Роль анемії та порушення метаболізму кальцію фосфату у серцево-судинному ризику хворих на нирки Доктор Янош Сегеді c. Доцент, завідувач кафедри Сабольч-Сатмар-Берег, округ Місцеве самоврядування Педагогічна лікарня Йоси Андраша, І. с. Кафедра внутрішньої медицини Б. Браун Авітум Угорщина Зрт. Діалізний центр, Ніредьгаза
Роль анемії та порушення метаболізму кальцію фосфату у серцево-судинному ризику хворих на нирки Доктор Янош Сегеді Б. Браун Авітум Угорщина Зрт. Діалізний центр, Навчальна лікарня Андраша Йоси I. Внутрішня медицина, Ніредьгаза XVII. Дебреценські дні нефрології. 1 червня 2012 р.
Епідеміологія хронічної хвороби нирок, ниркової недостатності У США хронічна хвороба нирок (ХХН) вражає 10-14% населення, а функція нирок порушена у половини пацієнтів. 1% пацієнтів з ХХН мають термінальну стадію захворювання нирок. Це вражає понад 500 мільйонів людей у всьому світі та майже 1 мільйон в Угорщині! Причини: Ожиріння Цукровий діабет Гіпертонія Mátyus J: Метаболізм 2012. X. évf. Додаток. А. 53-57. Mátyus J та ін., Orv Hetil.2008.144.78-82. Кореш J: ДЖАМА. 2007. 296. 2038-2047.
Порівняння загальної чисельності населення та серцево-судинної смертності у пацієнтів із термінальною стадією захворювання нирок
Інфаркт міокарда, серцева недостатність, важка аритмія, інсульт CM Chan: Гіперліпідемія при хронічній хворобі нирок 2005; 34: 31-35.
При ХХН смерть є набагато більш поширеною подією, ніж термінальна стадія захворювання нирок! (Спостереження за 28 000 пацієнтів протягом 66 місяців) Найважливішим ускладненням хронічної хвороби нирок, нирковою недостатністю, є прискорений атеросклероз, що призводить до того, що більшість пацієнтів помирає до розвитку кінцевої стадії ниркової хвороби. Кіт: Arch Int Med 2004 Kiss I та ін .: Гіпертонія та нефрологія 2007.11. 289-296
Ймовірність розвитку серцево-судинних захворювань як функція СКФ у більш ніж 1 мільйона дорослих порівняно з пацієнтами із СКФ> 60 мл/хв: подвійний показник СКФ 30-44 мл/хв та три рази СКФ 15-29 мл/хв. Подія CV-подій Yonelli M: J.Am.Soc. Нефрол. 2006.17.2034-47
Стадії ниркової недостатності та серцево-судинних захворювань
Серцева смертність ESRD 67% смертей пов'язані з аритмією
Серцева смертність у популяції гемодіалізу 52% смертей пов'язана з аритмією
Смертність хворих на діаліз у 2006-2008 рр. Була зумовлена 42,5% від серцевих причин Попередні пацієнти на діалізі 2006-2008 рр. USRDS 2010,
У пацієнтів із порушеннями функції нирок ТІА/інсульт трапляється в десять разів частіше на рік, ніж розвиток кінцевої стадії ниркової хвороби. Фолі Р. Н. та ін.: J Am Soc Nephrol. 2005. 16. 489-95. Соціо М. С. та ін.: Am J Kidney Dis 2009. 54. 468-77.
Зв'язок між хронічною хворобою нирок та серцево-судинною хворобою ХХН Традиційні фактори серцево-судинного ризику Нетрадиційні серцево-судинні фактори ризику серцево-судинної хвороби ХХН = хронічна хвороба нирок ССЗ = серцево-судинна хвороба Menon V et al. Am J Ниркові дис. 2005; 45 (1): 223–232.
Серцево-судинний ризик - ниркова недостатність - серцево-судинний ризик
Найпоширеніші судинні фактори ризику при хронічній нирковій недостатності A. Традиційні B. Нетрадиційні I. Незмінні вік, стать, спадкові фактори, етнічна приналежність, низька вага тіла при народженні. II. Модифікується гіпертонія, ожиріння, цукровий діабет, дисліпідемія, протеїнурія, спосіб життя, куріння, рясне вживання алкоголю, дієта, зниження фізичної активності. I. Зниження функції нирок, пов’язане з хронічними захворюваннями нирок, окислювальним стресом, хронічним запаленням, нирковою анемією, надмірною вагою, розладом метаболізму Са-Р, підвищеним рівнем сечової кислоти, зниженням рівня вітаміну D. II. Гіпотонія, пов’язана з діалізом, біосумісність мембран,
Стадія протеїнурії, метод (мг/ммоль) Нова класифікація хронічних захворювань нирок також передбачає серцево-судинний ризик Дуже високий Легкий 60-89 Помірний 45-59 Помірний 30-44 Важкий 15-29 Кінцевий етап 3.7
СИНДРОМ КАРДІО-РЕНАЛЬНОЇ АНЕМІЇ Сільверберг Д. Трансплантація циферблата Nephrol 2003; 18 (Suppl 2): ii7-ii12.
Вплив анемії на серцеву недостатність: СИНДРОМ КАРДІО-РЕНАЛЬНОЇ АНЕМІЇ Вплив анемії на серцеву недостатність: Пряма серцева гіпоксія Підвищений окислювальний стрес (антиоксидант еритроцитів) Затримка рідини, посилення симпатичної активності, вплив інгібіторів TNAS C Інгібітори агрегації тромбоцитів Протеїнурія, недоїдання, гемодилюція Сільверберг Д: Трансплантація циферблату Нефрол 2003 18 (58): VIII-VIII 12
Синдром серцево-ниркової анемії СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ
1 г/дл зниження рівня гемоглобіну серцево-судинної “величини ризику” Збільшення ризику (%) Пацієнти на діалізі Пацієнти з трансплантацією Foley RN et al. Am J Kidney Dis 1996; 28: 53-61.
Основні питання оптимального лікування ниркової анемії (І.) Перевірка ниркової анемії (протоколи обстеження). Встановлення цільових значень для інших захворювань (цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, ХОЗЛ, гомозиготна серповидно-клітинна анемія тощо). (NKF/KDOQI 2011, угорська рекомендація). Поселення залізних виробів. Забезпечення ефективного діалізу (біосумісна мембрана, крововтрата під час діалізу, гемоліз, якість води, частота лікування, eKt/V). Слайд 3. Ідеальний гіпотензивний засіб Телмісартан знижує систолічний та діастолічний артеріальний тиск. Тривалий період напіввиведення телмісартану з плазми (
24 години) забезпечує цілодобовий контроль артеріального тиску, особливо в останні 6 годин періоду дозування, з режиму дозування один раз на добу. Телмісартан ефективний незалежно від віку, статі чи раси і може застосовуватися у спеціальних групах населення, таких як пацієнти з печінковою або нирковою недостатністю. Телмісартан має профіль побічних ефектів, порівнянний із плацебо. Побічні ефекти метаболізму не повідомлялися після терапії телмісартаном.
Ключові питання оптимального лікування ниркової анемії (II.) Прийняття рішення про введення еритропоетину Кому (пацієнт перед діалізом, пацієнт із HD, PD)? Що? (підготовка, яка буде використана спочатку, змініть !) Скільки? (доза) Коли? (для кожного діалізу раз на тиждень, раз на два тижні, щомісяця)? Спосіб введення (sc, iv.) Досягнення цільового значення Біоподібні еритропоетинові препарати. Отримавши два десятиліття досвіду, існує законна потреба в оптимальній дозі еритропоетину та більшому інтервалі застосування. Слайд 3. Ідеальний гіпотензивний засіб Телмісартан знижує систолічний та діастолічний артеріальний тиск. Тривалий період напіввиведення телмісартану з плазми (
24 години) забезпечує цілодобовий контроль артеріального тиску, особливо в останні 6 годин періоду дозування, з режиму дозування один раз на добу. Телмісартан ефективний незалежно від віку, статі чи раси і може застосовуватися у спеціальних групах населення, таких як пацієнти з печінковою або нирковою недостатністю. Телмісартан має профіль побічних ефектів, порівнянний із плацебо. Побічні ефекти метаболізму не повідомлялися після терапії телмісартаном. Vanreterghem Y et al: Kidney Int 2002 62. 2167-2175 Locatelli E: Nephrol Dial Transplant 2004 19 (Suppl 2) 1-47
Кальцифікація серцево-судинної системи та захворювання нирок Кальцифікація серцево-судинної системи пов'язана з хронічними захворюваннями нирок, нирковою недостатністю. Кальцифікація судин присутня у 63-69% хворих на діаліз. Кальцифікація CV при захворюваннях нирок пов'язана з: застійною серцевою недостатністю, гострим коронарним синдромом, кальцифікацією клапана, прогресуванням аортального стенозу, частотою інфаркту міокарда та підвищеним ризиком інфекційного ендокардиту. Кальцифікація коронарії у хворих на хронічний діаліз N 37 205 71 43 104 53 101% Цукровий діабет 0% 30% 34% 9% 38% 40% Speer G та ін.: LAM 2005.15 (8-9) 24-31 Калпакян М.А., Mehrotra R Semin Dial. 2007; 20: 139-143.
Кальцифікація серцево-судинної системи пов'язана зі смертністю хворих на діаліз. * Оцінка кальцифікації від 0 (відсутність відкладення кальцію) до 4 (кальцифікація представлена у всіх досліджених артеріальних сегментах). Blacher J та ін. Гіпертонія. 2001; 38: 938-942. 25
Процес та наслідки кальцифікації судин Серцево-судинна смертність середньої популяції також залежить від рівня фосфатів! Дослідження нащадків Фреймінгем Дослідження ARIC Дослідження CARDIA Багатоетнічне дослідження атеросклерозу Фолі Р.Н .: Рівні фосфатів та серцево-судинні захворювання у загальній популяції. CJASN 2009; 4: 1136-1139.
Мінеральний гомеостаз при хронічній хворобі нирок Функція нирок Секреція фосфатів Продукція кальцитріолу Всмоктування Са ++ Гіперфосфатемія Гіпокальціємія ПТГ Гіперпаратиреоз Кісткова хвороба, кальцифікація судин Bargman JM, Skorecki K. Хронічна хвороба нирок. У: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL та ін. ред. Принципи внутрішньої медицини Гаррісона. 17-е видання Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical Publishing; 2008: 1761-1771
Хронічна хвороба нирок (ССЗ), ефект вітаміну D та метаболізм Ca-P Зменшення активації рецепторів вітаміну D * ↑ Примітка щодо активації RAAS для ведучого: Обговоріть взаємозв’язок активації VDR з кожним із цих маркерів по черзі в наступних 4 розділах: SHPT [ цей] 2. Протеїнурія 3. Судинне запалення, кальцифікація. Також знижена судинна комплаєнс (гнучкість) 4. LVH Роль активації VDR у SHPT 1 [Levin2007, 31b] 2 [Andress2006, 37Рисунок 9] 3 [Floege2008, 1Рисунок 1] Список літератури: Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Поширеність патологічного сироваткового вітаміну D, ПТГ, кальцію та фосфору у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок: результати дослідження для оцінки ранньої хвороби нирок. Kidney Int.2007; 71 (1): 31-38. Андрес Д.Л. Вітамін D при хронічних захворюваннях нирок: системна роль для селективної активації рецепторів вітаміну D. Kidney Int.2006; 69 (1): 33-43. Floege J, Wheeler DC, Ireland E, et al. [F-PO1746] ПТГ у сироватці крові та ризик смертності у великій когорті пацієнтів з європейським гемодіалізом (HD): результати 2-річного ARO. 2008. Гіперпаратиреоз (SHPT) Кальцифікація та запалення судин Гіпертрофія Балкалми Протеїнурія ↑ * «знижений ефект вітаміну D» Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1527–39 28
Гіперфосфатемія підвищує рівень ПТГ принаймні за трьома механізмами: Підвищений рівень Р у сироватці крові спричиняє зниження вмісту Са в сироватці крові і є одним з найсильніших стимулів для вироблення та секреції ПТГ. Високий рівень Р у сироватці крові пригнічує активність 1-альфа-гідроксилази в нирках, тим самим знижуючи рівень активного вітаміну D (1,25- (OH) 2-D3). Як результат, кишкова абсорбція Са знижується, а прямий інгібуючий вплив активного вітаміну D на продукцію ПТГ зменшується. Нарешті, Р також посилює вироблення ПТГ безпосередньо на рівні транскрипції.
Порушення метаболізму Ca, P та серцево-судинний ризик Крім гіперфосфатемії, позитивний баланс кальцію при хронічній хворобі нирок призводить до розвитку та прогресування кальцифікації CV. Існує зв'язок між постійно високим рівнем фосфатів у сироватці крові протягом тривалого періоду та ризиком кальцифілаксії. Кальцифілаксія - це дуже важке уремічне ускладнення (кальцифікуюча уремічна артеріолопатія), що представляє собою кальцифікацію стінки дрібних судин діаметром 30-600 мікрометрів, з виразкою дистальної зони, гангреною, некрозом черевної стінки, шкіри стегна, підшкірної жирової клітковини тканина. Кальцифілаксія у хворих на діаліз Зворотній зв'язок: Відгуки про політику конфіденційності
Про Projectum: Умови використання SlidePlayer