Вступ
Гострий апендицит - найпоширеніший хірургічний стан при нетравматичному гострому животі. Перфорація зустрічається приблизно у 19% - 35% пацієнтів з апендицитом [1,2]. Перфорований апендицит збільшує частоту багатьох ускладнень і істотно захворюваність та смертність у літніх людей [3]. Пацієнти з перфорованим апендицитом мають більшу тривалість симптомів перед операцією, і частіше це діти молодше 3 років або дорослі старше 50 років [4]. Більшість публікацій, пов’язаних з абсцесами черевної стінки та некротизуючим фасцитом, вторинним до апендициту, повідомляється у хворих на цукровий діабет [5-8]. Перфорація є найкращим предиктором смертності при апендициті [9]. Однак діагностиці гострого апендициту часто заважають неекспресивні симптоми, затемнені інтеркурентними хронічними захворюваннями, такими як цукровий діабет (ЦД) [10].
ЦД асоціюється з побічними явищами або ускладненнями при різних шлунково-кишкових захворюваннях (наприклад, збільшення смертності та захворюваності при ускладненому дивертикуліті [11] та підвищений ризик емфізематозного або гангренозного холециститу) [12]. Поганий контроль СД перед операцією також суттєво збільшує частоту інфікування хірургічної рани після холецистектомії [13]. Однак ризик розвитку перфорації або ускладнень у хворих на цукровий діабет з гострим апендицитом, які в іншому випадку є поширеною причиною гострого живота, не був повністю оцінений.
У цьому дослідженні автори досліджували, чи є у хворих на цукровий діабет більш високий ризик розвитку ускладненого гострого апендициту, ніж у хворих на цукровий діабет. Також були визначені відповідні фактори ризику.
Пацієнти та методи
Усі безперервні змінні представлені як середнє значення ± стандартне відхилення. Статистичну значимість визначали як значення Р менше 0,05. Категоричні змінні порівнювали за допомогою критерію хі-квадрат та точного критерію Фішера. Щоб отримати доступ до скоригованого ефекту різних змінних, були відібрані змінні, які мали значення Р менше 0,2 у початкових однофакторних результатах, або важливі клінічні фактори в багатовимірному логістичному регресійному аналізі.
Результати
Було виявлено 1184 пацієнта з первинним діагнозом виписки з гострим апендицитом. У 71 пацієнта було виявлено СД. Демографічні дані показали, що хворі на цукровий діабет були старшими (64,3 ± 15,6 проти 36 ± 16,0 років; P
Тривалість від початку симптомів до діагнозу була значно більшою у пацієнтів із СД/САА, ніж у групі із СД/CNAN (3,6 ± 2,7 проти 1,8 ± 0,9 доби; Р = 0,002). Середня тривалість перебування в лікарні також була значно більшою у групі DM/CAA, ніж у групі DM/AANC (14,0 ± 9,6 проти 5,5 ± 2,6 дня; P
Коментарі
Це дослідження підкреслило вплив супутніх захворювань на результати гострого апендициту. Клініцисти повинні бути уважними до тонких проявів внутрішньочеревного сепсису у хворих на цукровий діабет. Концепція більш ліберального використання додаткових діагностичних тестів та ранньої хірургічної консультації при підозрі на апендицит пропонується пацієнтам груп високого ризику, включаючи крайню вікову групу, вагітних жінок та господарів із ослабленим імунітетом [21]. На додаток до вищезазначених груп, автори вважають, що пацієнтів з діабетом, особливо тих, хто має нефропатію або погану функцію нирок, також слід вважати групою високого ризику. Підвищена частота розвитку CAA у хворих на цукровий діабет може бути багатофакторною, включаючи затримку діагностики, ускладнення, пов’язані з хронічним діабетом, та зміну захисних сил у господаря.
Затримка діагностики
Ускладнення, пов’язані з хронічним діабетом
Незважаючи на те, що були високі середні рівні вмісту Cr в крові зі статистичною значимістю (некореговане значення P) і нижчим розрахунковим середнім показником ШКФ, а також діабетична нефропатія в анамнезі в групі CAA, оціночний середній рівень ШКФ в обох групах класифікували як легке змінення нирок функція. Крім того, статистична значимість була усунена після подальшого багатовимірного логістичного регресійного аналізу. Повідомлялося, що серед пацієнтів із діабетом 2 типу зниження середньої ШКФ становило приблизно 0,5 мл/хв/м або [27]. Виявлення низького показника ШКФ у групі CAA може відображати тонкий або не повідомлений анамнез СД та більш виражені, але субклінічні хронічні ускладнення, а не змінену саму функцію нирок.
Висока частота перфоративного апендициту у людей похилого віку, навіть коли лапаротомія була виконана протягом 24 годин з моменту появи симптомів, пояснюється атеросклерозом артерій, що постачають апендикс [28]. У міру старіння зменшення лімфоїдної та м’язової тканин у апендиксі також пов’язане зі зменшенням його просвіту та судинності [29]. Пацієнти з діабетом, особливо з порушеннями функції нирок, схильні до макросудинних ускладнень, включаючи передчасний атеросклероз [30], і тому можуть мати підвищений рівень перфорації.
Зміна захисних сил господаря
Обмеження
Це дослідження має кілька обмежень. Оскільки вона була ретроспективною, досліджуваній популяції бракувало стандартизованих діагностичних протоколів. Якщо у хворих на цукровий діабет ризики атипових проявів можуть бути вищими, що призводить до затримок діагностики як до лікарні, так і в лікарні, порівняно з імунокомпетентними господарями, які не страждають на діабет, у цьому дослідженні він не реагував. Для підтвердження різниці між цими двома групами все ще необхідне проспективне дослідження. Передопераційна оцінка не була стандартизованою, тому слід провести порівняння між різними діагностичними методами, пов’язаними із затримкою того самого результату або результатами. Негативна апендектомія, ймовірно, не буде присутньою як первинний діагноз виписки. Тому автори не могли визначити частоту негативних апендектомій, хоча вони вважають, що вона може бути значною у хворих на цукровий діабет.
Висновки
Таким чином, у хворих на цукровий діабет, у яких розвинувся гострий апендицит, був вищий ризик розвитку перфорації або ускладнень, що призвело до подальшої тривалої госпіталізації. Ризик розвитку CAA не залежав від віку хворих на цукровий діабет. Найважливішим фактором ризику була тривалість між проявами симптомів та діагнозом. Для підтвердження впливу діабетичної нефропатії на розвиток ГАА необхідне велике проспективне дослідження. Слід розробити стратегії виявлення хворих на цукровий діабет, які справді мають ризик катастрофічної перфорації. Оскільки затримку поза лікарнею неможливо ефективно контролювати, для підозрюваних хворих на цукровий діабет слід рекомендувати зусилля, спрямовані на зменшення затримок у лікарні, такі як більш ліберальне використання додаткових методів діагностики та рання хірургічна консультація.
♦ Коментар та короткий зміст: д-р Родольфо Альтруді
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут