аденоми

Клінічний випадок

58-річний чоловік консультувався щодо збільшення втоми та втрати мотивації більше року. Звичайні тести - це нормально. Він переживає процес розлучення, і він, і його лікар вважають, що його симптоми, ймовірно, пов'язані зі стресом. Постійний огляд очей виявляє бітемпоральну геміанопію. МРТ гіпофіза виявляє 2,5-сантиметрову макроаденому гіпофіза, яка піднімає і стискає хіазму зорового нерва. Продовжуючи опитування, пацієнт згадав про еректильну дисфункцію протягом чотирьох років.

Що таке аденома гіпофіза?

Аденоми гіпофіза - це доброякісні пухлини, які виникають із клітин, що експресують гормон, у передній частині гіпофіза.

Вони відповідають за 10-25% ендокраніальних новоутворень і в більшості випадків виникають епізодично. Вони класифікуються як "функціонуючі" (секретують гормони) та "не функціонуючі" (несекреторні). Їх також можна класифікувати за типом та розміром клітини (див. Таблицю).

Функціонуючі аденоми частіші і, як правило, з’являються у молодих пацієнтів із симптомами або ознаками гормонального надлишку (наприклад, гіперпролактинемія). На противагу цьому, нефункціонуючі аденоми протікають безсимптомно, поки їх розмір не стає достатньо великим (зазвичай> 1 см), щоб мати масовий ефект.

Частота аденоми гіпофіза

Аденоми гіпофіза є дуже поширеними (до 16% виявляються при розтинах та дослідженнях зображень), але лише 0,1% прогресують, викликаючи симптоми. Популяційне дослідження, яке охоплювало понад 80 000 жителів, показало, що поширеність аденоми гіпофіза на 100 000 в чотири рази перевищувала попередні оцінки приблизно 1: 1000. Інші демографічні дослідження підтверджують ці цифри.

• Починаючи з третього десятиліття життя, аденома гіпофіза є найчастішою причиною утворення маси всередині sella turcica.

Ознака-симптоматика пов'язана з масовим ефектом (дефекти зору, головний біль, офтальмоплегія, аденогіпофізарна недостатність) або гормональною гіперсекрецією, або поєднанням обох.

Загальні неврологічні симптоми

• Дефекти поля зору. Зазвичай пацієнт помічає їх лише тоді, коли дефекти серйозні. Взагалі, бітемпоральна геміанопія виявляється внаслідок стиснення хіазми зорового нерва.

• головний біль. Вони є загальними (37-70%), але, як правило, неспецифічні і часто не є переважним симптомом, за винятком випадків, коли вони пов'язані з акромегалією або апоплексією гіпофіза.

У цієї сутності головний біль раптовий, інтенсивний і часто асоціюється з порушеннями зору або паралічем очей. Це відбувається при гострих крововиливах або інфарктах в аденомах гіпофіза (2-12%) і може призвести до летального результату, якщо не негайно його лікувати.

Загальні ендокринні симптоми

> Аденогіпофізарна недостатність

Макроаденоми гіпофіза (аденоми> 1 см) можуть бути пов'язані з гормональною гіпосекрецією через прогресивне стиснення нормальних клітин гіпофіза.

  • дефіцит гормону росту є найпоширенішим і може спричинити широкий спектр неспецифічних симптомів, включаючи втому та збільшення ваги.
  • дефіцит гонадотропіну це також часто і спричиняє олігоменорею або аменерою у жінок, низький рівень тестостерону та симптоми гіпогонадизму у чоловіків (еректильна дисфункція, втрата волосся на тілі, втрата м’язової маси) та втрата лібідо у обох статей.
  • дефіцит тиротропіну (ТТГ) і кортикотропін (АКТГ) виробляються на більш пізніх стадіях, і основним симптомом є втома.

> Функціонуючі аденоми

Клінічні прояви гормонального надлишку видно на картині. Цей надлишок гормонів може бути важко виявити, якщо він м’який.

пролактиноми вони є найбільш частими аденомами гіпофіза і викликають аменорею у жінок, коли показники пролактину лише незначно зростають, що породжує попередні консультації у жінок.

Чому діагноз пропущений

Спочатку можуть бути пропущені як функціонуючі, так і нефункціонуючі аденоми гіпофіза, оскільки їх симптоми неспецифічні. (втома, збільшення ваги, менструальні проблеми, зниження лібідо та еректильна дисфункція.

Ендокринні проблеми, що лежать в основі, є відносно рідкісною причиною цих симптомів у первинній медичній допомозі, тому важливі первинні обстеження на аденому гіпофіза (поля зору та дослідження крові) можуть не розглядатися.

Аденоми функціонуючі гіпофізи

Більшість функціонуючих аденом гіпофіза мають ознаки або симптоми надлишку гормонів (наприклад, гіперпролактинемія, надлишок гормону росту або гіперкортицизм).

Діагноз може бути пропущений через поступовий прояв гормональної гіперсекреції протягом багатьох років з неспецифічними симптомами та ранніми субклінічними захворюваннями.

В середньому діагностика затягується 6-7 років з моменту появи першого симптому при акромегалії та 3-4 років при хворобі Кушинга, переважно через підступні початкові симптоми.

Клінічна картина варіюється залежно від тяжкості та тривалості гормонального секрету; субклінічну або циклічну гіперсекрецію кортизолу може бути важко виявити як клінічно, так і шляхом тестування на більш інтенсивну секрецію.

Характеристика акромегалія та хвороба Кушинга може збігатися із типовими проблемами, такими як ожиріння, діабет, гіпертонія та депресія, які сприяють затримці діагностики.

пролактиноми частіше ігнорується у чоловіків, ніж у жінок, через їхні слабкі та неспецифічні симптоми, тоді як відносно м’яка гіперпролактинемія часто спричиняє менструальні проблеми (олігоменорея/аменорея) у жінок.

Крім того, чоловіки часто не консультуються через збентеження або заперечення зниження лібідо чи еректильної дисфункції або пов’язані з іншими факторами, наслідком яких є більші пролактиноми на момент діагностики.

Недіючі аденоми гіпофіза

Діагностика нефункціонуючих аденом гіпофіза часто затягується, і середній час від появи симптомів до діагнозу оцінюється в 1,96 ± 2,9 року.

Пацієнти часто консультуються щодо неврологічних симптомів, спричинених масовим впливом аденоми гіпофіза, таких як головний біль або дефекти поля зору. Найбільш ранні та найтонші симптоми гіпофізарної недостатності також є неспецифічними (втома, втрата лібідо) і часто пояснюються старінням або іншими більш типовими захворюваннями.

Важливість ранньої діагностики

Рання діагностика важлива, оскільки аденоми гіпофіза є оборотною причиною сліпоти, виснажливими симптомами, що впливають на якість життя, підвищеним ризиком супутніх захворювань та збільшенням смертності.

Деякі аденоми гіпофіза можуть загрожувати життю, якщо їх не лікувати, як при дефіциті АКТГ. Низьке лібідо, еректильна дисфункція, порушення менструального циклу та безпліддя, пов’язані з деякими аденомами гіпофіза, можуть мати величезний вплив на пацієнта та його стосунки.

Ці симптоми можуть покращитися і навіть змінити, якщо їх лікувати на ранніх термінах. Наприклад, виснажливу втому, спричинену дефіцитом ТТГ та/або АКТГ, покращують тироксин та гідрокортизон. Лібідо можна покращити за допомогою тестостерону та естрогенів, залежно від випадку. Пролактиноми - це легко виліковна причина безпліддя та менструальних проблем.

сліпота Це може статися через вплив великої аденоми гіпофіза на тиск на зоровий хіазм та зорові шляхи. Своєчасне втручання може поліпшити зір протягом кількох годин після пробудження через транссфеноїдну операцію, щоб пацієнти могли читати та керувати автомобілем.

Мета-аналіз результатів зору після операції на гіпофізі показав, що повне одужання було менш імовірним, якщо передопераційний дефект зору був важким і тривалим. Одне дослідження показало, що результати були гіршими, якби дефіцит поля зору почався більше року тому.

дефекти поля зору спричинені макропролактиномою, також можуть швидко покращитися при лікуванні агоністами дофаміну.

Функціонуючі аденоми гіпофіза можуть також мати значний вплив на супутні захворювання та тривалість життя.

Наприклад, Хвороба Кушинга (Гіперсекреція АКТГ) може спричинити серйозні порушення настрою, збільшення смертності та є оборотною причиною гіпертонії, ожиріння, остеопорозу та діабету 2 типу.

акромегалія це також викликає надмірну захворюваність та смертність при кардіоміопатії, серцевій недостатності, апное уві сні, гіпертонії та цукровому діабеті 2 типу.

Діагностика

> Клінічна картина

Якщо у пацієнтів спостерігається будь-який із можливих симптомів аденоми гіпофіза, поцікавтеся про пов'язані з ними симптоми, щоб розрізнити функціонуючу аденому гіпофіза або аденогіпофізарну недостатність, а також надати відповідні обстеження та аналізи крові.

Шукайте ознаки, щоб розрізнити функціонуючу аденому гіпофіза або аденогіпофізарну недостатність, щоб вказати відповідні аналізи крові.

Запропонуйте всім пацієнтам з головним болем конфронтаційний іспит на поле зору (таблиця 1), простий скринінговий тест, який допомагає виявити великі макроаденоми гіпофіза.

Таблиця 1: Конфліктний іспит із візуального поля

Пацієнт повинен дивитись безпосередньо на ніс експерта, і той досліджує кожен квадрант його поля зору, підраховуючи кількість пальців, які він показує (порівняно із полем зору екзаменатора). Або пацієнта просять виявити палець дослідника у його зоровому полі (порівняно із зоровим полем дослідника.

Хоча цей метод не чутливий до незначних недоліків, цей метод виявить найважчі геміанопсії. Якщо є сумніви, скеруйте пацієнта на офіційну периметрію. Багато напрямків зроблено через випадковий діагноз оптиками.

Для пацієнтів із симптомами недостатності передньої частки гіпофіза слід призначити аналіз крові для дослідження ФСГ, ЛГ, 9:00 ранку тестостерону (у чоловіків), естрогенів (у жінок), 9 годин ранку кортизолу, ТТГ та Т4. Якщо є підозра на надлишок гормонів, запропонуйте відповідний тест (Кадр два).

Аналіз крові може бути призначений на основі переважних симптомів.

> Втома

У нього багато причин, але кортизол о 9 ранку, вільний Т4 і ТТГ слід замовити, щоб виключити причину гіпофіза. Для діагностики необхідні вільні Т4 і ТТГ гіпотиреоз вторинний. (ТТГ може бути недоречним нормальний на відміну від первинного гіпотиреозу).

Якщо 9 ранку кортизол є неоднозначним, може знадобитися тест на синафен.

> Гіпогонадизм

ЛГ, ФСГ, естрадіол та пролактин є мінімальними тестами, необхідними для діагностики стійкої аменореї. Ці дослідження виявляють гіперпролактинемію або дефіцит гонадотропіну, а також важливі для більш поширених причин, таких як синдром полікістозних яєчників або недостатність яєчників.

Еректильну дисфункцію, низьке лібідо та гіпогонадальні симптоми (які можуть включати втому) слід оцінювати за допомогою тестостерону, ЛГ, ФСГ та пролактину.

Виведення

Невідкладно направляти пацієнтів з раптовим головним болем та зоровими симптомами до відділення невідкладної допомоги.

Якщо аналізи крові виявляють супутню дисфункцію гіпофіза з неврологічними симптомами (головний біль, дефіцит поля зору або порушення зору) терміново зверніться до ендокринології для термінової томографії магнітно-резонансної томографії гіпофіза (МРТ) та офіційної периметрії поля зору.

Якщо пацієнт страждає від головного болю та розладів зору без ознак дисфункції гіпофіза, може бути доцільнішим терміново звернутися до офтальмології для термінової формальної +/− МРТ-периметрії, як зазначено.

Якщо аналізи крові вказують на дисфункцію гіпофіза (низький рівень тестостерону/естрогену, низький або нормальний рівень ФСГ/ЛГ, низький рівень FT4 і неправильно нормальний рівень ТТГ, кортизол із низьким рівнем ранку, свідчення надмірної секреції гормону) без неврологічних симптомів, зверніться до ендокринології.

Аденому гіпофіза можна повністю виключити лише за допомогою нормальної МРТ, але якщо аналізи крові є нормальними (при скринінгу на гіпо- або гіперсекрецію, якщо підозрюють), а також поля зору, навряд чи аденома гіпофіза відповідальна за симптоми. та МРТ Це не потрібно.

Таблиця 2. Поширеність та характеристики аденоми гіпофіза