REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, N ° 4: 97-103
ОРИГІНАЛЬНА СТАТТЯ
Аноректальні пухлини гладких м’язів
Angel M. Minetti 1, José I. Pitaco 2, Daniel Crescenti 2, Ignacio F. Ramallo 2
1 Керівник сектору колопроктології, Служба загальної хірургії, санаторій "Тринідад де Кільмес", Буенос-Айрес, Аргентина. Професор кафедри загальної хірургії Університету Буенос-Айреса. Член Аргентинської асоціації хірургії (MAAC)
2 Сектор колопроктології, Служба загальної хірургії, санаторій Тринідад де Кільмес, Буенос-Айрес. MAAC
Ключові слова: Аноректальні пухлини; Мезенхімальні пухлини; Лейоміосаркома; Лейоміома
Ключові слова: Пухлини ануса та прямої кишки; Мезенхімальні пухлини; Лейоміосаркома; Лейоміома
Ігнасіо Ф. Рамалло
Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Для його перегляду потрібно увімкнути JavaScript.
Отримано: Серпень 2019. Прийнято: Жовтень 2019. Опубліковано: Грудень 2019 р.
МАТЕРІАЛ І МЕТОД
На основі бази даних клініки загальної клініки Белграно де Кільмеса між 1983 і 2000 роками та санаторію Тринідад Кільмес з цієї дати до грудня 2018 року було проліковано 350 пацієнтів з пухлинами прямої кишки та 71 з анальним розташуванням.
Всіх пацієнтів з гістопатологічним діагнозом лейоміома або лейоміосаркома розглядали для включення.
Дані були отримані у 6 пацієнтів з пухлинами гладкої мускулатури, 4 ректально розташованими та 2 анальними областями.
РЕЗУЛЬТАТИ
Чотири жінки були у віці від 49 до 75 років (57,5 років), 4 були ректально розташовані, з них 3 - лейоміосаркома і 2 - анальний (лейоміома).
Справа No1. Дата 11/02/1989
50-річна жінка, консультація щодо диспареунії, частота та відчуття тяжкості промежини протягом 2 місяців еволюції.
При проктологічному обстеженні відхилення лівої середньої лінії. Ректальне дослідження, утворена 12 см, гладка і округла область на спині зі слизовим ковзанням. Вагінальне обстеження, зміщена задня тупикова труба.
Рентген малого тазу: радіопрозоре зображення із кальцифікатами всередині (рис. 1).
Фігура 1: Рентген малого тазу. Видно радіопрозоре зображення з кальцифікатами всередині.
Ректосигмоїдоскопія: ретроректальне утворення на 8 см вище пектинеальної лінії зі зміщенням заднього аспекту.
Товста кишка за допомогою клізми: Зсув лівої та задньої бічних сторін прямої кишки.
УЗД малого тазу: нормальна матка та придатки, тверде позаматкове округле ураження 12 х 12 см.
Томографія: Формування в передній області крижів розміром 12 х 12 см, з кальцифікатами всередині.
Це трактується як ретроректальна пухлина.
Операція: дугоподібний розріз від 10 см до 5 см від анального краю. Розтин площинами, що розділяють обидва ліфти. Енуклеируемое ураження з передчеревно-куприкової області, включаючи задній аспект прямої кишки приблизно на 5 см; шов ендоректально. Післяопераційний без ускладнень.
Патологічна анатомія: Слабо диференційована лейоміосаркома прямої кишки.
Імуногістохімія: Реагує на десмін.
Через 15 днів показана Тисяча операцій.
Ад'ювантна променева терапія: Всього 5040 РАД.
Через 6 місяців рецидив тазу, метастази в печінку та дво-клубовий тромбоз, гинуть через 8 місяців.
Справа № 2: Дата: 05.05.1997
52-річна жінка консультувалася щодо болю в промежині та крижах, що супроводжується втратою ваги та набряком нижніх кінцівок. Вона посилається на оперування в іншому закладі з приводу пухлини прямої кишки. У доданому звіті записано, що її прооперували 7 місяців тому з приводу пухлини периректальної області, резектованої трансакральним шляхом.
При фізичному огляді: набряки обох нижніх кінцівок.
Томографія живота та тазу, рецидив тазу та метастазування в крижовій кістці (рис. 2).
Малюнок 2: Зображення комп’ютерної осьової томографії. Рецидив тазу та метастазування в кістку в крижі.
Трансперинеальна пункція біопсії голкою Tru-Cut.
Патологія: лейоміосаркома прямої кишки.
Помирає через 2 місяці.
Справа № 3: Дата: 01.04.1997
68-річний чоловік проконсультувався щодо перианальної пухлини з відчуттям тяжкості протягом 3 років еволюції зі збільшенням розміру за останній рік.
При проктологічному дослідженні, у правій півкулі, задньому квадранті, асиметрія діаметром 5 см виступає в напрямку лінії ано-слизової. Ректальне дослідження, правий задній квадрант, відчувається в мускулатурі сфінктера - твердоеластичній пухлині, яка ковзає по периферичних структурах, гладка і округла (рис.
Малюнок 3: Зображення промежини, що демонструє відхилення анального отвору. Пунктирною лінією, область демаркації пальпацією вогнища ураження.
Аноскопія, позаслизове ураження в правому задньонижньому квадранті. Ректосигмоідеоскопія: нормальна слизова.
Передбачуваний діагноз, пухлина мезенхімального походження.
Місцева резекція перианальним шляхом. Негайне післяопераційне без ускладнень.
Патологічна анатомія: лейоміома.
Через 2 місяці він проконсультувався щодо гнійних виділень з хірургічного рубця. Перианальний свищ на відстані 11-3 см від анального краю. Розміщення седала та подальша фістулотомія.
Контроль до 36 місяців без рецидивів.
Справа № 4: Дата: 25.06.2003.
Чоловік віком 75 років проконсультувався з приводу прокторії та прокталгії протягом 4 місяців еволюції. Трансуретральна резекція аденоми простати в анамнезі.
Проктологічне обстеження. Ректальне дослідження, виразкові та фіксовані утворення на передньому боці прямої кишки, вище пектинеальної лінії. Аноскопія, проби беруть для біопсії, в результаті чого утворюються злоякісні клітини веретена.
Передопераційна постановка без віддалених травм.
Операція: Лапароскопічна черевно-променева ампутація. На 7 день уретральний свищ, вирішений за допомогою сечового катетера.
Патологічна анатомія: лейоміосаркома прямої кишки. Імуногістохімія: позитивний десмін.
Пацієнт відмовляється від лікування раку. Через рік він проконсультувався з приводу дизурії та зменшення потоку мокротиння. Проводиться цистоскопія, при якій підтверджується стриктура уретри статевого члена, біопсія (метастазування лейоміосаркоми). Тотальна пенектомія. Томографічний контроль, рецидив тазу, смерть у 18 місяців.
Малюнок 4: Магнітно-резонансна томографія, осьовий розріз. На рівні анального краю, лівий парасагітальний, округле зображення із визначеними краями, ізо/гіпоінтенсивність у Т1 розміром 3,6 х 3,4 х 3,6 см, що зміщує анальний канал, розташований між внутрішнім та зовнішнім сфінктерами, нижче пуборектальної мускулатури.
Підозра на десмоїдну та мезенхімальну пухлини. Труборізний прокол.
Патологічна анатомія: новоутворення клітин веретена без атипії. Реактивне імунозабарвлення для актину віментину та гладких м’язів. Індекс проліферативної активності з низьким вмістом антитіл mib-1 (1%). Desmina, cd34 та cd117 не піддаються оцінці через зношення матеріалу (рис. 5).
Малюнок 5: Перианальна пухлина, пофарбована гематоксилін-еозином, тканина голкої біопсії Tru-Cut.
Операція: резекція через промежину. Виписка через 48 годин. На сьомий день інфікована гематома, вирішена дренажем.
Патологічна анатомія: імунореактивність з виментином, актином гладких м’язів, специфічним актином, дезміном та h-кальдесмоном.
Через місяць анальне нетримання твердих речовин, шкала Векснера 16/20. Лікування біологічним зворотним зв'язком. Часткова реакція, на десятому місяці сфінктеропластика. Хороша еволюція. У 36 місяців без рецидивів шкала Векснера 4/20.
Справа n ° 6 Дата: 28.12.2017
51-річна жінка, яка консультувалась щодо болю та тяжкості тазу протягом 1 року еволюції. Історія субтотальної гістеректомії 3 роки тому через міоматоз.
Гінекологічне обстеження без особливостей.
Ультразвук, тверда формація 4 х 4 см, пов’язана з лівим додатком. Передбачуваний діагноз твердої пухлини придатків. Лікування показано лапароскопічним підходом, коли гладка пухлина розміром 5 х 5 см виходить із переднього боку прямої кишки. Діючий гінеколог завершує втручання та посилається на сектор колопроктології, додаючи відео втручання.
Діагностична підозра, мезенхімальна пухлина.
Відеоколоноскопія, пошкоджень немає.
Магнітно-резонансна томографія, 5 x 5 см лівого параректального полілобульованого твердого утворення на перитонеальній площі (рис. 6).
Малюнок 6: Магнітно-резонансна томографія з високою роздільною здатністю. Сагітальний зріз. Тверде полілобульоване ліве ректальне утворення розміром 5х5 см з чітко окресленими краями на очеревинній клітині без інвазії сусідніх органів.
Операція. Відеолапароскопічна передня резекція прямої кишки. Виписка на 3 день.
Патологічна анатомія: пучки гладких м’язів, розділених сполучною тканиною, лейоміома. Менше 3 мітозів на кожні 10 полів. Імуногістохімія, віментин, актин гладких м’язів. Імунореактивний дезмін та негативний до s100-CD34-CD117-бетакатеніну, DOG1 та KI67.
Післяопераційний контроль: місцевий рецидив через 1 рік і 3 місяці після нової передньої резекції прямої кишки з низьким колоректальним анастомозом з резекцією шийки матки0 (рис. 7 і 8).
Малюнок 7: Магнітно-резонансна томографія високої роздільної здатності. Сагітальний зріз. Тверде полілобульоване утворення на рівні прямої кишки 7x5 см з чітко окресленими краями, без інвазії сусідніх органів.
Малюнок 8: Зразок резекції прямої кишки та шийки матки, що демонструє відкрите ураження пухлини розміром 5 х 7 см.
Фігура 1: Алгоритм лікування ректоанальних пошкоджень гладких м’язів.
ВИСНОВОК
Перед ректоанальним позаслизовим ураженням необхідним є певний передопераційний гістологічний діагноз, який можна отримати за допомогою голкової біопсії Tru-Cut. В іншому випадку заморожена біопсія є прийнятною альтернативою. Це дозволяє встановити адекватну резекцію.
Злоякісні пухлини відрізняються високою агресивністю і мало реагують на хіміо-променеву терапію.
БІБЛІОГРАФІЯ