з точки зору якості, так і з точки зору довголіття.

Які успіхи ми побачимо в короткостроковій/середньостроковій перспективі в баріатричній хірургії?

Нещодавно я мав нагоду організувати Зустріч експертів з метаболічної хірургії з Європи, Близького Сходу та Азії, в якій взяли участь більше 90 спікерів з різних країн і такі ж відомі, як професор Франческо Рубіно з Лондонського коледжу або професор Лі Каплан з Гарвард, і моя презентація стосувалася майбутнього метаболічної хірургії. Безперечно, ми живемо у світі з епідемією діабету, яка змусить ці методи розповсюджуватись і застосовуватись все більше і більше і дедалі більше. Ми відчуємо появу нових методів, хоча найбільш класичні, такі як метаболічний шлунковий шунтування та вертикальна або канальцева гастректомія, як і раніше будуть консолідовані як безпечні значення. У далекому майбутньому, і завдяки основним дослідженням, розпочатим у ці роки, ми побачимо підйом та впровадження методів лікування, заснованих на ІНТЕСТИНАЛЬНІЙ МІКРОБІОТІ (мікроби, які живуть у нашому кишечнику та перетравлюють їжу, щоб ми їх засвоювали), та ГЕНОВА ТЕРАПІЯ та ЕПІГЕНЕТИКА, та зі СТЕМЕЛОВИМИ КЛІТИНАМИ.

Завдяки найкращим комунікаційним мережам та форумам між робочими групами розповсюдження цих досягнень буде швидшим та принесе користь більшій кількості пацієнтів.