реферат

Головний

Аутологічна трансплантація крові та кісткового мозку (autoBMT) є потенційно лікувальною у пацієнтів із чутливою до хіміотерапії рецидивуючою агресивною неходжкинською лімфомою (НХЛ) 123 та покращує виживаність порівняно з хіміотерапією.124. Однак AutoBMT все ще асоціюється з помірним ризиком рецидиву. 123456 Алогенна трансплантація кісткового мозку (alloBMT) є потенційно привабливим варіантом лікування рецидиву NHL, оскільки він забезпечує трансплантацію проти лікування на додаток до режиму інтенсивної терапії. -ефект лімфоми, який може зменшити ризик рецидиву. Його роль у лікуванні пацієнтів з рецидивом НХЛ потребує дослідження через вищу смертність та захворюваність, пов'язану з лікуванням, пов'язану з гострою та хронічною хворобою трансплантат проти господаря.

аутологічна

Декілька досліджень порівнювали autoBMT та alloBMT для лікування рецидивів НХЛ.789. В огляді 938 аутотрансплантатів та 122 алотрансплантатів для рецидивуючих агресивних НХЛ з Європейського реєстру ВМТ (EBMT) виживання без прогресування між autoBMT та alloBMT було еквівалентним.8 частота рецидивів також була подібною. Двадцять три відсотки пацієнтів рецидивували або прогресували після алоВМТ порівняно з 38% пацієнтів після аутоБМТ. Смертність від лікування була вищою після алоВМТ. За період дослідження 28% пацієнтів померли від ускладнень, пов'язаних з трансплантацією, порівняно з 14% після аутоВМТ. Це дослідження не повідомляло про конкретне загальне виживання. Проспективне дослідження в одному закладі порівнювало autoBMT та alloBMT для рецидивуючої або тугоплавкої NHL.9 Пацієнтам віком 55 років і менше із братом або сестрою із захворюванням, що відповідає HLA, пропонували аллоBMT, тоді як пацієнтам, які не брали братів та сестер із відповідними HLA, або пацієнтам у віці 55-60 років були запропоновані autoBMT. До дослідження було залучено шістдесят шість пацієнтів (35 аутоВМТ та 31 алоВМТ). Виживання без прогресування було еквівалентним між двома групами; нижчий ризик рецидиву після алоВМТ компенсувався вищою смертністю, пов’язаною з лікуванням.

Ось результати всіх аллоБМТ та автоВМТ, проведених для НХЛ у провінції Онтаріо між 1986 та 1997 рр. У провінції Онтаріо уряд провінції забезпечує загальне охоплення охороною здоров'я всіх жителів. Мешканці мають доступ до BMT у п'яти центрах провінції. У 1986 році вони створили мережу трансплантації крові та мозку в Онтаріо та узгодили стратегію лікування пацієнтів з НХЛ. Пацієнти, які відповідають вимогам, пройдуть аутотрансплантацію, але їх слід призначити для алотрансплантації, якщо вони уражені кістковим мозком або неадекватним збором кісткового мозку/стовбурових клітин, за умови, що вони мають відповідного донора. Дані пацієнтів реєструвались у базі даних. Ми оцінили цю базу даних для порівняння алогенних та аутологічних BMT для NHL щодо загальної виживаності, частоти рецидивів та смертності, пов'язаної з лікуванням. Крім того, було проведено порівняльне порівняння між пацієнтами, які перенесли аутотрансплантацію, та пацієнтами з алотрансплантацією.

Матеріали і методи

визначення

Загальна виживаність вимірювалася місяцями і визначалася як тривалість від трансплантації до смерті з будь-якої причини. Виживання без хвороб вимірювали місяцями і визначали як тривалість від дня трансплантації до дати рецидиву або смерті з будь-якої причини. Смертність, пов’язану з лікуванням, визначали як смерть внаслідок ускладнень трансплантації, яка зазвичай траплялася протягом перших 100 днів. Статус хвороби трансплантанта повідомлявся як повна відповідь, часткова відповідь та рецидив або стійке захворювання. Пацієнти з повною реакцією на захворювання не мали ознак захворювання при трансплантації після рятувальної терапії. У пацієнтів із частковою хворобою трансплантації після рятувальної терапії обсяг пухлини зменшився на 50%, але хвороба, що підлягає трансплантації, була помітною. Пацієнти з рецидивом або стійким захворюванням мали ВМТ при рецидиві без отримання іншої рятувальної терапії.

Лімфоми поділяли на агресивні та мляві підтипи. Індолентні підтипи включали робочі склади категорій A, B і C. Агресивні лімфоми включали робочі препаративні категорії D - H і J. Крім того, трансформована лімфома (n = 24), Ki позитивна лімфома (n = 4), лімфома мантії клітин (n = 4) і багаті на Т-клітини В-клітинні лімфоми (n = 3) класифікували як агресивні лімфоми. Пацієнти з лімфобластною лімфомою були виключені з аналізу.

Не було зроблено спроб перевірити гістологічні діагнози за допомогою централізованої процедури обстеження зображень.

Пацієнти та база даних

Порівняне порівняння

Для подальшого вивчення потенційних відмінностей між результатами після автоВМТ та алоВМТ було проведено порівняння. Пацієнтів порівнювали з прогностичними змінними, що впливали на виживання після аутотрансплантації. Був проведений багатовимірний аналіз для визначення прогностичних змінних на виживання після аутотрансплантації. Багатофакторний аналіз був значущою незалежною прогностичною змінною віком на момент трансплантації (P 2 .

результат

Характеристика пацієнта

У період з січня 1986 р. По серпень 1997 р. 429 пацієнтам було проведено ІМТ для НХЛ. Це включало 385 аутотрансплантатів та 44 алотрансплантатів. Характеристики пацієнтів та захворювань перераховані в таблиці 1. Шістдесят відсотків усієї когорти мали агресивну лімфому, а 32% мали ленючу лімфому. Шістдесят дев'ять відсотків перенесли трансплантацію після демонстрації хіміочутливості після рецидиву, а 31% отримали трансплантацію на момент рецидиву. Середній вік 429 пацієнтів становив 46 років (діапазон 16-73). Середня тривалість спостереження за вижилими пацієнтами становила 24 місяці (діапазон, 1 день - 108 місяців). Вік, тривалість спостереження, час від рецидиву до трансплантації та стан захворювання при трансплантації не відрізнялися між аутологічним та алогенним ІМТ. У сорока п’яти відсотків пацієнтів, які перенесли АВМТ, і у 30% пацієнтів, які перенесли аутоБМТ, була індолентна лімфома. Ця різниця є значущою при аналізі 2 (P = 0,04).

Стіл в натуральну величину

Як і очікувалось, у жодного пацієнта, який пройшов аутотрансплантацію, не розвинулось захворювання трансплантат проти господаря (РТПХ). 2-4 ступеня гострої РТПХ та хронічної РТПХ спостерігались у 51% пацієнтів відповідно. 54% хворих на алотрансплантат.

Загальне виживання

Дані про виживання були повними для всіх 429 пацієнтів у базі даних. Оцінка Каплана-Мейєра загальної виживаності після аутологічного або алогенного ІМТ для всієї когорти наведена на малюнку 1. Розрахункова трирічна виживаність після автоВМТ становила 62% (95% ДІ: 56% -67%). Розрахункове 3-річне виживання після алоВМТ становило 72% (95% ДІ: 58% -85%). Виживання реципієнтів з ало- та аутотрансплантатом суттєво не відрізнялося за тестом лог-рангу (Р = 0,53).

Активне виживання після автоВМТ та алоВМТ для НХЛ.

Повнорозмірне зображення

Виживання без хвороб

Виживання без хвороб суттєво не відрізнялося між двома методами лікування. Оцінки Каплан-Мейєра щодо виживання без захворювань показані на малюнку 2. Орієнтовне 3-річне виживання без хвороб після аутоВМТ становило 52% (95% ДІ: 46% - 58%) та передбачуваний 3-річний період без хвороб . виживання після алоВМТ становило 71% (95% ДІ: 57% -85%). Ця різниця не була суттєвою за логічним тестом (Р = 0,09).

Виживання без поточного прогресування після autoBMT та alloBMT.

Повнорозмірне зображення

Частота рецидивів

Статус захворювання після трансплантації був відомий для 427 із 429 пацієнтів, що знаходяться в базі даних. 128 з 383 (33%) пацієнтів рецидивували після аутоБМТ. Троє з 44 (7%) реципієнтів аллотрансплантата перехворіли. Оцінки Каплана-Мейєра щодо ймовірності рецидиву після аутологічного або алогенного ІМТ для всієї когорти наведені на малюнку 3. Оцінюваний 3-річний ризик рецидиву після аутоВМТ становив 41% (95% ДІ: 35% - 47%). Очікуваний 3-річний ризик рецидиву після аллоВМТ становив 6% (95% ДІ: 0% –14%). Різниця в частоті рецидивів була значною в тесті log-rank (P = 0,006).

Актуарна ймовірність рецидиву після автоВМТ та алоВМТ.

Повнорозмірне зображення

Смертність, пов'язана з лікуванням

Частота смертності, пов’язаної з лікуванням, варіювала між ауто- та аллотрансплантацією. Після алоВМТ 10 із 44 (23%) пацієнтів померли від лікування. Десять із 13 (77%) смертей після алоВМТ були результатом лікування, а двоє з 13 (15%) померли від повторних захворювань. Двадцять п’ять із 383 (6%) пацієнтів, які отримували аутотрансплантат, померли від лікування. Двадцять п’ять із 132 (19%) смертей після аутоБМТ були проліковані, а 98 із 132 (74%) пацієнтів померли від рецидивуючої хвороби. Різниця у смертності, пов’язаній із лікуванням, була достовірною за допомогою χ2-аналізу (Р = 0,001).

Порівняне порівняння

Для вирішення гетерогенного характеру когорти пацієнтам з аутотрансплантацією випадковим чином призначали 2: 1 пацієнтам з алотрансплантатом з пріоритетами (1) віку ± 5 років; (2) статус хвороби BMT; (3) гістологія хвороби; та (4) BMT рік.

Пацієнти з аутотрансплантацією погоджувались з реципієнтами алотрансплантата щодо всіх змінних у 76% випадків та погоджувались на значні прогностичні змінні у 89% випадків. Результати порівняного порівняння наведені в таблиці 2. Порівнявши порівняння, виживання було еквівалентним між ало- та аутоВМТ. Відносний ризик смерті після алотрансплантації порівняно з аутотрансплантатом становив 0,711 (95% ДІ: 0, 039-1, 637). Більш низький рівень рецидивів спостерігався після алоВМТ. Порівняно з autoBMT, відносний ризик рецидиву після алотрансплантації становив 0,190 (95% ДІ: 0,043-0,834). Для порівняння, смертність від лікування не суттєво відрізнялася між двома методами трансплантації. Відносний ризик смерті від причин, пов’язаних із лікуванням, після алотрансплантації порівняно з аутотрансплантацією становив 1425 (95% ДІ: 0,527-3,851).

Стіл в натуральну величину

обговорення

Ми розглянули провінційну стратегію трансплантації NHL, щоб визначити, чи можливий алоВМТ для пацієнтів, непридатних для аутоВМТ через залучення кісткового мозку або недостатній збір стовбурових клітин/кісткового мозку. У нашому дослідженні загальна виживаність та виживання без хвороб були рівноцінними. Як і очікувалося, нижчий рівень рецидивів після алоВМТ компенсувався вищою смертністю, пов’язаною з лікуванням. Форма кривих виживання Каплана-Мейєра для цих двох способів трансплантації виявилася подібною до результату ранніх рецидивів у пацієнтів з аутотрансплантацією. Більшість подій відбувалися протягом перших двох років, а потім криві досягли плато.

Еквівалентне виживання без хвороб було послідовним результатом між кількома дослідженнями, що порівнювали алоВМТ та аутоВМТ для НХЛ.89 Однак ці дослідження не надали загальних даних про виживання.

Порівняно з автоМТ, ми спостерігали менший рівень рецидивів після аллоБМТ. Інші89 мають подібні висновки, але повідомляється про ризики рецидиву після алоВМТ та аутоБМТ були вищими, ніж у нас. Ці відмінності можуть бути обумовлені включенням великої кількості пацієнтів із стійким до хіміотерапії захворюванням до інших досліджень. Наприклад, у дослідженні Ratanatharathorn et al., 9, 50% пацієнтів мали стійку хворобу на момент трансплантації. Хіміотерапевтично стійке захворювання - відомий показник поганого прогнозу як ризику рецидивів, так і загальної виживаності

Більш низький рівень рецидивів після алоВМТ порівняно з аутоВМТ може представляти кращий контроль залишкових захворювань, які можуть бути зумовлені хворобою трансплантат проти господаря. Через невелику кількість рецидивів у групі alloBMT, нам не вдалося визначити кореляцію між хворобою трансплантат та хазяїном та рецидивом. Джонс та ін. 14 відзначали таку кореляцію між хронічною РТПХ та рівнем рецидивів. Ratanatharathorn et al 9 повідомляють про тенденцію до покращення виживання без прогресування у пацієнтів, у яких розвинулася хронічна РТПХ.

Ми провели порівняльне порівняння для вирішення проблем, що еквівалентна виживаність зумовлена ​​неоднорідністю в групі. Для порівняння загальна виживаність не відрізнялася. Частота рецидивів все ще була нижчою після алотрансплантації. Для порівняння, смертність від лікування була вищою в групі аллоВМТ, але не досягла значущості. Цей висновок на відміну від спостереження для всієї когорти, який показує, що пацієнти з алотрансплантатом мали значно вищу смертність від лікування. Ця різниця, як видається, зумовлена ​​нижчою смертністю, пов’язаною з лікуванням, у пацієнтів з алотрансплантатом із повними даними спостереження, які були включені до порівняння. Альтернативно, менша кількість пацієнтів порівняно з порівнянням може забезпечити недостатню силу для виявлення справжньої різниці у смертності, пов’язаній із лікуванням.

Ми прийшли до висновку, що виживання не відрізняється після алогенної або аутологічної трансплантації NHL. Навіть ранні показники смертності виглядають подібними, оскільки смертність від аллоВМТ, пов’язаної з лікуванням, врівноважується за рахунок ранніх рецидивів після аутоБМТ. Тому якість життя після трансплантації є важливою для вибору між цими методами трансплантації. В даний час ми рекомендуємо аллоВМТ пацієнтам, яким не вдається зробити аутотрансплантацію через ураження кісткового мозку або недостатній збір стовбурових клітин або кісткового мозку. Це дослідження підтримує продовження поточної провінційної політики.