Стаття медичного експерта

Відомо, що стравохід Барретта може виникати у пацієнтів з прогресуванням ГЕРХ, але його розвиток можливий і у пацієнтів, які не мають захворювання. Відомі основні принципи медикаментозного лікування хворих на ГЕРХ, які, як показав наш досвід, можуть бути використані при лікуванні хворих на ГЕРХ, ускладнених стравоходом Барретта. Продовжується пошук найкращих варіантів лікування цих пацієнтів, мета яких - усунути не тільки клінічні прояви ГЕРХ, а й усунути всі морфологічні ознаки, які вважаються характерними для стравоходу Барретта, і, таким чином, поліпшити якість життя пацієнтів. Часто припускають, що лікування стравоходу Барретта залежить головним чином від наявності та ступеня дисплазії, але не завжди вдається «зупинити» прогресування дисплазії та її протилежний розвиток.

барретта

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Медикаментозне лікування стравоходу Барретта

Основна фармакотерапія хворих на стравохід Барретта спрямована на пригнічення шлункової кислоти та усунення (зменшення частоти та інтенсивності) гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Перевага віддається лікуванню пацієнтів, пов'язаних з інгібіторами протонної помпи (омепразолом, пантопразолом, лансопразолом, рабепразолом або езомепразолом), що застосовуються при лікуванні пацієнтів, найчастіше у стандартній терапевтичній дозі (що відповідає 20 мг, 40 мг, 30 мг, 20 мг та 20 мг 2 рази на день). Слід пам’ятати, що 100% інгібування шлункової кислоти неможливо досягти за допомогою інгібіторів протонної помпи.

Якщо у деяких популяціях стійкість до інгібіторів протонної помпи досягає 10%, лікування стравоходу Барретта слід застосовувати антагоністами гістамінових Н2-рецепторів (ранітидином або фамотидином, відповідно, 150 мг та 20 мг двічі на день). У таких випадках застосування ранітидину або фамотидину у більш високих дозах при лікуванні хворих на стравохід ГЕРХ Барретта є цілком виправданим періодом, вираженим погіршенням стану пацієнтів протягом 1-2 тижнів, а потім поступовим зменшенням дози таких препаратів, як реконвалесценція .

Інгібування кислоти в шлунку призводить до зменшення не тільки загального обсягу кислоти, але й вмісту дуоденального підкислення, що, в свою чергу, сприяє пригніченню ізоляції протеази, зокрема трипсином. Однак патологічний вплив жовчних кислот (солей) на слизову стравоходу залишається. При цьому тривале інгібування шлунковою кислотою інгібітора протонного насоса призводить до зменшення загального обсягу вмісту шлунку за рахунок зменшення секреції шлункової кислоти і, отже, вищої концентрації жовчних кислот (відновлення, розведення соляної кислоти ). У цей період жовчні кислоти (солі) стають необхідними для розвитку аденокарциноми стравоходу. У таких випадках для лікування стравоходу Барреттова слід застосовувати урсодезоксихолеву кислоту (Урсосан), позитивно впливає на жовчний рефлюкс та жовчний гастрит, рефлюкс-езофагіт (одна капсула перед сном).

Для всмоктування жовчних кислот при лікуванні, якщо це необхідно, додатково доцільно застосовувати антациди, що не розсмоктуються (фосфалугель, Альмагель Нео Маалокс та ін.), 3-4 рази на день, через годину після прийому. Він поглине жовчні кислоти, які надходять з дуоденогастральним рефлюксом, у шлунок, а потім у стравохід.

Для швидшого усунення печії (печіння) та/або болю в грудях та/або епігастральної області та наявності симптомів ситості, лікування стравоходу Барретта повинно включати застосування прокінетиків (домпериодон або метоклопрамід) відповідно по 10 мг тричі на день за 15-20 хвилин до харчування. У присутності пацієнтів із симптомами, пов’язаними з підвищеною чутливістю шлунка до розтяжності (падіння сили тяжіння та набряк епігастралу, що виникає під час або безпосередньо після їжі), рекомендується при лікуванні пацієнтів додатково включати ферментні препарати, які жовчні кислоти (панкреатин, пензитал, креон тощо).

Зникнення клінічних симптомів можливе у пацієнтів з ГЕРХ у стравоході Баретта в результаті лікування, а не як ознака повного одужання. Тому лікування стравоходу, особливо інгібіторів протонної помпи Баррета, слід продовжувати: зменшити фінансові витрати в майбутньому - копії (загального) омепразолу (Pleo-20 ультоп, ромісек, гастрозол та ін.) Або копію лансопразолу (ланцид, ланзап, гелікол), а також копії пантопразолу. (санпраз) копії ранітидину (Ранісан, зантак та ін.) або фамотидину (Фамозан, гастросидин, квамател та ін.).

Застосування ранітидину у високих дозах (600 мг на добу) для лікування хворих на ГЕРХ із стравоходом Барретта є виправданим (через високу ймовірність побічних ефектів), лише якщо пацієнти з підвищеною чутливістю до фамотидину (60-80 мг на добу) або інгібітори протонної помпи. Терапія на деякий час усуває симптоми ГЕРХ у більшості пацієнтів, решта - для зниження їх ефективності та частоти. У деяких пацієнтів результат лікування (із зникненням ендоскопічних ознак езофагіту загоєння виразок і ерозій стравоходу), без симптомів, які вважаються характерними для ГЕРХ, у інших пацієнтів означає зниження частоти чутливості больового рефлюксу не супроводжується болем і печія.

Враховуючи можливість різних факторів, що призводять до розвитку стравоходу Барретта при тривалому лікуванні хворих, вигідно періодично чергувати препарати, що пригнічують вироблення кислоти в шлунку, препарат має захисні та цитопротекторні заходи, що запобігають слизовій оболонці стравоходу від агресивних жовчних кислот і ферменти підшлункової залози, наприклад, використання гелю сукральфату (гель Сукру) 1,0 г за годину до сніданку перед сном протягом щонайменше 6 тижнів. Однак можливість такого лікування у пацієнтів із стравоходом Барретта ще не ясна, хоча використання цього препарату при лікуванні деяких пацієнтів з ГЕРХ дає певний позитивний ефект. Хоча вони все ще часто пропонують лікування стравоходу Барретта інгібіторами протонної помпи (в деяких випадках у поєднанні з прокінетиком). Однак аргумент може базуватися на цих фактах - показана аденокарцинома стравоходу і після зняття шлунково-стравохідного рефлюксу і достатнє інгібування соляної кислоти, що можливо, але лише на мить після відміни препаратів. Здається, вам знадобиться відносно тривале лікування пацієнтів.

Порівняно небагато, навіть якщо постійний стравохідний препарат є інгібіторами протонної помпи Баррета (під час динамічного моніторингу), гістологічні дослідження біопсійних матеріалів не дозволяють оголити частини "повзучого" багатошарового плоского епітелію стравоходу в одношаровий циліндричний епітелій у шлунку або кишечнику в термінал, певною мірою це свідчить про ефективність лікування. На жаль, «антирефлюксна» терапія не впливає на більш-менш значну довжину ділянок метаплазованого циліндричного епітелію в стравоході, що виявляється в ендоскопічних дослідженнях (з біопсією) і як результат не зменшується і ризик аденокарциноми стравоходу.

Аденокарцинома стравоходу і після видалення, видимого через звичайний ендофіброскоп, з’являються патологічні зміни слизової оболонки стравоходу. Важливо регулярно проводити динамічні обстеження пацієнтів із стравоходом Барретта. Різні пропозиції щодо термінів подальших обстежень пацієнтів з обов’язковою ендоскопією верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з біопсією та подальшим гістологічним дослідженням біопсійних матеріалів кінця стравоходу, - в такому порядку регулярно 1-2-3-6 місяців або протягом одного року. На наш погляд, це спостереження повинно бути відносно активним з боку лікаря: частка пацієнтів, які успішно лікували ГЕРХ (з діагнозом стравохід Барретта) під час подальших подальших обстежень у стані доброго здоров’я (без клінічних ознак рефлюкс-езофагіту), не дуже бажає прийняти (клінічне або ендоскопічне обстеження, особливо у випадках, коли пацієнти мають знижену сприйнятливість до болю (наявність гастроезофагеального рефлюксу D, що супроводжується болем та печією та/або в області живота), або обстеження проводиться частіше 2 разів на рік.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Хірургія стравоходу Барретта

Питання можливого хірургічного лікування хворих регулярно обговорюється в літературі у зв'язку зі збільшенням частоти передракових і злоякісних змін у вогнищах метаплазії кишечника стравоходу Баретта. При хірургічному лікуванні стравоходу Барретта рекомендується:

  • ймовірність аденокарциноми стравоходу у деяких пацієнтів з віддаленими метастазами;
  • труднощі ранньої діагностики аденокарциноми стравоходу, включаючи використання рентгенівських, ендоскопічних та гістологічних методів для вивчення матеріалів, спрямованих на езофагобіопсію, особливо при інвазивному раку; крім того, дисплазію виявити не вдається і через недостатню точність біопсії та малу кількість матеріалу, отриманого для гістологічного дослідження;
  • необхідність регулярного подальшого ендоскопічного обстеження з кількома цільовими біопсіями;
  • відомі труднощі в морфологічній інтерпретації отриманих даних.

Коли операція стравоходу Барретта недоцільна:

  1. можливе початкове неправильне тлумачення морфологічних змін слизової, що розглядається як дисплазія, а пізніше як наслідок реактивних змін, які регресують під впливом «антирефлюксної» терапії;
  2. відома можливість регресії епітеліальної дисплазії слизової оболонки стравоходу при лікуванні хворих стравоходом Барретта під впливом антирефлюксної терапії;
  3. Ймовірність розвитку аденокарциноми стравоходу спостерігається не у всіх пацієнтів;
  4. виникнення аденокарциноми стравоходу можливе лише через 17-20 років після її первинного виявлення;
  5. у деяких пацієнтів не розвивається аденокарцинома стравоходу, навіть з високим ступенем дисплазії;
  6. немає тенденції до збільшення ступеня метаплазичних відкладень у деяких пацієнтів, незважаючи на прогресування ГЕРХ;
  7. Питання найбільш розумного хірургічного лікування хворих на стравохід Барретта досі не вирішено повністю.
  8. є ймовірність оперативного та післяопераційного, в тому числі летальних ускладнень (до 4-10%);
  9. у деяких пацієнтів наявність протипоказань для хірургічного лікування, пов’язаного із супутніми захворюваннями; відмова деяких пацієнтів від хірургічного лікування.

Враховуючи стравохід Барретта як одне з ускладнень ГЕРХ, слід зазначити, що фундоплікація Ніссена є найпоширенішою хірургічною процедурою при лікуванні цих пацієнтів. Передача фундоплікації Ніссена дозволяє більшості пацієнтів усунути такі симптоми ГЕРХ, як печія, полоскання горла та (принаймні в найближчому післяопераційному періоді), але малоймовірно, хірургічне втручання може не запобігти розвитку стравоходу Баретта.

Відомі спроби повторної лазерної фотокоагуляції (для цього зазвичай використовується аргоновий лазер) та електрокоагуляції з використанням високочастотних струмів, що фокусують метаплазированний епітелій, стравохідний термінал (у тому числі при лікуванні пацієнтів у поєднанні з проведенням антисекреторної терапії). Однак ефективність цього методу досі незрозуміла і чи може таке лікування запобігти аденокарциному стравоходу. Саме виникнення корозійного шраму після лазерної терапії є фактором ризику аденокарциноми стравоходу. Це не було виправданим в метапластичному епітелії слизової оболонки стравоходу, як при електрокоагуляції, так і при фотодинамічній терапії.

В останні роки іноді вважається, що проводять ендоскопічну резекцію невеликих патологічних ложків стравоходу Барретта, в тому числі в поєднанні з фотодинамічною терапією.

Єдиний погляд на лікування пацієнтів з високоякісною дисплазією ще не прийнятий. Також немає єдиної думки щодо хірургічного лікування хворих на стравохід Барретта з високим ступенем дисплазії, які вважаються найбільш небезпечними з точки зору трансформації в рак.

Радикальна хірургія - це резекція дистального відділу стравоходу та серцевого шлунка пацієнта з ідентифікованим стравоходом Баретта. Однак наскільки обширна ця операція? Це питання потрібно з’ясувати.

Через вік та стан окремих пацієнтів лікування стравоходу Барретта індивідуальне у кожному окремому випадку, включаючи розгляд даних для динамічного моніторингу їх стану.

[17], [18], [19]