Вступ

анатомічний

Сальник відомий як "поліція живота", захисний засіб, який рухається навколо очеревної порожнини у напрямку до районів, де "назріває злочин" [1]. Одного разу, коли вважали, що це просто велика кількість зайвого жиру, що покриває кишечник, ставлення хірургів до сальника змінилося. Він був визнаний як орган сам по собі, що має безліч різноманітних функцій, починаючи від здатності послаблювати поширення сепсису при перитоніті і закінчуючи його діяльністю як джерела ангіогенних та гемостатичних факторів, що беруть участь у відновленні та загоєнні тканин. Сальник був визначений як джерело дорослих стовбурових клітин, які можуть мати перспективи в галузі тканинної інженерії та синтезу судинних трансплантатів. Його регенеративні властивості були використані практично у всіх галузях хірургії, від складної реконструкції рани до захисту шлунково-кишкового анастомозу.

Анатомія та ембріологія

Визнання сальника бере свій початок з єгипетських часів, і його ще Арістотель назвав «великим сальником» [2]. Походить ембріологічно із спинного мезогастрію і анатомічно поділяється на більший і менший сальник. Більший сальник - це подвійний лист очеревини, який спускається з більшої кривизни шлунка, вистилає тонку кишку і згортається над собою, щоб злитися з очеревиною переднього аспекту поперечної ободової кишки. Менший сальник простягається між печінкою та меншою кривизною шлунка, утворюючи передню межу бурсальної сальники (рис. 1). Кровопостачання сальника надходить з правої, лівої та середньої епіплоїчних артерій, які беруть початок від правої та лівої шлунково-епіплоїчних артерій. Більша права надчеревна артерія забезпечує передню поверхню, тоді як менша ліва надчеревна артерія забезпечує задню поверхню [3].

• Фігура 1: а) Лапароскопічне зображення великого сальника, шлунка та правої частки печінки; б) фарбування сальника гематоксиліном та еозином (збільшення х-4); в) епіплоїчні адипоцити (збільшення x-40).

Ультраструктура

Сальник складається з двох мезотеліальних шарів, які охоплюють адипоцити та пухку сполучну тканину, з додаванням фагоцитарних одноядерних клітин.

Мікроскопічно він складається з двох різних типів тканин: тонких, фенестрованих та напівпрозорих мембран та ділянок, багатих адипоцитами [4,5]. Функція напівпрозорих областей не була повністю оцінена; однак вважається, що вони беруть участь у транспортуванні рідин та розчинених речовин, а також у прилипанні сальника до ділянок запалення. У жировій ділянці сальника є так звані молочні плями або “taches laiteuses”, описані Ранв’є [6], які відіграють певну роль у очищенні бактерій, а також забезпечують місце для проліферації та дозрівання макрофагів і клітин. . B [7].

Молочні плями

На мікроскопічному рівні молочні плями містять клубочкову капілярну мережу кровоносних судин, що дозволяє обмінюватися рідинами між очеревинною порожниною, кровотоком та навколишньою епіплоїчною тканиною [8]. Електронна мікроскопія показує, що епіплоїчні молочні плями характеризуються неперервними шарами клітин мезотелію та лейкоцитів. Наявність пір або продихів у сполучнотканинному шарі молочних плям забезпечує прямий зв’язок з порожниною очеревини [9]. Молочні плями складаються з відносно однорідних васкуляризованих колекцій одноядерних клітин, що включають макрофаги (70%), В-клітини (10%), Т-клітини (10%) та соскоподібні клітини [10]. Під час розвитку молочні плями містять макрофаги на різних стадіях дозрівання, що утворюються протягом 20–35-го тижня гестації [11.12]. Вони розглядаються як місце, де виникають і відрізняються перитонеальні макрофаги [13-15].

Активований сальник

Сальник - це основний орган захисту очеревини, відповідальний за поглинання та очищення бактерій та залишків з порожнини очеревини. Незважаючи на те, що він не є за своєю суттю мобільним, експериментальні моделі показали, що у відповідь на потрапляння сторонніх речовин або запалення він прилипає і відокремлює область порушуючого елемента. При дії чужорідних подразників кровотік сальника збільшується, а частка стромальної тканини розширюється [16]. Строма продукує клітини, що експресують маркери стовбурових клітин [17-19], а також запальні, гемостатичні та хемотаксичні речовини [20], такі як ендотеліальний фактор росту судин та основний фактор росту фібробластів (bFGF) [21]. Ці активовані стромальні клітини імплантують на пошкоджені ділянки [22], що призводить до набору протизапальних клітин [23] в порожнину очеревини, сприяючи таким чином відновленню тканин.

Механізм прикріплення сальника передбачає утворення ексудату фібрину в місці пошкодження, утворюючи місток між сальником і місцем. Ліска з фібрину стимулює міграцію лейкоцитів, особливо макрофагів, нейтрофілів та фібробластів до місця пошкодження, що призводить до відкладення колагену навколо місця пошкодження [24]. Наприклад, використання пластиру з сальника при лікуванні перфорованої виразки дванадцятипалої кишки спричинює прискорене загоєння виразки та гальмує її рецидив. Експериментальні моделі ран показують, що транспозиція сальника сприяє загоєнню за рахунок трансформації фактора росту-b1 та опосередкованого bFGF ангіогенезу [25,26]. Цікаво, що той самий фізіологічний шлях бере участь у формуванні епіплоїчних спайок після запалення або операції. З терапевтичної точки зору, селективне інгібування задіяних цитокінів може обіцяти запобігання утворенню адгезії [27-30].

Сальник при раку та генезі пухлини

Примітивні пухлини сальника зустрічаються рідко; однак це добре відоме місце метастазування з карцином яєчників, шлунка та товстої кишки. Оментектомія часто проводиться при епітеліальних карциномах яєчників як засіб для постановки захворювання, а також для запобігання місцевим рецидивам [31] і рекомендується при пухлинах, які метастазують через порожнину очеревини [32,33].

Хоча сальник відіграє важливу роль у розповсюдженні клітин пухлини завдяки розпізнаванню та затримці клітин у молочних плямах, було проведено мало досліджень з метою з'ясування клітинних реакцій та механізму, що задіяний.

Внутрішньочеревно, ін’єкційні пухлинні клітини, переважно розташовані в плямах молока [34], протягом ряду годин були виявлені макрофагами-господарями, що мають пухлинні можливості [35,36]. Тому пропонується уникати оментектомії, щоб забезпечити цитотоксичні дії цих клітин. Однак на моделях тварин із мінімальними залишковими захворюваннями маточні фактори не змогли ефективно видалити пухлинні клітини з порожнини очеревини [37]. Оскільки проліферація пухлинних клітин у молочних плямах є першим кроком до прогресування перитонеального карциноматозу [38-41], чи слід рекомендувати оментектомію для лікування всіх пухлин живота? Або непотрібне видалення сальника змінило б захисні механізми очеревини?

Роль сальника при ожирінні

Крім того, епіплойна жирова тканина здатна збільшувати циркулюючі глюкокортикоїди, схильні до ожиріння та резистентності до інсуліну, процес, який отримав назву "хвороба сальника Кушинга" [54].

Потрібні додаткові дослідження щодо того, як внутрішньочеревна жирова тканина спричиняє метаболічну дисфункцію у людини. Недавня робота показує, що сальник є джерелом адипокінів, таких як лептин, RANTES [55] та резистин [56], які можуть надати посилання на те, як внутрішньочеревне ожиріння спричиняє метаболічну дисфункцію.

З іншого боку, посилене вироблення вільних жирних кислот, що надходять у портальну систему, може змінити вплив печінки на регуляцію інсуліну [57], що призводить до інсулінорезистентності.

Крім того, сальникові мікросудинні ендотеліальні клітини (CEMV) забезпечують джерело попередніх адипоцитів, здатних диференціюватися в адипоцити. Функція цих стовбурових клітин в епіплоїчній тканині невідома; однак він забезпечує безперервне джерело адипоцитів до сальника.

Цікаво відзначити, що «синдром вісцерального жиру» можна лікувати хірургічним шляхом. Оментектомія видаляє часто масивні відкладення метаболічно шкідливого вісцерального жиру. Запропоновано оментектомію у поєднанні з шунтуванням шлунка Roux-en-Y для поліпшення резистентності до інсуліну та діабету, хоча результати суперечливі. Thörme та ін. Провели експериментальне дослідження 50 пацієнтів і виявили значне покращення рівня глікемії у групі проментектомії [58]; однак у рандомізованому дослідженні 70 пацієнтів Csendes et al. не продемонстрували переваги під час 2-річного спостереження [59]. Враховуючи низьку кількість пацієнтів, пов’язаних із цими дослідженнями, а також незрозумілий фактор, представлений шлунково-кишковим шунтуванням, важко пов’язати покращення метаболічного контролю лише з оментектомією.

Шлунково-кишкова хірургія

Під час операцій на шлунково-кишковому тракті сальник використовується для захисту анастомозу товстої кишки, для лікування перфорованих виразок шлунка та дванадцятипалої кишки та як реконструктивна тканина при черевно-промежинній резекції. Крім того, його гемостатичні властивості використовувались у печінково-підшлунковій хірургії для мінімізації післяопераційних кровотеч після гепатектомії або панкреатодуоденектомії [60].

Застосування оментопексії при абдоміноперинеальній резекції

Як повідомляється, резекція черевної порожнини (APR), особливо після променевої терапії, має рівень ускладнень рани промежини близько 35-41% [70,71]. Одним з основних факторів, що сприяють, є те, що таз діє як фізіологічний мертвий простір, де рідини можуть накопичуватися і забезпечують середовище для росту бактерій і подальшого утворення абсцесів. Існує припущення, що оментопластика при RAP може принести користь, але ці дані наведені в ряді випадків або досліджень з малими когортами без належного контролю. В огляді оментопластики в RAP [72] Нілссон повідомив про статистично значуще поліпшення швидкості загоєння промежини при оментопластиці; однак відсутність адекватного рандомізованого контрольованого дослідження означає, що не можна зробити суттєвого висновку.

Чи змінює оментектомія захист очеревини?

У ретроспективному дослідженні пацієнтів, які перенесли проктоколектомію з ілео-анальним анастомозом, ті, хто пройшов супутню оментектомію, мали поганий результат щодо післяопераційного сепсису та сепсису, що вимагали повторної операції. Був зроблений висновок, що при цьому типі операції слід підтримувати сальник [73].

Однак на моделях гризунів оментектомія не знижувала бактерицидну активність перитонеальної рідини [74] і не спостерігалося збільшення кількості бактерій у моделі з перфорацією сліпої кишки [75]. Ця ж група розглядала вплив оментектомії на запальну фазу зцілення анастомозу і виявила, що не існує різниці між щурами, яким піддавали оментектомію [76]. Дійсно, вони продемонстрували, що після оментектомії компенсаторні системні механізми призвели до вербування периферичних лейкоцитів, які опосередковували процес загоєння.

Реконструкція

Складні рани

Останнім часом педикульовані сальні трансплантати успішно застосовуються при лікуванні складних позаочеревинних ран, таких як великі дефекти грудної стінки [84]. Schrager et al., Повідомили про рівень успіху 88% із використанням епіплоїчних трансплантатів як для захисту анастомозів високого ризику, так і для реконструкції інфікованих ран грудної стінки [85].

В інших хірургічних дисциплінах. Успішні темпи епіплоїчної транспозиції були описані в галузях нейрохірургії, гінекології, урології та судинної хірургії [86-94].

Майбутні перспективи

З розширенням знань у галузі дослідження стовбурових клітин та реконструкції тканин сальник може виявитись захоплюючим варіантом для збору дорослих стовбурових клітин, а також засобом тканинної інженерії. CEMV, виділені та культивовані з людського сальника, використовувались для побудови ендотеліальної оболонки для синтетичних судинних трансплантатів [95]. Подібним чином ці ангіогенні здібності можуть бути реалізовані для трансплантації клітин панкреатичних острівців [96-98]. Подібним чином сальник може використовуватися як підмостка для утворення нових органів. Хоча в початковій стадії сальник показав, що він діє як живий біореактор для реконструкції сечового міхура [99].

Завершення

У цей вік молекулярної хірургії наше розуміння різних функцій сальника, як лімфоїдного органу, так і регулятора метаболізму, розвивається. Його роль у контролі поширення внутрішньочеревних пухлин залишається визначеною. Макрофаги з плям молока та В-клітин показали цитотоксичну дію in vitro і можуть представляти нову мішень для протипухлинної терапії. З хірургічної точки зору він відіграє важливу роль у загоєнні тканин, і ці властивості можуть бути використані в тканинній інженерії та трансплантації. Нарешті, у міру виявлення властивостей адипоцитів, хірургічне втручання може виявитися важливим у лікуванні метаболічних порушень, пов’язаних із ожирінням.

♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Родольфо Д. Альтруді