ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Ангіоневротичний набряк (АЕ) - це набряк підшкірної або підслизової клітковини, що виникає внаслідок розширення та збільшення проникності судин. Зазвичай він розвивається від декількох хвилин до декількох годин. Він добре відмежований, асиметричний і типово локалізований в області пальпебрального відділу, губ (→ рис. 5-1), статевих органів та дистальної області кінцівок, а також у слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів та травного тракту.

AE, пов'язаний з кропив'янкою

1) алергічні: ліки (наприклад, пеніцилін та сульфаніламіди), продукти харчування (особливо арахіс, волоські горіхи, молюски, молоко, курячі яйця, продукти з алергенами, які перехресно реагують з латексом, такі як ківі, банани, авокадо та їстівні каштани), латекс, отрути комах

2) неалергічні: НПЗЗ, рентгенологічні контрастні речовини, ідіопатична еозинофілія/гіпереозинофільний синдром, фізичні фактори (співіснує з вібраційною, холодною, холінергічною або сонячною кропив’янкою), ідіопатична.

AE без асоційованої кропив'янки (спадковий набряк Квінке, HAE)

1) пов'язані з дефіцитом C1-INH/зниженням активності (C1-INH-HAE)

а) Тип I: зниження концентрації C1-INH внаслідок аутосомно-домінантної мутації успадкування або мутації de novo (разом вони становлять 85% випадків HAE)

б) тип II: зниження активності C1-INH при нормальній концентрації білка C1-INH (функціональний дефіцит C1-INH)

2) пов'язані з мутацією фактора XII (FXII-HAE; успадкована аутосомно-домінантна)

3) невідомої причини (U-HAE), представлений у сімейній формі, невідома мутація.

ЕА без асоційованої кропив'янки, придбана (AAE)

1) ідіопатична гістамінергічна (реагує на лікування антигістамінними препаратами; IH-AAE): вивільнення гістаміну з тучних клітин та/або базофілів у шкірі

2) ідіопатичний негістамінергічний (не реагує на лікування антигістамінними препаратами: InH-AAE): за участю брадикініну; механізм не визначений

3) пов’язані із введенням ACEI (ACEI -AAE): як наслідок інгібування інактивації брадикініну

4) пов'язані з набутим дефіцитом C1-INH (C1-INH-AAE): зниження концентрації C1-INH під час системних захворювань та лімфопроліферативних новоутворень або за наявності анти-C1-INH аутоантитіл.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

1. ЕЕ, пов’язана з кропив’янкою (у 40-50% дорослих та дітей, АЕ співіснує з кропив’янкою): вона може вражати будь-яке місце, але частіше область обличчя, кінцівок та статевих органів. У важких випадках виникає набряк язика, глотки або гортані, що призводить до гострої дихальної недостатності і може загрожувати життю. Симптоми неалергічної ЕК (спричинені, зокрема, прийомом НПЗЗ), такі ж, як і алергічної ЕК.

2. C1-INH-HAE або C1-INH-HAE: C1-INH-HAE зазвичай проявляється в 1-й або 2-й декаді життя. Симптоми можуть проявлятися спонтанно, хоча в

У педіатричних пацієнтів з C1-INH-HAE у 42-58% спостерігаються продромальні симптоми, включаючи маргінат еритеми (висип, схожий на карту на шкірі). Ураження шкіри з подібним зовнішнім виглядом можуть розвиватися при вірусних та бактеріальних інфекціях та аутозапальних захворюваннях. Висип можна неправильно діагностувати, оскільки пацієнти з кропив’янкою та C1-INH-HAE з маргінатом еритеми мають більшу затримку діагностики. У педіатричних хворих на C1-INH-HAE спостерігається підвищена частота супутньої целіакії. У хворих на целіакію з HAE дієта целіакії може зменшити симптоми травлення.

Симптоми C1-INH-AAE такі ж, як і у випадку вродженої недостатності, хоча анамнез не виявляє сімейної історії цього захворювання, і симптоми можуть проявлятися за місяці до інших проявів системного захворювання.

3. IH-AAE: набряки швидко наростають (не більше 6 год), охоплюючи обличчя, рідше дихальні шляхи та травний тракт. Як правило, не загрожує життю.

4. FXII-HAE: зустрічається переважно у жінок, симптоми з’являються в період статевого дозрівання, після початку використання гормональних контрацептивів або замісної гормональної терапії або під час вагітності. З віком частота та інтенсивність симптомів зменшуються; може повністю поступитися у віці 70-80 років.

5. ACEI -AAE: зустрічається у 0,3% пацієнтів, які отримують ACEI, і у 0,13% пацієнтів, які отримують ARA-II, частіше у жінок і старше 65 років, у 3-4 рази частіше у чорношкірих порівняно з білими, у

50% випадків трапляється на 1-му тижні вживання наркотиків, це не залежить від типу АПФ/АРБ або його дози. Набряки найчастіше вражають губи, повіки, ротову порожнину (язик), глотку та гортань, травний тракт.

Діагностичне лікування АЕ, пов’язане з кропив’янкою (поява кропив’янки виключає діагноз С1-ІНГ-ХАЕ та С1-ІНГ-ААЕ) → Розділ. 17.4.

У пацієнтів без асоційованої кропив'янки насамперед встановіть, чи отримують вони АПФ, БРА чи НПЗЗ (ремісія набряку після припинення прийому АПФ має вирішальне діагностичне значення). Провести детальний анамнез щодо появи набряків у родичів пацієнта. У разі підозри на дефіцит C1-INH → Рис. 5-2. У пацієнтів віком> 30 років виключити злоякісні утворення та системні аутоімунні захворювання.

Дослідження: ЕЕ, пов’язана з кропив’янкою → Розділ. 17.4.

У разі ЕА без кропив’янки, особливо у випадках повторних набряків, визначте компоненти комплементу → Рис. 5-2. У випадках хронічної або рецидивуючої АЕ без очевидної причини розгляньте можливість проведення таких обстежень: CBC з мазком крові, ВПГ, С-реактивним білком, D-димером, загальним аналізом сечі, антинуклеарними антитілами, перевіркою функції щитовидної залози (особливо у пацієнтів з сім'єю або особиста історія хвороб щитовидної залози або інших аутоімунних захворювань). У разі болю в животі може бути показано рентген черевної порожнини, УЗД або КТ, або рентген грудної клітки, якщо є симптоми ураження дихальної системи (при АЕ рідко виявляють плевральний випіт).

Виключити насамперед гостру анафілаксію та набряк гортані. Крім того: гормональні зміни у жінок (симетричний набряк обличчя та рук), серцева недостатність (набряк кінцівок), синдром верхньої порожнистої вени (хронічний набряк обличчя), гострий алергічний контактний дерматит, бешиха або целюліт обличчя, лімфатичний набряк, оперізуючий герпес, хвороба Крона, системні аутоімунні захворювання, гострий живіт.

Лікування у гострій фазі захворювання

Лікування нападу АЕ залежить від локалізації набряку.

1. У разі ризику гострої дихальної недостатності: при стридорі або значному набряку обличчя та верхніх дихальних шляхів (набряк язика, слизової оболонки ротової порожнини та глотки, дисфонія) → розглянути можливість швидкої інтубації ендотрахеальної → гл. 25.19.1. При АЕ, асоційованій з кропив'янкою, лікування відбувається як при анафілаксії → Розділ. 17.1. Спостерігайте за пацієнтами з гострим набряком глотки та верхніх дихальних шляхів протягом ≥24 год.

2. Шлунково-кишкові набряки: застосовувати знеболюючі, спазмолітичні, протиблювотні засоби та внутрішньовенну гідратацію.

3. Гострий периферичний набряк (кистей, стоп, промежини): може не вимагати негайного лікування.

4. АЕ, пов'язане з кропив'янкою (наприклад, після прийому НПЗЗ): лікування як при гострій кропив'янці → Розділ. 17.4.

5. C1-INH-HAE типу I/II та C1-INH-AAE: враховуйте, що адреналін, антигістамінні та глюкокортикоїди неефективні (їх необхідно вводити, якщо тип ЕА невідомий); слід застосовувати відповідно до тяжкості захворювання

1) Концентрат C1-INH, отриманий із плазми: препарат вибору при небезпечній для життя ангіоневротичному набряку. Це безпечний і добре переносимий препарат. Клінічний ефект досягається через 0,5-1,5 год, симптоми вщухають

24 год. Одна одиниця pdC1-INH еквівалентна вмісту C1-INH в 1 мл сироватки людини. У людей віком> 12 років також використовується рекомбінантний аналог C1-INH людини, конестат альфа. Доза становить

20 одиниць/кг (флакон = 500 одиниць). Схеми: 100 кг - 2500 шт.

2) Модулятори шляху хініну (недоступні в Чилі): екалантид (сильний інгібітор калікреїну в сироватці крові) та ікатибант (селективний антагоніст B 2 R) 30 мг VSc у черевній області. Клінічний ефект триває до 4 годин з моменту його введення. Якщо симптоми не стихають, показано введення наступних доз ікатибанту з інтервалом у 6 годин (макс. 3 ін’єкції протягом 24 годин).

3) Pfc: Рекомендується починати з 2 шт. PFC та збільшувати дозу відповідно до відповіді. Застосовуйте 400 мл у крайньому випадку у більш важких випадках ЕА, коли концентрат C1-INH відсутній. Парадоксально, але це може посилити симптоми АЕ.

6. FXII-HAE: описано сприятливий ефект ікатибанту та зменшення набряків протягом 1-2 годин після введення препарату. Ефективність даназолу сумнівна.

7. АЕ, пов’язані із введенням ACEI: припиніть використання ACEI та ARA-II .

8. IH-AAE: вводити внутрішньовенно/водно глюкокортикоїди та внутрішньомісячний адреналін, профілактично застосовувати антигістамінні препарати.

9. C1-INH-AAE: Антигістамінні препарати, глюкокортикоїди та адреналін неефективні (але їх слід вводити, якщо тип ЕА невідомий).

1. АЕ, пов’язане з кропив’янкою → Розділ. 17.4.

2. C1-INH-HAE типу I та II.

1) Уникайте тригерів .

два) Короткочасна профілактика у пацієнтів, яким проводять втручання, що передбачають здавлювання або розкриття верхніх відділів травного тракту або дихальних шляхів

а) за 1-6 год до втручання вводять концентрат C1-INH: дозування відповідно до маси тіла, як при лікуванні гострої фази HAE; підготуйте другу дозу для введення під час втручання, якщо це необхідно

б) якщо концентрат C1-INH відсутній → даназол у дозах 2,5-10 мг/кг/добу (макс. 600 мг/добу) протягом 5 днів до втручання та протягом наступних 2 днів після процедури, зрештою (дуже рідко) PFC .

3) Довготривала профілактика: рекомендується на основі частоти нападів (зазвичай> 1/місяць), їх тяжкості, якості життя пацієнта, доступності медичної допомоги та ефективності лікування набряків серйозних

а) концентрат C1-INH: періодичні внутрішньовенні інфузії; препарат вибору також під час вагітності та лактації.

b) Даназол: тривале застосування андрогенів може спричинити збільшення ваги, порушення менструального циклу або аменорею та вірилізацію у жінок, зниження лібідо, вугрів, втома, головні болі, високий кров’яний тиск, холестаз та порушення функції печінки. Показані регулярні тести функції печінки та ліпіди (кожні

6 місяців). Не застосовуйте андрогени під час вагітності, годування груддю та пацієнтами з раком простати. У разі тривалого застосування не перевищуйте дозу 200 мг/добу (в середньому 100-200 мг/добу). Через 1 місяць терапії дозу збільшують або зменшують залежно від клінічного стану.

в) Транексамова кислота (менш ефективна, ніж андрогени, застосовувати лише у тому випадку, якщо концентрат C1-INH відсутній і використання даназолу протипоказано) у дозах 30-50 мг/кг/добу у 2 або 3 розділених дози.

3. FXII-HAE: жінки не можуть отримувати препарати естрогену (контрацепція, замісна гормональна терапія).

4. C1-INH-AAE: лікування таке ж, як і для C1-INH-HAE типу I та II. Необхідно лікувати основне захворювання, іноді проводити плазмаферез і застосовувати цитотоксичні препарати, андрогени та транексамову кислоту (3 г/день).

5. Вагітність та післяпологовий період: Жінки, які планують вагітність, повинні пройти інструктаж щодо самостійного прийому ліків, а даназол (андрогени) слід відмінити. У разі гострих нападів C1-INH-HAE типу I або II та для профілактики застосовуйте pdC1-INH. Під час пологів полегште можливість введення - за необхідності - концентрату C1-INH. Якщо планується кесарів розтин, необхідна ендотрахеальна інтубація. Слід пам’ятати, що в післяпологовий період існує великий ризик гострого набряку.

вазомоторний

Рис. 5-2. Діагностичний алгоритм у разі підозри на дефіцит інгібітора С1 (C1-INH) як причину набряку Квінке