В даний час визнані фактори ризику (до 75% жінок не мають жодного з них).

паліативна

1) Вік: збільшення захворюваності через> 35 років з піком захворюваності між 50-70 роками.

2) Генетичні фактори

а) сімейний анамнез раку молочної залози (в

10% випадків), переважно у родичів 1 ступеня (з одним родичем ризик у 1,8 рази вищий; з двома родичами,

У 2,9 рази вище). Ризик ще більше зростає, якщо діагноз ставлять у BRCA1, BRCA2. У носіїв цих мутацій ризик раку молочної залози протягом усього життя становить близько 50-85%. Більше того, наступні успадковані синдроми можуть розвинути рак молочної залози: синдром Лі-Фраумені, синдром Лінча II типу, синдром Коудена, синдром Пеутца-Єгерса, атаксія-телеангіектазія та синдром Клайнфельтера.

3) Гормональні фактори

а) ендогенні: рання менархе або пізня менопауза (> 55 років), нуліпарність або пізнє материнство (> 30 років)

б) екзогенні: естрогенвмісні оральні контрацептиви (індукція новоутворення або канцерогенний ефект при вже існуючих пренеопластичних ураженнях), тривала гормонозамісна терапія (залежно від часу впливу естрогенів ризик може бути низьким або сягати

4) ожиріння (особливо у жінок у постменопаузі) та відсутність фізичної активності

5) проліферативні захворювання: гіперплазія збільшує ризик раку молочної залози, тоді як внутрішньопротокова проліферація з атипією вважається недоопластичним ураженням.

6) рак молочної залози в анамнезі збільшує ризик розвитку іншого первинного раку молочної залози

7) дієта: у деяких перспективних дослідженнях було показано, що ризик раку молочної залози зростає у жінок, які споживають переважно тваринні жири та вживають алкоголь, тоді як споживання нежирних молочних продуктів та продуктів, що містять кальцій та вітамін D, може мати захисний захист. ефект. Немає достовірних доказів того, що рослинна дієта (включаючи соєві продукти та інші з фітоестрогенами) надає захисну дію.

8) зловживання алкоголем.

Типові симптоми та ознаки:

1) пальпується пухлина молочної залози

2) зміна розміру, форми або еластичності грудей

3) втягнення шкіри або ареоли (→ рис. 6-1А)

4) шкірні зміни в ареолі або навколо неї (→ рис. 6-1B)

5) виділення з соска (особливо гематичні)

6) почервоніння та потовщення шкіри (знак «апельсинова кірка»; → рис. 6-1С)

7) розширення вен шкіри молочної залози

8) виразка шкіри молочної залози (→ рис. 6-1D)

9) пахвова лімфаденопатія.

Нелікований рак молочної залози неминуче призводить до смерті. Залежно від своїх біологічних особливостей, він може мати повільний ріст, розвиватися локально та призвести до руйнування залози, викликаючи виразки та некроз. У разі зараження або масивної кровотечі це може спричинити смерть. Якщо пацієнт виживає, з’являються віддалені метастази.

Підозра на злоякісне захворювання молочної залози може полягати в виявленні вузлика молочної залози або ураження шкіри, що часто помічала сама пацієнтка, або виявленні певних змін при мамографічному скринінгу. Діагноз підтверджується гістологічним дослідженням витягнутого матеріалу шляхом біопсії серцевинної голки, наприклад, наприклад. напр. біопсія за допомогою вакууму (за допомогою мамотома). Аспіраційна пункція тонкої голки та цитологічна оцінка проводяться рідко.

Інші додаткові лабораторні та візуалізаційні дослідження мають на меті визначити стадію захворювання та функцію органів перед початком лікування. Постановка раку визначається на основі класифікації TNM (→ таблиця 6-1).

Основними ознаками раку молочної залози є:

1) ділянки щільності м’яких тканин недостатньо чітко визначені. Найбільш характерними є спікулятивні вузлики (з неправильним центром і кількома спікулами; → рис. 6-2). Приблизно 90% таких видів травм є інвазивними. Тверді, чітко окреслені вузлики, як правило, доброякісні.

2) мікрокальцинати: присутні в а

60% випадків раку молочної залози. Лінійні або грудкуваті, скупчені, гетерогенні мікрокальцинати свідчать про злоякісний характер, тоді як кальцифікати на шкірі та судинах або великі, чітко розмежовані, кільцеві, плямисті, округлі або овальні кальцифікації не є підозрілими для злоякісної пухлини.

→ рис 6-3. Зазвичай доповнює мамографію. Це дозволяє діагностувати кісти та фіброаденоми. Це корисно для дослідження молочних залоз з дуже щільною залозистою тканиною (у молодих жінок), маммографічна оцінка яких ускладнена. Корисно визначити ураження пахвових лімфатичних вузлів, які за наявності аномалії внаслідок вторинного ураження мають потовщення кори або втрату звичної структури.

3. МРТ з гадолінієм

Це метод візуалізації з найвищою чутливістю (

95%) при патології молочної залози. Він використовується в окремих випадках, щоб мати можливість класифікувати ураження, що викликають підозру за допомогою мамографії та ультразвуку, для встановлення правильної постановки розміру пухлини та ураження лімфатичних вузлів у пацієнтів, які проходять неоад'ювантне лікування до операції у жінок, що належать до високих або дуже високих групи ризику (наприклад, мутація генів BRCA1 та BRCA2), а також у жінок із підозрою на рак молочної залози, які раніше проходили пластичні операції (наприклад, протезування молочної залози). Її роль розширюється, особливо при оцінці ступеня неопластичної інфільтрації, особливо коли результати мамографічної та ультразвукової оцінки не узгоджуються. Крім того, це корисно для диференціальної діагностики місцевих рецидивів та пострадиаційних атипових змін.

4. Патологічне дослідження

Гістологічна класифікація раку молочної залози:

1) неінвазивні карциноми (in situ) (

20%): протокова карцинома in situ, часточкова карцинома in situ

2) інвазивний (інфільтративний) рак (

80%): інвазивний рак, не зазначений інакше (не вказано інше: NOS), часточковий, медулярний, муцинозний, канальцевий, інші рідкісні типи.

Серед інвазивних раків молочної залози гістологічними типами з найкращим прогнозом є медулярний, муцинозний та канальцевий рак. Дольковий рак представляє більші діагностичні труднощі і, на відміну від протокової карциноми, має меншу частоту мікрокальцинатів. Оцінка прогнозу відрізняється залежно від підтипу раку. Наразі форми in situ не називаються карциномами (пропонується назва "часточна неоплазія"), і хірургічне лікування в цих випадках не є необхідним, якщо воно не може співіснувати з інфільтруючим раком або раком протоки in situ. .

5. Молекулярні дослідження

Вони дозволяють виділити основні підтипи раку молочної залози: просвітній А, просвітній В, непросвітній HER2 + та базальний ("потрійний негативний"). Цей поділ складає основу для індивідуалізації сучасного системного лікування як до операції, так і після операції. Визначення, які слід зробити: рецептори естрогену, рецептори прогестерону, HER2/neu та Ki67.

6. Лабораторні дослідження

Діагностична роль сироваткових маркерів, таких як CA 15-3 або CEA, не рекомендується на початку захворювання, оскільки йому не вистачає необхідної чутливості та специфічності.

1. Мастектомія. Найпоширенішим хірургічним методом лікування є модифікована радикальна мастектомія типу Маддена, яка полягає в ампутації молочної залози разом з пахвовими лімфатичними вузлами, збереженням великої та другої грудних м’язів. Протипоказанням є неопластична інфільтрація великої грудної м’язової фасції. У разі великих пухлин та великої інфільтрації великого грудного м’яза після введення індукційної хіміотерапії може бути проведена радикальна мастектомія Халстеда, яка полягає у видаленні всієї молочної залози з грудними м’язами та тканиною пахвової западини, включаючи лімфатичні вузли. Радикальна операція проводиться у пацієнтів на I і II стадіях на першій стадії лікування, тоді як у випадках на III стадії вона проводиться після успішного завершення індуктивного системного лікування.

3. Управління пахвою: У пацієнтів з клінічно позитивною пахвовою западиною стандартним лікуванням залишається пахвова лімфаденектомія. У пацієнтів з клінічно негативною пахвовою западиною в даний час процедурою вибору є біопсія сторожового вузла.

4. Паліативні операції. Паліативні процедури проводяться в окремих випадках запущеного раку молочної залози, таких як рецидив грудної стінки, об'ємні виразкові ураження, які не піддаються хіміотерапевтичному лікуванню (хірургічне очищення), або при наявності компресії спинного мозку. Ортопедичне обладнання застосовується при патологічних переломах або для їх запобігання. Керівні принципи допускають можливість радикальної резекції первинного вогнища у пацієнтів з невеликою кількістю метастазів у кістках та хорошою реакцією на хіміотерапію. Однак це не є рутинною процедурою і залишається суперечливим.

Застосування додаткової післяопераційної променевої терапії показано на локально запущених стадіях та на ранній фазі захворювання після консервативної операції.

Показання до ад'ювантної променевої терапії після радикальної операції:

1) метастази в ≥4 пахвових лімфатичних вузлах

2) розмір резекованої пухлини> 5 см

3) позитивні резекційні маржі.

Променева терапія може розглядатися у випадках ЦНС та кісток (симптоматичний контроль), а також при компресійних синдромах, викликаних неопластичними ураженнями.

1. Ад'ювантне системне лікування. Застосовується майже у всіх випадках для знищення клінічно не виявлених мікрометастазів, які вже можуть існувати на ранніх стадіях розвитку раку.

Ад'ювантну гормональну терапію можна застосовувати пацієнтам із підтвердженою експресією рецепторів естрогену та прогестерону на клітинах пухлини:

1) як системна монотерапія у групі пацієнтів без метастазів у лімфатичні вузли, з низьким ризиком рецидиву та віддаленим поширенням

2) як самостійне або послідовне лікування хіміотерапією у пацієнтів без метастазів у лімфатичні вузли, з проміжним ризиком рецидиву та віддаленого поширення

3) як самостійне або послідовне лікування хіміотерапією у пацієнтів з метастазами в лімфатичні вузли

Методи гормональної терапії

1) у жінок в пременопаузі: прийом тамоксифену з придушенням функції яєчників або без нього аналогами GnRH (лейпрорелін, гозерелін)

2) у жінок у постменопаузі: введення інгібітора ароматази як монотерапії або послідовно з тамоксифеном або окремо тамоксифеном.

У пацієнтів із підтвердженим HER-2 позитивним раком додаткову гормональну терапію слід поєднувати з трастузумабом.

2. Системне лікування в метастатичній стадії

Після радикального хірургічного лікування пацієнти потребують фізичної реабілітації верхньої кінцівки іпсилатерально до хірургічного втручання, щоб уникнути набряку лімфи → Глава. 2.37. Ризик набряку верхньої кінцівки іпсилатерально до хірургічного втручання більший, коли лімфаденектомія включає рівні I, II та III (широкі резекції в області зверху) і пов'язана з подальшою променевою терапією на ділянках лімфатичних вузлів. Операція з реконструкції молочної залози проводиться за допомогою тканинного розширювача, імплантату або власних тканин. Більшість центрів рекомендують відкласти реконструкцію до 12-24 місяців після первинної хірургічної операції, щоб провести ад'ювантне лікування та виключити пацієнтів, у яких спостерігається швидкий рецидив.

Контрольні тести після хірургічного лікування

1) перші 2 роки після операції: кожні 3-4 місяці

2) через 2-5 років після операції: кожні 6 місяців

3) 5-10 років після операції: кожні 12 місяців

а) після мастектомії: раз на рік

б) після консервативного лікування: через 6 місяців, а потім раз на рік

2) гінекологічне та цитологічне обстеження мазка з шийки матки: один раз на рік (пацієнтка повинна проводити свої звичайні огляди в контексті проходження лікування з лікувальною метою)

3) інші тести: залежно від індивідуальних показань

2. Рак молочної залози у чоловіків. Він становить 1% випадків раку молочної залози і характеризується більш агресивним перебігом. Типове хірургічне лікування складається з модифікованої радикальної мастектомії, але в даний час також допускається консервативне лікування, яке супроводжується променевою терапією. Системне лікування проводиться відповідно до рекомендацій, що застосовуються у жінок. У 90% випадків рак є гормонозалежним (частіше, ніж у жінок). Післяопераційна хіміотерапія може розглядатися у пацієнтів з високим ризиком рецидиву/поширення. Дані про введення трастузумабу у чоловіків обмежені, хоча механізм дії препарату у пацієнтів з надмірною експресією рецептора HER-2 не пов’язаний із статтю. Рекомендації щодо лікування, розроблені для жінок, застосовуються у чоловіків із запущеним раком.

3. Потрійний негативний рак молочної залози. "Потрійний негативний" рак молочної залози становить 10-20% усіх випадків і характеризується відсутністю експресії рецепторів до естрогену, прогестерону або HER-2. Він має відмінні біологічні особливості і характеризується несприятливим клінічним перебігом та поганим прогнозом. На початку захворювання показання до хірургічного лікування такі самі, як і при інших типах раку молочної залози, і немає різних рекомендацій щодо ад’ювантного лікування, хоча хіміотерапія пропонується навіть пацієнтам з невеликими пухлинами молочної залози та без участі пахвових западин (підвищений ризик мікрометастазу ).