Cibas ES, Ali SZ. Система Bethesda 2017 року для звітування про цитопатологію щитовидної залози. Щитоподібна залоза. 2017 листопад; 27 (11): 1341-1346. doi: 10.1089/ти.2017.0500. PubMed PMID: 29091573.

нетоксичний

Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. Керівні принципи Європейської асоціації щитовидної залози щодо стратифікації ризику ультразвукової злоякісності вузлів щитовидної залози у дорослих: EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017 вересня; 6 (5): 225-237. doi: 10.1159/000478927. Epub 2017 8 серпня. PubMed PMID: 29167761; PubMed Central PMCID: PMC5652895.

Paschke R, Cantara S, Crescenzi A, Jarzab B, Musholt TJ, Sobrinho Simoes M. Керівні принципи Європейської асоціації щитовидної залози щодо діагностики молекулярної тонкоголової аспіраційної цитології вузлів щитовидної залози. Eur Thyroid J. 2017 липень; 6 (3): 115-129. doi: 10.1159/000468519. Epub 2017 19 травня. PubMed PMID: 28785538; PubMed Central PMCID: PMC5527175.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Зоб: збільшення об’єму щитовидної залози (на УЗД> 20 мл у жінок та> 25 мл у чоловіків). Найчастіша причина зобу - аутоімунний тиреоїдит.

Еутиреоз: нормальна робота щитовидної залози в анамнезі та фізичному обстеженні, підтверджена нормальними результатами гормонального тесту.

Простий зоб: збільшення об’єму щитовидної залози без змін ехоструктури, яке в більшості випадків розвивається внаслідок дефіциту йоду у дітей та молоді. Це фактор ризику розвитку багатовузлового зобу у дорослих.

Нетоксичний зоб: зоб у пацієнта з еутиреозом.

Нетоксичний багатовузловий зоб: Захворювання щитовидної залози, при якому переважають вогнищеві морфологічні розлади внаслідок гіперплазії, дегенерації або фіброзу, без порушень функції щитовидної залози. Найчастіше розвивається внаслідок дефіциту йоду (спочатку у вигляді простого зоба), генетичної схильності, дії гойтрогенних речовин, впливу іонізуючого випромінювання та тиреоїдиту.

Ретростернальний зоб: збільшений обсяг щитовидної залози, при якому> 1/3 знаходиться нижче грудної виїмки. Це може залишатися непоміченим до появи компресійних симптомів.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Нетоксичний багатовузловий зоб розвивається повільно і дуже часто ненавмисно з роками. Це не супроводжується симптомами порушення функції щитовидної залози. Щитовидна залоза збільшена і може бути помітна як збільшення окружності шийки матки або асиметрія. Рідше початкові симптоми є компресивними у вигляді задишки, кашлю або дисфагії через збільшення розміру зоба та стиснення сусідніх тканин або в області ретростернального розташування.

1. Лабораторні дослідження: ТТГ у сироватці крові. Нормальний результат практично виключає зміни функції щитовидної залози, і зазвичай не потрібно визначати вільний ГТ.

два. Тести зображень.

Сканування щитовидної залози: показано у випадках підозри на задньогрудний зоб або при рівні ТТГ у сироватці крові, близькому до нижньої межі контрольного діапазону або нижче (особливо при одночасному підвищенні рівня FT4, що передбачає токсичний багатовузловий зоб; у цих випадках виявлення автономні вузлики забезпечують дуже низький ризик злоякісних утворень). Корисність сцинтиграфії дуже обмежена у випадках нетоксичного багатовузлового зоба, тому в цих випадках вона не вказується.

3. Аспіраційна пункція тонкої голки (FNA) вузла щитовидної залози: цитологічне дослідження та показання до FNA. Для диференціації доброякісних та злоякісних уражень з ураженням високого ризику (критерії вибору вузлика для FNA → нижче). Це важливо під час прийняття рішення про призначення хірургічного лікування → лікування або спостереження за еволюцією вузликів.

Патологоанатом повинен класифікувати результат цитологічного дослідження за однією з 6 діагностичних категорій → Таблиця 4-1. FNA (в ідеалі керований ультразвуком) дозволяє з високою точністю діагностувати папілярний рак щитовидної залози. Навпаки, це не корисно для диференціації фолікулярної карциноми від інших доброякісних уражень, таких як гіперпластичні вузлики, тиреоїдит або фолікулярна аденома. Вирішальним для цього є післяопераційне гістологічне дослідження. З цієї причини цитологічний діагноз "підозра на фолікулярну неоплазію" було введено замість "фолікулярної пухлини" і, де це доречно, "підозрі на карциному Хюртле" (замість "оксифільного варіанту").

Оксифільні клітини - це клітини щитовидної залози, які містять велику кількість мітохондрій і присутні як в папілярній, так і в фолікулярній карциномі. Однак єдине виявлення онкоцитарної (оксифільної) метаплазії не свідчить про підозру на злоякісну пухлину, якщо тільки в препараті не переважають онкоцити (> 75% клітин). Оксифільна метаплазія є поширеною при хронічному тиреоїдиті та багатовузловому зобі. Діагноз гіперпластичний вузлик є синонімом вузлового зоба. Під час FNAB щитовидної залози нерепрезентативні мазки отримують у 5-10% біопсій, і в цьому випадку рекомендується повторити тест приблизно через 3 місяці.

Показання до FNAB вогнищевого ураження щитовидної залози:

1) Пальпується або видимий вузол лише за допомогою ультразвуку, якщо принаймні один з його розмірів ≥1 см, а інші ≥5 мм, за відсутності інших вогнищ із вищим ризиком злоякісних утворень, які також потребують FNAB → пізніше.

2) Існують клінічні та/або ультразвукові характеристики ризику, незалежно від розміру вогнищевого ураження (зазвичай ≥5 мм у кожному вимірі), якщо технічно можливо провести надійну біопсію.

3) Якщо ультразвукові характеристики злоякісної пухлини стосуються ураження розмірів FNAB, коли з’являється принаймні один розмір ураження ≥1 см або нові фактори ризику → пізніше.

4) FNA вказується, незалежно від розміру вогнищевого ураження, у підтверджених випадках метастазування раку щитовидної залози в лімфатичні вузли або віддалені метастази, при збільшенні концентрації кальцитоніну в сироватці крові або у пацієнтів із зародковою мутацією ген RET, що збільшує схильність до медулярного раку щитовидної залози, а також у випадку виявлення вогнища підвищеного поглинання глюкози в щитовидній залозі у 18 F-FDG PET .

Клінічні характеристики ризику малігнізації вузла щитовидної залози або вогнищевого ураження, виявленого на УЗД щитовидної залози:

1) збільшення деяких яремних лімфатичних вузлів

2) лімфатичні метастази або віддалені метастази невідомого походження

3) збільшення вогнищевого ураження під час спостереження за УЗД: збільшення розміру ≥20% у будь-якому вимірі за один рік вважається значним (цей критерій не застосовується до уражень 4 см

6) осиплість голосу, спричинена повторним паралічем гортанного нерва

7) історія впливу на шию іонізуючого випромінювання

8) сімейна історія медулярної карциноми щитовидної залози

9) вік 60 років (у разі появи нових вузликів).

Ультразвукові характеристики ризику злоякісного утворення щитовидної залози або вогнищевого ураження, виявленого на УЗД щитовидної залози:

1) ознаки яремних лімфатичних метастазів

2) ознаки капсульної інфільтрації або органів, що прилягають до шиї

3) наявність мікрокальцинатів у вогнищевому ураженні (FNA можна позбавитись, через низький ризик злоякісної пухлини, у наступних випадках:

1) Фокальне ураження щитовидної залози ≤5 мм у всіх вимірах (FNAB не рекомендується через низький клінічний ризик)

2) проста кіста за критеріями УЗД

3) губчасте ураження на УЗД у ≥50% від його об’єму

4) У скануванні йоду 131 I було виявлено автономний вузлик (теплий вузлик).

Характеристики ризику ультразвуку, що свідчать про аденопатичні метастази, що свідчать про FNAB: кругла форма, відсутність товстої капсули, мікрокальцинати, неоднорідність, тверда і кістозна структура (кістозна дегенерація), поперечний розмір> 5 мм, хаотична васкуляризація біля країв.

Підготовка до FNA у пацієнтів, які отримують антикоагулянтне лікування: скасувати антикоагулянтне лікування перед FNA

1) LMWH за 8 годин до

2) дабігатран ≥12 годин раніше

3) ривароксабан ≥ 24 год. Раніше.

Введення аценокумаролу або варфарину не є абсолютним протипоказанням до FNAB, особливо якщо використовується голка діаметром 0,4 мм з INR 2,5-3. FNAB дозволений пацієнту, який отримує клопідогрель, якщо відміна препарату неможлива, а показання до біопсії абсолютні. Не потрібно переривати АСК, що вводяться у дозах ≤300 мг/добу.

Діагностичні критерії нетоксичного багатовузлового зоба

1) ≥1 вузлик щитовидної залози, який можна виявити при фізичному огляді, що може бути підтверджено на УЗД (незалежно від периметра всієї щитовидної залози) або збільшення щитовидної залози на УЗД:> 20 мл у жінок та> 25 мл у чоловіків із вогнищевими змінами ехоструктури> 1 см в діаметрі

2) нормальний рівень ТТГ у сироватці крові

3) виключення злоякісної новоутворення за допомогою FNA .

Контрольні тести для виключення раку щитовидної залози

Розглянемо FNA у всіх випадках багатовузлового зоба. Критерії відбору для вогнищевих уражень для FNAB → вище. У разі виявлення множинних вогнищевих уражень → виключити рак у всіх вогнищах із зазначенням FNA або в ≥4 вогнища більш високого ризику. Якщо ураження багаторазові, але сонографічно подібні, без сонографічних характеристик високого ризику, прийнятно проводити FNA лише з найбільшим ураженням.

1. Якщо в першій FNA не виявлено ознак злоякісності (доброякісне ураження → Таблиця 4-1) і цитологія є надійною, нова FNA не потрібна. Контрольних УЗД щитовидної залози достатньо. У разі сумнівів FNA можна повторити через 6-12 місяців, особливо у випадках вузликів з ультразвуковими ознаками злоякісності. Повторення FNA має важливе значення у разі значного збільшення вузликових розмірів, появи нових ознак ризику на УЗД та якщо FNA не включає достатню кількість вогнищевих уражень.

2. Якщо результат першої FNA вказує на “фолікулярне ураження з невизначеною значимістю”, повторіть FNA через 3-12 місяців, залежно від клінічної підозри на злоякісну пухлину.

3. Перш ніж продовжувати хірургічне лікування фолікулярної або оксифільної неоплазії, бажано, щоб другий патологоанатом підтвердив діагноз. Пацієнти, які не отримують хірургічного лікування, потребують ретельного спостереження.

4. У невизначених вузликах (Bethesda III та IV) можна провести генетичне дослідження зразка з високим негативним прогностичним значенням злоякісності, що зменшує кількість непотрібних тиреоїдектомій. На сьогодні ці визначення доступні в Чилі та Аргентині.

Переваги та недоліки різних методів → таблиця 4-2.

1) Цитологічний діагноз «злоякісність» або «підозра на злоякісну пухлину» (→ табл. 4-1), що передбачає підозру на рак щитовидної залози → Розд. 9.5 або неможливість його виключення (абсолютна індикація). "Підозра на клітинну карциному Хюртле" пов'язана з ризиком раку на 15-25% і є важливим показанням для хірургічного лікування. Слід уважно розглядати вузлики> 1 см. Маленький вузлик цитологічний діагноз "підозра на фолікулярну неоплазію" є відносним хірургічне показання. Рішення повинно бути індивідуальним на основі розміру вузлика та наявності характеристик ризику злоякісної пухлини.

2) Великий зоб (зазвичай> 60 мл) зі стисненням над дихальними шляхами.

3) Ретростернальний зоб (незалежно від стиснення дихальних шляхів).

4) Вузол> 4 см або, у випадку менших вузликів, наявність ознак високого ризику злоякісної пухлини.

Обсяг хірургічного втручання: при підозрі на рак щитовидної залози тотальна тиреоїдектомія → Розділ. 9.5. В інших випадках субтотальна тиреоїдектомія або тотальна лобектомія частки з пухлиною з високим ризиком злоякісного утворення разом з перешийоком та субтотальна лобектомія іншої частки, якщо вогнищеві ураження виявляються на УЗД (показано у разі підозри на фолікулярну неоплазію, особливо клітинна карцинома Хюртле). Інтраопераційна біопсія не має вирішального значення при вирішенні питання: фолікулярний рак чи не злоякісна неоплазія. Прийміть рішення про післяопераційне гістопатологічне дослідження. Ускладнення → розд. 9.2.

Нехірургічне лікування

Це вибір, якщо ні клінічне обстеження, ні FNA не свідчать про злоякісність, і тому немає показань до хірургічного лікування. Негативний результат FNAB, проведеного в центрі, який відповідає стандартам якості тестів та алгоритму проколювання вогнищ підвищеного ризику, є достатньою підставою для виключення злоякісної новоутворення. Тільки у випадку уражень з ультразвуковими характеристиками ризику, навіть при доброякісних цитологічних діагнозах, слід повторювати FNAB через 3-12 місяців або раніше у разі погіршення характеристик ризику ураження.

1. Спостереження: у перший період (1-2 роки) оглядайте пацієнта кожні 6 місяців та проводите УЗД кожні 6-12 місяців (залежно від ризику). Повторювати FNAB у разі значного збільшення розміру ураження, погіршення характеристик ризику злоякісної пухлини або появи нових характеристик клінічного або ультразвукового ризику. Якщо спостереження не свідчить про підозру на злоякісне утворення, а вогнищеве ураження значно не збільшується в розмірах, подальше спостереження можна проводити рідше.

4. Лікування 131 I. Це виняткове показання у випадках протипоказання до хірургічного втручання, коли діагноз раку щитовидної залози з певністю виключений. Це можна розглядати у віці> 40-60 років, великому зобі> 60 мл та при наявності значного стиснення дихальних шляхів (розглянути можливість профілактичного введення глюкокортикоїдів). Загалом зменшення об’єму щитовидної залози досягається в

Однак 40%

20% пацієнтів не реагують на лікування.

5. Радіочастотна абляція: процедура, при якій на вузол накладають високі температури за допомогою пункції, яка породжує некроз внаслідок коагуляції вузликової тканини. Це може бути альтернативою хірургічному втручанню великих, твердих, зростаючих вузлів щитовидної залози без кальцифікатів, які потребують лікування через місцеві симптоми (компресія) і які не піддаються традиційній операції. Перед використанням цього методу рак щитовидної залози необхідно знову виключити.

При гарному плануванні разом із FNAB можливість злоякісного вузлика помилково прийняти за багатовузловий зоб становить ≤5-10%. Доброякісний вузол також може збільшитися і викликати симптоми компресії. Крім того, існує невеликий ризик розвитку гіпертиреозу → розділ. 9.2 та рис. 2-4.