Адреналектомія вторинна щодо синдрому Кушинга. Клінічний випадок

адреналектомія

Синдром Кушинга - це сукупність симптомів, які зумовлені надлишком глюкокортикоїдів. Найчастішою причиною є екзогенне введення кортикостероїдів.

Резюме

53-річний пацієнт із хворобою Кушинга. Він був призначений на плановій основі для двосторонньої лапароскопічної адреналектомії у відділенні загальної хірургії, оскільки він не реагував на ліки, він страждав вторинною хворобою Кушинга: ЦД II, ниркова недостатність, дисліпідемія, остеопороз. Ця стаття спрямована на огляд синдрому Кушинга та клінічного випадку, який включає хірургічне втручання.

Ключові слова; Синдром Кушинга, хвороба Кушинга, кортизол, адреналектомія

Анотація

Стаття про 53-річного пацієнта з хворобою Кушинга, який має запрограмований дохід від двосторонньої лапароскопічної супрареналектомії в загальнохірургічному комбінаті, оскільки він не реагує на ліки, у нього вторинна хвороба Кушинга: ЦД II, ниркова недостатність, дисліпемія, остеопороз. Ця стаття призначена для огляду синдрому Кушинга та клінічного випадку, який включає хірургічне втручання.

Ключові слова; Синдром Кушинга, хвороба Кушинга, кортизол, надреанлектомія

Автори

Марта Серрано Санчес. Випускник сестринської справи. Медсестра з загальної хірургії в університетській лікарні Мігеля Сервета. Сарагоса.

Ана Рікон Бона. Випускник сестринської справи. Медсестра-травматолог клінічної університетської лікарні Лозано Блеса. Сарагоса.

Пола Феррер Лорен. Випускник сестринської справи. Медсестра швидкої допомоги в лікарні Ройо Вілланова. Сарагоса.

Лаура Мунера Кабелло. Випускник сестринської справи. Ступінь магістра в галузі надзвичайних ситуацій та надзвичайних ситуацій, Університет Кастилії Ла-Манча. Онкологія. Університетська лікарня Мігеля Сервета. Сарагоса.

Ана Міллан. Випускник сестринської справи. Ступінь магістра в галузі надзвичайних ситуацій та надзвичайних ситуацій, Університет Кастилії Ла-Манча. Медсестра-травматолог Університетської лікарні Мігеля Сервета. Сарагоса.

ВСТУП

Синдром Кушинга - це сукупність симптомів, які зумовлені надлишком глюкокортикоїдів. Найчастішою причиною є екзогенне введення кортикостероїдів.

Є дві причини первинного походження (пухлина в корі надниркових залоз) або вторинної (захворювання гіпофіза). Коли це пов’язано з походженням гіпофіза, зазвичай через аденому гіпофіза, це називається хворобою Кушинга [2] .

Симптоми

Цей синдром Кушинга представляє клінічну картину, пов’язану із збільшенням кортизолу. У пацієнтів можуть спостерігатися різні симптоми, але немає причин представляти їх усі. Ознаками та симптомами є:

Діагностика

Для діагностики синдрому Кушинга ми використовуємо скринінгові дослідження і згодом візуалізаційні тести. Ті, хто продемонстрував найбільшу надійність:

Скринінгові дослідження:

  • Вільний кортизол у сечі:

Потрібна цілодобова проба сечі. Сеча збирається протягом доби у контейнері, наданому лабораторією. Його приймають з другого сечовипускання вранці до першого наступного дня. Тест проводиться для перевірки збільшення чи зменшення виробництва кортизолу. Кортизол - це глюкокортикоїдний (стероїдний) гормон, що виділяється з надниркових залоз у відповідь на кортикотропін (АКТГ). Це гормон, що виділяється з гіпофіза в мозку. Кортизол впливає на багато різних систем організму [1] .

Нормальний діапазон становить від 4 до 40 мкг/24 години або від 11 до 110 нмоль/день. Вищий за нормальний рівень може свідчити про:

  • Хвороба Кушинга, при якій гіпофіз виробляє занадто багато кортикотропіну (АКТГ) через надмірне зростання цієї залози або пухлини в ній
  • Ектопічний синдром Кушинга, при якому пухлина поза гіпофіза або надниркових залоз виробляє занадто багато кортикотропіну
  • Важка депресія
  • Пухлина надниркової залози, яка виробляє занадто багато кортизолу
  • Інтенсивний стрес
  • Рідкісні генетичні порушення [1]
  • Інгібування дексаметазоном

Це питання вимірювання того, чи може пригнічуватися секреція гормону адренокортикотропіну (АКТГ) у гіпофізі.

Вводять дексаметазон (штучний глюкокортикоїд) і роблять аналіз крові, щоб визначити рівень кортизолу.

Існує два типи тестів:

  • Тест на висока дозаКортизол вимірюють вранці перед введенням дексаметазону у дозі 8 мг о 23:00, а кров забирають наступного ранку о 8 ранку для оцінки рівня кортизолу. Значення в межах норми знижують дозу кортизолу більш ніж на 50% при лабораторному дослідженні наступного ранку, але воно не знижується, воно є патологічним та свідчить про гіпофіз.
  • Тест на низька доза: 1 мг дексаметазону вводять о 23:00, а аналіз крові беруть о 8 ранку наступного ранку для оцінки кортизолу. Нормальні значення при тесті 8 ранку становлять менше 1,8 мікрограма на децилітр. Якщо посилена секреція кортизолу свідчить про пухлину надниркових залоз, гіпофіза.

Синдром Кушинга спричинений пухлина надниркових залоз у тесті на низькі дози не спостерігається зниження рівня кортизолу в крові, а рівень кортикотропіну високий.

Ектопічний синдром Кушинга у тесті на низькі дози не спостерігається зниження рівня кортизолу в крові, а рівень кортикотропіну високий.

Синдром Кушинга спричинений пухлина гіпофіза (Хвороба Кушинга) у тесті на низькі дози не спостерігається зниження рівня кортизолу в крові, а у тесті на високі дози очікується зниження рівня кортизолу в крові [1,2]

Тести зображень:

  • Магнітно-резонансна томографія: дозволяє виявити аденоми гіпофіза
  • Комп’ютеризована осьова томографія: дозволяє виявити ураження надниркових залоз. [1]

Лікування

Лікування залежатиме від причинної етіології, якщо причиною є ятрогенне (екзогенне введення кортикостероїдів) або пухлина. [3]

Хірургічне: у разі новоутворення. (Адреналектомія, як у практичному випадку)

Променева терапія: це лікування застосовується, коли операція неефективна.

Зменшити прийом глюкокортикоїдів до мінімуму.

  • Інгібітори стероїдогенез (гіперкортицизм)

Кетоконазол: зменшує кортизол, пригнічуючи стероїдогенні ферменти. Застосовується всередину. Може збільшити рівень трансаміназ.

Метирапон: знижує концентрацію кортизолу в сироватці крові (препарат вибору у вагітних)

Мітотан: він застосовується при раку надниркових залоз. Це токсично [3] .

Аміноглутетимід: пригнічує ферменти гідроксилази

Етомідат: пригнічує ферменти гідроксилази та ліази. Вводиться внутрішньовенно. Це анестетик.

  • Засоби центральної дії

Каберголін: дофамінергічний засіб

Антагоністи глюкокортикоїдних рецепторів: міфепристон [3]

Інші препарати також використовуються для лікування симптомів та захворювань, пов’язаних із синдромом Кушинга. .

Антигіпертензивні засоби: тіазидні діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та антагоністи кальцію.

Пероральні антидіабетики та інсулінотерапія (діабет вторинний після гіперкортицизму)

Бісфосфонати (запобігання остеопорозу) [3]

Після операції вироблення кортизолу пригнічується і вводяться замінники, поки рівень кортизолу в сироватці не впаде в межах нормальних значень.

  • Гідрокортизон
  • Дексаметазон
  • Преднізон [3]

рекомендації

  • Щоденні вправи
  • Зволоження для профілактики каменів у нирках
  • Відгуки та низьковуглеводна дієта при гіперглікемії
  • Дієта: продукти з високим вмістом калію і низьким вмістом натрію.
  • Збільшення споживання білка [4]

Практична справа

53-річна жінка з персистуючим синдромом Кушинга, незважаючи на висічення аденоми гіпофіза з подальшим рецидивом, що було виключено для хірургічного втручання через своє розташування та прийнято на запрограмовану двобічну адреналектомію.

Фізичне дослідження

  • Медична історія: DM II, хвороба Кушинга, гіпотиреоз, DLP, остеопороз, ниркова недостатність у 2018 році, первинний гіперпаратиреоз.
  • Хірургічна історія: Двократна гіпофізектомія при аденомі з подальшим рецидивом, що виключається для хірургічного втручання через своє розташування, аденома паращитовидної залози.
  • Звичайне лікування: Метформін, ідеос (1 таблетка з їжею), аліпза 2 мг (1 таблетка на вечерю), сигніфор (1 таблетка на місяць), еутирокс 50, метопірон 250 мг (1 таблетка з їжею), кетоконазол 200 мг (1 таблетка зі сніданком і 1 cp на вечерю).

Додаткове дослідження

  • Повна передопераційна і виправте, що це не протипоказано хірургічне втручання.
  • УЗД черевної порожнини істотних знахідок немає.
  • Магнітний резонанс гіпофіза: Зміна вторинного до хірургічного в кліноподібній області. У sella turcica ліва передньолатеральна псевдонодулярна тканина виявляється в контакті з кавернозною внутрішньою каротидою з цього боку (яку вона оточує в 180 градусів окружності), 8-міліметровим гіпокаптантом, що свідчить про залишок аденоми зі зростанням порівняно з попереднім дослідженням. Немає продовження для супраселярних цистерн. Діагноз: рецидив аденоми.

Хірургія

Лапароскопічна двостороння адреналектомія з гармонічним перев’язуванням головної вени надниркових залоз та видаленням залози. Пацієнт пройшов планову процедуру під загальною анестезією, здійснивши лапароскопічний доступ, виконавши двосторонню лапароскопічну адреналектомію без інцидентів, а потім пройшов РЕА.

Еволюція:

Післяопераційний період у РЕА пройшов сприятливо, демонструючи стабілізовані життєві показники та відповідаючи критеріям виписки.

Її еволюція в палаті була задовільною, тому її сьогодні виписують, будучи афебрильною, гемодинамічно стабільною, із загальним загальним станом та гарним зовнішнім виглядом хірургічних ран.

Рекомендації та лікування на заводі

  • Пацієнт включений при 30 градусах

  • Респіраторна фізіотерапія
  • Гудзон кожні 8 год з атровентом 500 мг + 0,5 мл вентоліну
  • 2 літрові носові окуляри

Рідинна терапія, харчування та захист шлунку:

  • Прогресивна толерантність до рідкої дієти до нормальної дієти діабету
  • Плазмаліт 500 мл кожні 24 години + 12 мілі еквівалентів хлористого калію
  • Глюкоза 5% 500 мл кожні 24 години + 12 мекв CLK

  • Омепразол 40 мг внутрішньовенно кожні 24 години
  • Аугментин 1 грам внутрішньовенно кожні 8 годин
  • Парацетамол 1 грам внутрішньовенно кожні 8 годин, чергуйте кожні 4 години нолотилом
  • Якщо біль біль метаседин 7 мг підшкірно кожні 12 годин
  • Актокортин 100 мг в/в кожні 24 години
  • Якщо нудота, ондасетрон 4 мг в/в кожні 8 годин
  • Клексан 40 sc о 21:00
  • Сегуріл 10 мг в/в кожні 12 годин
  • Якщо діурез через 6 год 165 та/або діастолічний Проголосуйте за цей вміст