Вступ:
Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) помітно збільшується у пацієнтів із патологічним ожирінням (ОМ), із відсотком, який досягає 50% (1-6). Існує чітка зв'язок між ОМ та розвитком ГЕРХ до того, що пацієнти з ОМ мають в 2-3 рази більше ризику розвитку цього захворювання, і тому в даний час це розглядається як супутня патологія, пов'язана з ОМ.
Численні дослідження показали, що ожиріння впливає на конкуренцію антирефлюксного бар'єру за допомогою різних механізмів, таких як підвищення внутрішньочеревного тиску у цих пацієнтів, більша поширеність порушень моторики стравоходу, зокрема асоційована гіпотензія нижнього стравохідного сфінктера і, нарешті, вища частота грижі діафрагми (HH), ніж у населення, що не страждає ожирінням (7-14).
Є численні дослідження, які показують, як саме зниження ваги покращує ГЕР та потребу в лікуванні. Однак у довгостроковій перспективі «дієтичні гігієнічні заходи» не зможуть контролювати ГЕР, так само як вони не підтримують втрату ваги та не супроводжують супутні захворювання, пов'язані з ОМ (7).
Ось чому баріатрична хірургія вважається остаточним варіантом лікування як для ОМ, яку представляє пацієнт, так і для ГЕРХ та інших супутніх захворювань. Отже, основною метою у пацієнтів з ОМ з ГЕРХ є лікування ожиріння, оскільки втрата ваги сама по собі покращує ГЕР, яку представляє пацієнт. Але хоча всі методи баріатричної хірургії пов'язують деяке поліпшення ГЕР, через втрату ваги, яку вони спричиняють, не всі мають однаковий ефект з точки зору відсотка поліпшення, тривалого підтримання або вторинного розвитку РГЕ de novo.
У цьому контексті шлунковий шунтування (БПГ) вважається золотим стандартом у методах баріатричної хірургії, а саме методом вибору у випадках важкої ГЕР та пов'язаної з нею великої грижі діафрагми, оскільки саме ця техніка забезпечує більший контроль за ГЕР (поліпшення в 65 -100% пацієнтів). Наявність симптомів ГЕР було відносним протипоказанням для проведення канальцевої гастропластики (ГТ), враховуючи можливість погіршення вже існуючої ГЕР (18). Результати ГТ у контролі ГЕР суперечливі, і хоча деякі дослідження показують незначне поліпшення ГЕР після ГТ (поліпшення 3-20%), більшість демонструє погіршення симптомів вже існуючих ГЕР (рівне або гірше у -35% пацієнтів), або de novo розвиток ГЕР до 27,5% випадків. Отже, ГТ вважається протипоказаним при наявності асоційованого езофагіту (15-20).
Сьогодні ГТ - це баріатрична процедура, яка найчастіше використовується хірургами завдяки своїй технічній легкості порівняно з іншими методами, чудовим результатом щодо втрати ваги та нижчій захворюваності та смертності порівняно з БПГ.
Нещодавно закриття абатмента пропонувалось як допоміжний метод контролю ГЕРХ у цих пацієнтів, які перенесли ГТ, з багатообіцяючими результатами (20-25), як показав нещодавно опублікований систематичний огляд співавторів Mahawar et al. (26).
Мета цього відео - показати, як виправити анатомічний дефект на рівні діафрагмальної крури, закривши абатменти, з додатковим посиленням розсмоктуючої сітки (BIOA ®), щоб відновити компетентність дефіцитного анти- рефлюкс-бар’єр, представлений у цих пацієнтів, які перенесли ГТ.
Хірургічна техніка «в 10 кроків»; Як ми це робимо ?:
A- ПЕРШИЙ РАЗ: ІГАТОПЛАСТИКА
1- Розміщення 5 троакарів: 2 з 5 мм в епігастрії та лівий вакуум (печінковий ретрактор та тяга), 10 мм надплідний (оптичний), 12 мм правий підребер'я (ліва рука) та 15 мм лівий підребер'я (права рука).
2- Перед гіатопластикою ми приступаємо до розкриття більшої кривизни за зростанням, до досягнення та демонтажу кута Гісса (звільнення задніх спайок до підшлункової залози).
3- Подальше дистальне розтинання більшої кривизни до досягнення 5-6 см від пілоруса.
4- Початок гіатопластики з поділом гальмівно-стравохідної мембрани та подальшою індивідуалізацією діафрагмальних стовпів, підтриманням нижньої тяги на очному дні.
5- Подальша дисекція внутрішньогрудного відділу шлунка та дистальної третини стравоходу на рівні середостіння, доки 3-4 см його не буде животом.
6- Закриття діафрагмових абатментів з 2-3 точками «Х» з невсмоктуючогося матеріалу (Endostitch ®).
7- Вимірювання площі, що підлягає посиленню, та розміщення поглинаючої сітки, вирізаної у форму «U» (BIO-A Gore-Tex, Flagstaff, AZ), яка закріплена двома нерозсмоктуючими точками до медіальної площі Crura, а потім покритий фібриновим спреєм клею для полегшення його подальшої інтеграції та мінімізації ризику спайок.
Б- ДРУГИЙ ЕТАП: ТРУБЧАСТА ГАСТРОПЛАСТИКА
8- Далі ми переходимо до виконання резекції шлунка та проведення канальцевої гастропластики на репетиторі 40 п., Підтримуючи достатнє відокремлення на рівні щілини вуглоподібної тканини та приділяючи особливу увагу уникненню скручування швової лінії. Усі навантаження захищені Seamguard ®, щоб мінімізувати ризик кровотечі.
9- Огляд гемостазу після видалення вихователя шлунка та перевірка герметичності шва метиленовим синім
10-Витяг шматка, захищеного в мішку 15-міліметровим троакаром з лівого верхнього квадранта, після спорожнення пневмоперитонеуму та подальшого розміщення профілактичної сітки (PVP ® 4,3 см). Видалення троакара під прямим зором.
Завершення:
Додавання підкріплюючої гіатопластики до закриття абатментів є технічно простим кроком, який забирає мало хірургічного часу і мінімізує ризик рецидиву післяопераційної грижі діафрагми діафрагми та можливих вторинних ГЕР після втрати ваги у цих пацієнтів. Головною перевагою цього типу сіток є те, що вона зміцнює область хіаталу, не залишаючи залишків стороннього тіла, мінімізуючи ризик післяопераційних ускладнень, пов’язаних з ними (ерозії та міграції).
Список літератури:
1. Anand G та ін. Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба та ожиріння. Rev Gastroenterol Disord 2008; 8: 233-9.
2. Вільсон Л. Дж., Ма. В., Гіршовіц Б.І. Асоціація ожиріння з грижею діафрагми та езофагітом. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2840 -4.
3. Hagen J та ін. Шлунково-стравохідний рефлюкс у масивно ожиріння. Int Surg 1987; 72: 1-3.
4. Lundell L, et al. Чи сприяє масове ожиріння аномальному шлунково-стравохідному рефлюксу? Dig Dis Sci 1995; 40: 1632-5.
5. Hampel H, et al. Мета-аналіз: ожиріння та ризик гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та її ускладнень. Ann Intern Med 2005; 143: 199-211.
6. Корлі Д.А. та ін. Індекс маси тіла та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: систематичний огляд та мета-аналіз. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2619-28.
7. De Groot NL та ін. Систематичний огляд: наслідки консервативного та хірургічного лікування ожиріння на гастро-езофагеальну рефлюксну хворобу. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 1091-102.
8. Барак Н. та ін. Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба при ожирінні: патофізіологічні та терапевтичні міркування. Obes Rev 2002; 3: 9-15.
9 . CD Mercer та ін. Знижують тиск у сфінктері стравоходу та градієнти шлунково-стравохідного тиску у пацієнтів із надмірним ожирінням. J Med 1987; 18: 135-46.
10. Wajed SA та ін. Підвищена маса тіла порушує бар’єр для шлунково-стравохідного рефлюксу. Arch Surg 2001; 136: 1014-8.
11. Jaffin BW та ін. Висока поширеність безсимптомних порушень моторики стравоходу серед хворих із ожирінням пацієнтів. Obes Surg 1999; 9: 390-5.
12. Ламберт Д.М. та ін. Внутрішньочеревний тиск при хворобливому ожирінні. Obes Surg 2005; 15: 1225-32.
13. De Vires DR та ін. Градієнти шлунково-стравохідного тиску при гастроезофагеальній рефлюксної хворобі: зв’язок з грижею діафрагми, індексом маси тіла та впливом кислоти на стравохід. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1349-54.
14. Ван Ойен М.Г., Jet al. Шлунково-кишкові розлади та симптоми: чи має значення індекс маси тіла? Neth J Med 2006; 64: 45–9.
15. Тутунійський Р та ін. Вплив баріатричної хірургії на шлунково-стравохідний рефлюкс. Огляд. Curr Opin Gastroenterol. 2014 липень; 30 (4): 434-8.
16. Мустафа Ель-Хаді та ін. Вплив баріатричної хірургії на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Can J Surg. Квітень 2014 р .; 57 (2): 139–144.
17. Майкл Лаффін та ін. Оглядова стаття. Рукава гастректомія та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Журнал ожиріння. Том 2013 (2013), ідентифікатор статті 741097, 6 сторінок
18. Петерлі Р та ін. Ранні результати швейцарського багатоцентрового дослідження шунтування або рукава (SM-BOSS): проспективне рандомізоване дослідження, що порівнює лапароскопічну гастректомію рукава та шлунковий шунтування Roux-en-Y. Енн Сург. 2013 листопад; 258 (5): 690-4; обговорення 695. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a67426.
19. Цзянь-Фанг Лі та співавт. Порівняння довготермінових результатів шлункового шунтування та шлункової шлунково-кишкової шлунково-кишкового тракту при захворюванні ожирінням: систематичний огляд та мета-аналіз рандомізованих та нерандомізованих досліджень. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech _ Том 24, номер 1, лютий 2014 р.
20. Розенталь Р. Дж., Міжнародна експертна група рукавної гастректомії, Діаз А. А. та ін. Міжнародна заява щодо консенсусу з питань рукавів: рекомендації щодо найкращих практик, засновані на досвіді> 12000 справ. Surg Obs Relat Dis. 2012; 8 (1) 8-19.
21. Chiu S та ін. Вплив шлунково-кишкового тракту на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу: систематичний огляд. Surg Obes Relat Dis. 2011; 7: 51015.
22 Soricelli E, et al. Surg Obes Relat Dis. 2012 р. 19 червня. Гастректомія рукавів та відновлення судин у хворих із ожирінням з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та/або грижею діафрагми.
23. Daes J та ін. Лапароскопічна рукавна гастректомія: симптоми гастроезофагеального рефлюксу можуть бути зменшені завдяки змінам хірургічної техніки. Obes Surg 2012; 22 (12) 1874-9.
24.Антонелла Сантонікола та ін. Вплив лапароскопічної гастректомії рукавів із відновленням грижі діафрагми або без неї на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу у пацієнтів із ожирінням. Хірургія ожиріння та супутніх захворювань 10 (2014) 250-256.
25. Сесілі Е. ДюПрі та співавт. Лапароскопічна гастректомія рукавів у пацієнтів з наявною гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Національний аналіз. JAMA Surgery квітень 2014 том 149, номер 4.
26. Махавар К.К. та ін. Одночасна резекція шлунка та гіатусної грижі: систематичний огляд. Обес Сург. 2015 січня; 25 (1): 159-66. doi: 10.1007/s11695-014-1470-0.