Оновлення

анальні

Пацієнти, інфіковані вірусом імунодефіциту людини

Карлос Едуардо Гомес Віра, доктор медичних наук., Резидент Iv Рік загальної хірургії;
Маурісіо Осоріо Чика, доктор медичних наук., Загальний хірург; Едельберто Мулетт
Васкес, доктор медичних наук., Загальний хірург та колопроктолог, лікарня
І Університет Кальдас, Манісалес, Колумбія.

Вступ

Аноректальне залучення часто зустрічається у людей (ВІЛ). На початку 1990-х років було підраховано, що у 5% - 35% пацієнтів розвиваються проктологічні прояви (1).

До кінця десятиліття аноректальна хвороба була присутня у третини серопозитивних осіб (2, 3) і стала хірургічним еталоном; у половини з них була необхідна операція (3).

Характеристика пандемії призвела до того, що допомога цим пацієнтам у центрах направлення поступово переходить до лікарів первинної ланки.

З цієї причини для лікаря важливо розпізнати спектр аноректальної хвороби у серопозитивних осіб, а також провести відповідну оцінку та належне лікування (4, 5).

Правильні процедури можна віднести до однієї з трьох категорій: 1) загальна хвороба, яка може вразити пацієнта з ВІЛ-інфекцією; 2) захворювання, яке виникає або діє рідко як наслідок ВІЛ-інфекції; та, 3) процес, який відбувається лише у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією (3, 6).

Крім того, у цих пацієнтів підвищений ризик розвитку анальних новоутворень, лімфоми та саркоми Капоші (4, 7).

Краще виживання цих пацієнтів, завдяки адекватній антиретровірусної терапії та найкращим профілактичним методам та варіантам лікування, свідчить про те, що аноректальна патологія буде продовжувати частіше проявлятися (8).

Аноректальні проблеми можуть виникати у багатьох пацієнтів до встановлення діагнозу ВІЛ, або вони можуть бути першим проявом захворювання (3).

Початкове оцінювання

Підхід до пацієнта починається з адекватної та ретельної історії хвороби, яка включає характер та тривалість симптомів, їх взаємозв'язок із дефекацією та наявність супутніх патологій (4).

Анамнез включає детальну статеву історію

Багато лікарів відчувають дискомфорт, коли запитують про сексуальну поведінку пацієнтів, і, схоже, розуміють анальні стосунки як обмежені для гомосексуального населення, ігноруючи, що серед гетеросексуального населення така поведінка відбувається як пошук задоволення чи контроль над народжуваністю. Тому припущення про сексуальну поведінку на основі зовнішності пацієнта може призвести до помилкових інтерпретацій (9).

Потім ми приступаємо до ретельного перианального обстеження з м’яким витягуванням сідниць, яке, як правило, добре переноситься і покращує видимість, дозволяючи виявляти, зокрема, зовнішній геморой, доброякісні тріщини та ураження шкіри.

Цифровий ректальний огляд слід проводити для виявлення маси або виразки та оцінки тонусу анального сфінктера в стані спокою та під час добровільного скорочення.

Анальна манометрія може бути корисною для виявлення специфічної дисфункції сфінктера (4).

Деякі клініцисти помилково вважають, що чоловікам-геям зручніше, ніж чоловікам прямого типу з цифровим іспитом.

Навіть чоловіки з рутинним анальним сексом досить загальмовані, коли справа стосується медичних аспектів аноректальної патології (10).

Анальний канал досліджують за допомогою аноскопа

Потім анальний канал досліджують за допомогою аноскопа, який дозволяє візуалізувати внутрішній геморой, тріщини, виразки та маси. Поразка, виявлене при аноскопії, легко біопсується за допомогою стандартних щипців для ендоскопії.

Слід бути обережними при ураженнях, дистальних від зубчастої лінії, враховуючи соматичну іннервацію області та її болючий характер. Виразки необхідно чистити щіткою для цитологічного дослідження. Якщо гнійний процес пов’язаний із свищем або виразкою, слід отримати зразки для фарбування та анаеробної та аеробної культури (4).

У деяких ситуаціях, особливо коли пацієнт консультується із сильним перианальним болем, обстеження під наркозом є найкращим варіантом для адекватного обстеження та взяття біопсій вогнищ ураження.

Сигмоїдоскопія зазвичай використовується, коли аноскопія не показує походження захворювання або коли вона передбачає ураження прямої кишки, проксимальний край якої необхідно оцінити (4).

Клінічні прояви

Найбільш поширеною скаргою у серопозитивних пацієнтів з перианальною патологією є біль, який виникає у 55 та 79% випадків, а потім маса у 19-28% уражених та ректальна кровотеча від 12 до 26% (2, 8, 9, 11 ). Менш частими симптомами є нагноєння, свербіж і випадання, а нетримання, терміновість і лихоманка рідкісні.

Домінуючою фізичною знахідкою є перианальна гіперчутливість (60%), а потім кондиломатозні ураження та виразкові ураження та тріщини (38%). (8, 11)

Кондиломи (43%) є найпоширенішою перианальною патологією у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, за якою слідують тріщини та виразки, які зустрічаються у 32% та 29% пацієнтів відповідно. Неопластичні розлади трапляються у 7% уражених (2).

Поширені травми

Геморой

Перианальний біль та гематохезія є загальними симптомами серед загальної популяції та серед пацієнтів з ВІЛ-інфекцією; однак, ні в одній з цих груп їх не слід віднести до геморою без попереднього аноскопічного обстеження (5). Частота гемороїдальних захворювань серед населення з ВІЛ-інфекцією не вища, ніж серед загальної популяції (3, 5)

Зовнішній геморой, дистальний від зубчастої лінії і покритий перианальною шкірою, не виявляє особливо різної поведінки у ВІЛ-позитивних пацієнтів. Вони набувають симптоматичного характеру при тромбоутворенні, а їх лікування не відрізняється щодо серонегативних хворих і базується на сидячих ваннах протягом 15-20 хвилин двічі на день протягом семи-десяти днів та введенні анальгетиків (4). При гострому тромбозі слід віддавати перевагу висіченню з видаленням згустку.

Внутрішній геморой, розташований ближче до зубчастої лінії і покритий стовпчастим епітелієм (слизова оболонка прямої кишки), може кровоточити, створювати відчуття маси та болю або випадання, як наслідок слабкості опорної тканини. Кровотеча є найпоширенішим симптомом (4, 5).

Після належного встановлення діагнозу з використанням аноскопії та ректосигмоїдоскопії для виключення інших патологій початковий підхід складається з дієти з високим вмістом клітковини та використання пом’якшувачів та утворювачів болю в калі, достатнього споживання рідини та сидячих ванн (3. 4. 5 ).

Деякі процедури, такі як склеротерапія:

Інфрачервона коагуляція, біполярна коагуляція, кріотерапія та смугове перев’язування широко використовуються у загальній популяції. Однак існує певна тенденція уникати їх у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією.

Деякі вказували на перев'язку смуги з високим ризиком, повідомлялося про випадки гангрени Фурньє (3). Однак існують суперечки, і немає доказів, що підтверджують це спостереження, і навпаки, ці процедури здаються безпечними для серопозитивної популяції (4).

Симптоми, які зберігаються, незважаючи на адекватне неоперативне лікування, вимагають хірургічної гемороїдектомії (3-5).

На основі деяких спостережень, які вказували на затримку загоєння, у цих пацієнтів існувала певна тенденція уникати хірургічної резекції, але, навпаки, різні дослідження показали, що ця оцінка є хибною і що немає причин уникати її. хірургічне втручання за показаннями, і що затримка загоєння з’являється у підгрупи пацієнтів, які мали значну втрату ваги, аноректальний сепсис, неоплазію або передопераційну кількість CD4 нижче 50 клітин/мл (4, 5).

Більш висока частота післяопераційних ускладнень не продемонстрована, хоча деякі вважають, що післяопераційні кровотечі є більш частими серед пацієнтів, які використовують внутрішньовенні препарати (3).

Анальні тріщини

Анальна тріщина - це лінійний розрив плоского епітелію анального каналу, дистальнее зубчастої лінії.

Основним симптомом анальної тріщини є біль, що слідує за спорожненням кишечника; Зазвичай він має затяжний характер і проходить самостійно, хоча у деяких пацієнтів він може зберігатися годинами. Це може бути пов'язано з невеликими блискучими кровотечами, сверблячкою та слизовими виділеннями (4).

Фізичний огляд виявляє хворобливу депресію анального краю, а відтворення симптомів при контакті з аплікатором підтверджує діагноз.

Аноскопічне обстеження слід виключати, поки тріщина не заживе, і іноді потрібно обстеження під наркозом (4). Гостра тріщина - це поверхнева сльоза.

Хронічна тріщина глибока, оголюючи циркулярні м’язові волокна внутрішнього сфінктера, краї здаються застиглими, і може бути сторожовий геморой, який знаходиться дистально від тріщини (5); слід диференціювати від виразок, яким у цьому огляді буде присвячений розділ.

Частота анальних тріщин у серопозитивній популяції, ймовірно, вища, ніж у загальній популяції, оскільки у цих пацієнтів присутні різні фактори, крім гіпертонусу сфінктера. Травматичність анального статевого акту додає наявності діареї та противірусного медикаментозного лікування (4, 5).

Первинні анальні тріщини, також звані доброякісними тріщинами:

Вони виникають внаслідок місцевої травми, пов’язаної з дефекацією та гіпертонусом сфінктера.

Вони завжди розташовані по середній лінії (задній, 90% і передній, 10%), і управління ними не відрізняється від запропонованого для ВІЛ-інфікованого населення: формувачі та пом'якшувачі стільця, сидельні ванни, дієта, багата клітковиною та суспензія анальні стосунки (3-5). Загоєння займає два-чотири тижні, і передбачається висока частота рецидивів (25%) (4).

Ці повторювані знімки проводяться за допомогою місцевого нітрогліцерину або хірургічного втручання, зокрема, латеральної внутрішньої сфінктеротомії. Лікування нітрогліцерином є ефективним, але близько 50% пацієнтів відмовляються від нього через головний біль (4). Хірургічне втручання, як правило, ефективне, але несе ризик нетримання сечі в сфінктері, який може виявити деяку в'ялість в результаті анального статевого акту (4, 5).

Вторинні анальні тріщини є результатом запальних процесів, включаючи запальні захворювання кишечника, попередню анальну операцію та інфекцію: сифіліс, туберкульоз, хламідіоз, гонорею та віруси герпесу.

Зазвичай вони бувають множинними або бічними, хоча можуть з’являтися в середній лінії.

Його діагностичний та терапевтичний підхід передбачає з’ясування основної причини та додавання конкретних заходів до симптоматичного лікування, спрямованих на виявлений етіологічний фактор.

Ці тріщини в нетипових місцях емпірично управляли ацикловіром (800 мг, тричі на день) протягом трьох тижнів; тим пацієнтам, у яких тріщина зберігається, слід провести біопсію вогнища ураження (5).

Перианальний абсцес

Можна вважати, що стан імуносупресії призведе до високої частоти перианального сепсису у серопозитивних пацієнтів, але дані в літературі суперечать цьому пункту (3-5).

Однак, схоже, спостерігається більша частота септичних ускладнень, таких як некротизуюча гангрена та метастатичні абсцеси, у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з перианальними абсцесами (5).

Деякі повідомляють про більшу частоту міжсфінктерних абсцесів, хронічних абсцесів та складних абсцесів у пацієнтів із запущеними стадіями СНІДу (3, 5).

Зазвичай вони різкі. Симптоми полягають у глибоких, постійних анальних болях, що посилюються при дефекації.

При фізичному огляді спостерігається болючість і набряки, і може спостерігатися еритематозна маса, якщо абсцес знаходиться близько до поверхні. Абсцес супралеватора може проявлятися болями внизу живота та симптомами сечовипускання (4).

Лікування периректальних абсцесів у серопозитивної популяції має бути агресивним і полягає у первинному дренуванні через хірургічний розріз.

Здається, існує згода щодо використання антибіотиків, особливо у пацієнтів з більшим імунітетом та целюлітом. Ванни Сітц є додатковим терапевтичним заходом (3-5).