Клінічні випадки

Синдром Кушинга під час вагітності: шкірні прояви, вторинні для пухлини надниркових залоз

Монсеррат Молго Н. 1, Девід Майєрсон Б. 2, Педро Харамільо З. 1, Хуліо Парра С. 4, Серхіо Гонсалес Б. 3

1 Департамент дерматології, 2 Кафедра гінекології та акушерства, 3 Кафедра патології Медичного факультету, Університет Понтифіції Католіки Чилі. 4 Теледерматологічний підрозділ, Центр сімейного здоров'я Сан-Фабіан, Служба охорони здоров'я Сублі. перець чилі.

Фінансування: Ця публікація була повністю профінансована Департаментами дерматології та гінекології акушерства Понтіційського університету католицького де Чилі.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Вагітність, гірсутизм, вугрі, синдром Кушинга, аденома надниркових залоз

Синдром Кушинга, вторинний щодо пухлини надниркових залоз, є рідкісною патологією під час вагітності. Його наявність призводить до значного збільшення морбімортальності матері та плода. Багато його клінічних особливостей маскуються типовими змінами фізіологічної вагітності, які ускладнюють діагностику. Дійсно, шкірні прояви можуть бути корисними при ранніх клінічних підозрах. Ми повідомляємо про випадок 26-річного віку у другому триместрі з важкими запальними вуграми та гірсутизмом. Вагітність переривається на 35 тижні через синдром гіпертонії, спричинений вагітністю, та передчасний розрив яєчникових оболонок. Під час післяпологового періоду пацієнт проконсультувався з дерматологом, представивши все ще описані пошкодження, а також густі фіолетові смуги по всьому животу, місячному обличчі, ожирінню тулуба та пурпуровим плямам в зонах тиску. Діагностується синдром Кушинга. Дослідження показало аденому кори надниркової залози. Лабораторна діагностика утруднена, оскільки фізичні зміни вагітності та звичайні лабораторні результати, які можуть імітувати захворювання самі. Дерматологічні висновки можуть бути цінними для діагностики та раннього лікування. Ураження шкіри, вторинні за гіперкортицизмом, було важко впоратись.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Вагітність, гірсутизм, вугрі, синдром Кушинга, аденома надниркових залоз

ВСТУП

Синдром Кушинга, вторинний по відношенню до пухлини надниркових залоз, призводить до стану безпліддя, пов'язаного із надлишком глюкокортикоїдів, саме тому він є рідкісним станом під час вагітності, на сьогоднішній день повідомляється про 60 випадків (1,2). Найпоширенішою причиною гіперкортицизму при вагітності є АКТГ-незалежний синдром Кушинга (1-8).

Його наявність обертається значним збільшенням захворюваності та смертності матері та плоду. Материнська смертність може досягати 4,5% випадків, пов'язано з гіпертонією та діабетом (5). Смертність плода висока, вторинна після спонтанних абортів, мертвонароджень та постнатальної інфекції, коливається від 1,5 до 20% вагітностей. Внутрішньоматкове обмеження росту відбувається у 15% (4,5,9). Це посилюється, оскільки 60% вагітностей закінчуються передчасними пологами (5). Ці цифри роблять необхідною ранню діагностику.

Багато його клінічних характеристик маскуються типовими для фізіологічної вагітності змінами або типовими для вагітності патологіями, такими як гіпертонія, гестаційний діабет, розтяжки живота та набряки, що ускладнює діагностику. Вагітність різко впливає на гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову вісь (7), тому гормональні показники важко інтерпретувати. У цьому контексті дерматологічна клінічна картина дуже корисна при клінічній підозрі (1-3).

Ми представляємо випадок пацієнтки з класичними дерматологічними проявами гіперкортицизму під час другої половини вагітності, синдромо-етіологічний діагноз якої вдалося встановити лише в післяпологовому періоді.

Клінічний випадок

Викладено випадок із пацієнтом 26 років без істотного захворюваності в анамнезі. Протягом другого триместру вагітності стан, що характеризується вираженими запальними вуграми, гірсутизмом та гіпертонічним синдромом вагітності, починається з 28 тижня. Лікується як прееклампсія. У 35 тижнів у неї був передчасний розрив мембран, тому було вирішено припинити його.

Його скерували до дерматолога через 15 днів після післяпологового періоду, представивши мономорфні папули-пустули на обличчі, грудях і спині під час фізикального огляду, зі значним збільшенням волосся в області нижньої щелепи і спини, з наявністю кінцевих волосся, обличчя повного місяця, надключичне наповнення, пурпурові плями в зонах манжети, що нагнітаються, і випирання живота з густими пурпуровими смугами (рис. 1)

синдром

Фігура 1. Гравідний живіт з товстими пурпуровими стріями, мономорфними папуло-пустулами на грудях, спині та гірсутизмом на обличчі.

З клінічною підозрою на синдром Кушинга було розпочато лабораторне дослідження з виділенням базового кортизолу 27,8 мкг/дл (VN: 6,4-15 мкг/дл) та 27,9 мкг/дл після АКТГ через 30 хвилин (DV:> 20 мкг/дл), АКТГ

(VN: 4-16 мг/24 години), загальний тестостерон, DHEAS, SHBG, аналіз крові, тести щитовидної залози та плазмові електроліти в нормальних межах.

Магнітно-резонансна томографія черевної порожнини показала пухлину кори лівого наднирника, для якої була проведена лапароскопічна адреналектомія, гістопатологічне дослідження якої було сумісним з аденомою кори надниркових залоз (рис.2).

Малюнок 2. Макроскопічна аденома кори надниркових залоз та світлова мікроскопія.

Управління ураженнями шкіри було важким: вугрі не реагували на звичайні методи лікування, що вимагало використання антибіотиків, фотодинамічної терапії та дапсону, який через 2 місяці довелося припинити через гемолітичну анемію. Розтяжки обробляли місцевою ретиноевою кислотою та інтенсивним імпульсним світлом.

Синдром Кушинга - рідкісна патологія під час вагітності, оскільки більшість пацієнток мають безпліддя (1). Діагноз гіперкортицизму важкий, оскільки багато симптомів присутні у легких формах або у важких формах, що трактується як ускладнення вагітності (4-5). Усередині них артеріальна гіпертензія та зміни вуглеводного обміну трапляються до 80% та 25% відповідно (1-7). Деякі рідші ускладнення - це прееклампсія, еклампсія, легенева тромбоемболія, набряк легенів та застійна серцева недостатність (4-6). Інші стани, пов’язані з гіперкортицизмом, - це інфікування або розшарування операційних ран (до 40%) у тих пацієнтів, які перенесли кесарів розтин (4). Тому рання діагностика важлива для належного моніторингу та управління. Однак діагностувати важко через фізичні та лабораторні зміни, характерні для вагітності, які можуть замаскувати результати захворювання.

При фізичному огляді збільшення ваги при гіперкортицизмі в основному доцентрове, тоді як у нормальної вагітної жінки воно, як правило, більш рівномірне. Інші діагностичні підказки - це шкірні прояви, серед яких товсті фіолетові смуги та легке породження екхімозу, а потім вугрі, гірсутизм, облисіння та погане загоєння (1-5). У цьому випадку у пацієнта починається картина важких запальних вугрів, гірсутизму, густих фіолетових смужок на животі та доцентрового розподілу жирової маси.

Вивчення та діагностика синдрому Кушинга під час вагітності утруднена через фізіологічні зміни осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники, що характеризуються підвищенням адренокортикотропного гормону (АКТГ), загального кортизолу, вільного кортизолу та кортизолзв'язуючого глобуліну (КБГ). При фізіологічній вагітності виведення кортизолу із сечею та слиною може збільшити до трьох разів більше норми, що означає, що високі титри в базових вимірах не обов'язково перетворюються на патологію (4,7,8,10). У цьому випадку, через клінічну підозру на синдром Кушинга, дослідження розпочали з базового рівня кортизолу, який був підвищений. Однак діагноз став можливим, враховуючи його незмінність щодо стимуляції АКТГ, що є найбільш підходящим тестом для його діагностики під час гестації та раннього післяпологового періоду. Альтернативним тестом є тест на придушення кортикостероїдів дексаметазоном, який має недолік непригнічення плацентарного АКТГ (10).

Візуалізаційне дослідження пацієнта продемонструвало аденому кори надниркових залоз, яка є найбільш частою етіологією в цій ситуації (41,1%) (1-3).

Діагноз синдрому Кушинга з цього приводу був поставлений у післяпологовому періоді. Якщо діагноз ставиться під час вагітності, лікування є складним, і існує кілька терапевтичних альтернатив. Вони залежать від терміну вагітності та тяжкості випадку. Припинення лікування є високим ризиком. У пацієнтів з легкими стадіями можна розглянути можливість лікування, що очікується (11). Якщо є гіпертонія, слід застосовувати гіпотензивні препарати. При наявності гестаційного діабету слід застосовувати дієту та інсулін. Відкриту або лапароскопічну операцію (4) слід робити в післяпологовому періоді (4,5), хоча є повідомлення про односторонню адреналектомію під час вагітності шляхом ретроперитонеальної лапароскопії (4,12). Очікуючи хірургічного втручання, або коли це протипоказано, застосовували Метирапон з хорошим придушенням кортизолу, не повідомляючи про вплив на плід, у дозах від 2,5 до 3 г на день (13-15). Є й інші альтернативи, хоча з імовірними тератогенними ефектами (16–19).

Синдром Кушинга є рідкісним явищем під час вагітності, у літературі повідомляється про трохи більше 150 випадків. Найбільш поширеною етіологією є аденома надниркових залоз. Діагноз, будучи дуже складним, грунтується головним чином на результатах фізикального обстеження, особливо гострих уражень шкіри, вторинних до гіперандрогенії, та появи таких симптомів, як гіпертонія та порушення вуглеводного обміну. Ці дерматологічні прояви можуть допомогти в ранній підозрі на цю патологію. Для його діагностики необхідно оцінити гормональні зміни, що відбуваються під час фізіологічної вагітності. Найкориснішим тестом під час вагітності та раннього післяпологового періоду є стимуляція АКТГ. У легких випадках можна відкласти операцію до вирішення пологів. Існують фармакологічні альтернативи гіперкортицизму під час вагітності, які можуть бути безпечними як для матері, так і для плода.

ЛІТЕРАТУРА

1. Ліндсей Дж., Джонклаас Дж., Олдфілд Е.Х., Німан Л.К. Синдром Кушинга під час вагітності: досвід та огляд літератури. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3077-83. [Посилання]

2. Doshi S, Bhat A, Lim Kb. Синдром Кушинга при вагітності. J Obstet Gynaecol 2003; 23: 5: 568-9. [Посилання]

3. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM. Діагноз синдрому Кушинга: Керівництво з клінічної практики ендокринного суспільства. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1526-40. [Посилання]

4. Aron DC, Schnall AM, Sheeler LR. Синдром Кушинга та вагітність. Am J Obst Gynecol 1990; 162: 472-4. [Посилання]

5. Polli N, Pecori Giraldi F, Cavagnini F. Синдром Кушинга при вагітності. J Endocrinol Invest 2003; 26: 1045-50. [Посилання]

6. Беван Дж. С., Гоф М. Х., Гілмер М. Д. та ін. Синдром Кушинга під час вагітності: терміни остаточного лікування. Clin Endocrinol (Oxf) 1987; 27: 225-33. [Посилання]

7. Ліндсей Дж. Р., Німан Л.К. Вісь гіпоталамус-гіпофіз-наднирники при вагітності: Проблеми у виявленні та лікуванні захворювань. Endocr Rev 2005; 26: 775-99. [Посилання]

8. Marek B, Krysiak R, Okopień B. Порушення роботи надниркових залоз при вагітності. Ендокринол Pol 2009; 60: 331-42. [Посилання]

9. Kreines K, Devaux WD. Недостатність надниркових залоз у новонароджених, пов’язана із синдромом Кушинга у матері. Педіатрія 1971; 47: 516-9. [Посилання]

10. Cousins ​​L, Rigg L, Hollingsworth D, et al. Якісна та кількісна оцінка добового ритму кортизолу при вагітності. Am J Obstet Gynecol 1983; 145: 411-6. [Посилання]

11. Bednarek-Tupikowska G, Kubicka E, Sicińska-Werner T, et al. Випадок синдрому Кушинга під час вагітності. Ендокринол Pol 2011; 62: 181-5. [Посилання]

12. Aishima M, Tanaka M, Haraoka M, et al. Ретроперитонеальна лапароскопічна адреналектомія у вагітної з синдромом Кушинга. J Urol 2000; 164: 770-1. [Посилання]

13. Коннелл Дж. М., Кордінер Дж., Девіс Д. Л. та ін. Вагітність, ускладнена синдромом Кушинга: потенційна небезпека терапії метирапоном. Звіт про справу. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92: 1192-5. [Посилання]

14. Касперлік-Залуська А.А., Щупачка I, Лещинська-Бистшановська J, та ін. Залежний від вагітності синдром Кушинга у трьох вагітностях. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 810-2. [Посилання]

15. Закрити CF, Mann MC, Watts JF та ін. АКТГ-незалежний синдром Кушинга під час вагітності зі спонтанним вирішенням після пологів; контроль гіперкортицизму з метирапоном. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 375-9. [Посилання]

16. Amado JA, Pesquera C, Gonzalez EM, et al. Успішне лікування кетоконазолом при синдромі Кушинга під час вагітності. Postgrad Med J 1990; 66: 221-3. [Посилання]

17. Berwaerts J, Verhelst J, Mahler C, et al. Синдром Кушинга під час вагітності, який лікується кетоконазолом: повідомлення про випадки та огляд літератури. Гінеколь Ендокринол 1999; 13: 175-82. [Посилання]

18. Heel RC, Brogden RN, Carmine A, et al. Кетоконазол: огляд його терапевтичної ефективності при поверхневих та системних грибкових інфекціях. Наркотики 1982; 23: 1-23. [Посилання]

19. Hanson TJ, Ballonoff LB, Northcutt RC. Аміноглутетимід і вагітність. ЯМА 1974; 230: 963-64. [Посилання]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, Депто. 205, Провіденсія

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]