АНТИКОАГУЛЯЦІЯ ТА ВАГІТНІСТЬ
Hugo Salinas P. 1, Benjamín Naranjo D. 1, Beatriz Retamales M. a, Arlette Adauy E. 1, Carolina Lara F. a
1 Кафедра акушерства та гінекології лікарні Клініко де ла Університет Чилі.
стажист медичного факультету Чилійського університету.
Обговорюються клінічні аспекти лікування антикоагулянтами у вагітних пацієнтів.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Антикоагулянти, тромбози, тромбофілія, вагітність
Коментуються клінічні аспекти лікування антикоагулянтами у вагітної пацієнтки.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Антикоагулянти, тромбози, тромбофілія, вагітність
ВСТУП
Нормальна вагітність людини пов'язана з важливими змінами у всіх компонентах тріади Вірхова, таким чином, що ефект прокоагуляції стає домінуючим (1). Вагітність - це стан гіперкоагуляції, при якому ризик тромбоемболічних подій може бути збільшений до п'яти разів (2). Зміни в системі згортання крові починаються під час зачаття і закінчуються лише через 8 тижнів після пологів (3).
У жінок з тромбофілією ризик під час вагітності зростає в два рази від звичайної вагітності (4). Вони також мають підвищений ризик відшарування плаценти, прееклампсії, внутрішньоутробного обмеження росту, внутрішньоутробної загибелі плода та, можливо, аборту (5).
Антикоагулянтна терапія показана під час вагітності для профілактики та лікування системної емболії у пацієнтів з механічними клапанами серця та клапанами серця з фібриляцією передсердь (6.) Зазвичай також для профілактики ускладнень під час вагітності у жінок з антифосфоліпідними антитілами та іншими тромбофіліями, які мають раніше представлені ускладнення (7).
Завдання цього повідомлення - представити основні аспекти лікування антикоагулянтами під час вагітності.
Показання до антикоагуляції
Незважаючи на підвищений ризик тромбоутворення під час вагітності та після пологів, більшість жінок не потребують антикоагуляції. Хоча деякі експерти рекомендують тромбопрофілактику у всіх вагітних із спадковою тромбофілією, антикоагуляція не є необхідною, якщо немає особистої історії тромбоемболії або поганий акушерський анамнез (7). Виняток становлять жінки з дефіцитом антитромбіну, гомозиготною мутацією фактора V Лейдена, гомозиготною мутацією гена протромбіну G20210A або гетерозиготною для обох мутацій (сполучена гетерозиготна) (8). У більшості випадків, що залишились, ризики застосування антикоагулянтів перевищують його переваги. Хоча великих клінічних досліджень не було розроблено, щоб продемонструвати переваги антикоагулянтів для матері та/або плода, деякі захворювання мають ознаки різного рівня (Таблиця I) (7,9).
Показання до різних рівнів антикоагуляції у вагітних пацієнтів
Антикоагулянтна терапія під час вагітності
Доступні антикоагулянти для лікування тромбозу глибоких вен та артеріальної тромбоемболії включають: пероральну антикоагулянтну терапію, гепарин, гепарин-подібні (нефракціонований гепарин, гепарин з низькою молекулярною масою та гепариноїди) та антиагреганти, такі як ацетилсаліцилова кислота. Прямі інгібітори тромбіну, такі як гірудин, проникають через плаценту, і їх вплив не було ретельно вивчено під час вагітності.
Пероральні антикоагулянти. Пероральні антикоагулянти складаються з двох груп; індандіони та похідні кумарину. Обидва є антагоністами вітаміну К (який діє як кофактор печінкового синтезу факторів II, VII, IX та X).
Низькомолекулярні гепарини. Вони отримуються в результаті хімічної або ферментативної деполімеризації нефракціонованих препаратів гепарину та мають молекулярну масу від 4000 до 6000 дальтон (32). Низькомолекулярні гепарини (НМГ) призначені для лікування або профілактики тромботичних подій (7). Їх вводять підшкірно. Вони досягають свого максимального рівня через 4 години під час вагітності (33,34), з періодом напіввиведення від 4 до 5 годин (35). Вони контролюються за кількісною оцінкою рівня антифактора Ха, вони не мають перенесення плаценти (26,36,37), а побічні ефекти плоду не пов’язані (38). Вони мають більшу активність щодо фактора Ха і менш зв’язані з білками плазми, ендотеліальними клітинами та макрофагами, збільшуючи тим самим їх біодоступність, період напіввиведення та антикоагулянтну активність. Через довший період напіввиведення їх слід припинити за 24 години до планових пологів, щоб забезпечити нейровісну анестезію (7).
Антитромбоцити. Застосування ацетилсаліцилової кислоти в дозах від 75 до 162 мг/добу вважається безпечним під час вагітності. Додавання до режиму рекомендується застосовувати пацієнтам із клапанними протезами високого ризику (39, 40) та пацієнтам з антифосфоліпідним синдромом (41).
Схеми антикоагуляції
Обрана схема антикоагуляції повинна бути скоригована відповідно до особливостей кожного пацієнта. Жінка, яка повинна отримувати антикоагулянт протягом усього життя, повинна перейти з перорального антикоагулянта на НМГ до вагітності або на початку після зачаття. Проблема перекриття до вагітності - це дискомфорт при введенні гепарину та ризики, пов’язані з його тривалим застосуванням. При перекритті після зачаття період напіввиведення варфарину становить від 36 до 42 годин (10), і він може залишатися в материнському кровообігу кілька днів, збільшуючи ризик викидня та вроджених аномалій.
Жінкам, які не отримують антикоагулянт протягом усього життя, але є кандидатами на тромбопрофілактику під час вагітності, слід негайно починати профілактичну терапію після зачаття. Жінки, які проходять програму індукції овуляції, є винятком, оскільки було виявлено, що вони збільшують ризик тромбозу, а отже, їм слід розпочати тромбопрофілактику під час індукції.
Варфарин безпечний до 6 тижня вагітності, зручно замінювати його яким-небудь видом гепарину між 6 та 12 тижнями, щоб уникнути ризику ембріопатії варфарину, а потім повернутися до гепарину за 2 тижні до пологів. У випадку нефракціонованого гепарину період напіввиведення становить 5 годин, тому рекомендується застосовувати його в периртальний період. Рекомендується підтримувати післяпологову антикоагуляцію принаймні від 4 до 6 тижнів.
Підсумовуючи, різні варіанти антикоагуляції під час вагітності пропонують певні переваги та недоліки порівняно з іншими, найбільш значущим є те, що гепарин забезпечує захист плоду, але збільшує ризик для матері, тоді як пероральні антикоагулянти захищають матір, але посилюють ризик розвитку плода (12).
Незважаючи на підвищений ризик тромбозу під час вагітності, антикоагулянти зазвичай не вказуються, оскільки ризики переважно переважують їх переваги. Виняток з цього становлять жінки, які мають показання до антикоагуляції протягом усього життя та/або жінки з тромбозом або тромбофілією в анамнезі. В останньому літературі передбачається, що антикоагулянти, крім зменшення ризику тромбоутворення, можуть зменшити ризик поганого акушерського результату. Клініцист повинен знати про побічні ефекти та можливі ускладнення терапії, щоб безпечно поводитися з антикоагулянтами під час вагітності.
БІБЛІОГРАФІЯ
1. О'Ріордан М.Н., Хіггінс-молодший. Гемостаз при нормальній та ненормальній вагітності. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17: 385-96. [Посилання]
2. Профілактика тромбозу вен та легеневої емболії. Розвиток консенсусу в NIH. JAMA 1986; 256; 744-9. [Посилання]
3. Бремме К.А. Гемостатичні зміни при вагітності. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 6: 264-7. [Посилання]
4. Джеймс А, Бранкаціо Л, Джемісон М, та ін. Перипартуальна тромбоемболія в США 2000-2001: Захворюваність, смертність та фактори ризику. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 90S. [Посилання]
5. Джеймс А, Абель Д, Бранкаціо Л. Антикоагулянти під час вагітності. Obstet Gynecol Survey 2005; 61 (1): 59-69. [Посилання]
6. Хананія Г. Лікування антикоагулянтів під час вагітності. Серце 2001; 86: 125-6. [Посилання]
7. Бейтс С.М., Грир І.А., Гірш Дж, та ін. Застосування антитромботичних засобів під час вагітності: Сьома конференція ACCP з антитромботичної та тромболітичної терапії. Скриня 2004; 126: 627S-44S. [Посилання]
8. James A, Brancazio L, Ortel T. Тромбоз, тромбофілія та тромбопрофілікс під час вагітності. Clin Advan Hematol Oncol 2005; 3: 187-97. [Посилання]
9. Американський коледж акушерів-гінекологів. Тромбоемболія при вагітності 2000, Бюлетень практики ACOG N 19. Вашингтон, округ Колумбія: Am Coll Obstet Gynecol 2000. [Посилання]
10. Анселл Дж., Гірш Дж., Поллер Л, та ін. Фармакологія та управління антагоністами вітаміну К: Сьома конференція ACCP з антитромботичної та тромболітичної терапії. Скриня 2004; 126: 204S-33S. [Посилання]
11. Ітурбе-Алессіо I, Фонсека MC, Mutchinik O, та ін. Ризики антикоагулянтної терапії у жінок із штучними клапанами серця. N Eng J Med 1986; 315: 1390-3. [Посилання]
12. Sadler L, McCowan L, White H, та ін. наслідки вагітності та серцеві ускладнення у жінок з механічними, біопротетичними та гомотрансплантатними клапанами. BJOG 2000; 107: 245-53. [Посилання]
13. Чан В.С., Гінсберг Й.С. Антикоагуляція вагітних з механічними клапанами серця: систематичний огляд літератури. Arch Intern Med 2000; 160: 191-6. [Посилання]
14. Нассар А.Х., Хобейка Е.М., Абд Ессамад Х.М., та ін. Результат вагітності у жінок з протезованими клапанами серця. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 1009-13. [Посилання]
15. Blickstein D, Blickstein I. Ризик втрати плода, пов’язаний з антикоагуляцією варфарину. У J Gynaecol Obstet 2002; 78: 221-5. [Посилання]
16. Шрівастава А.К., Гупта А.К., Сінгх А.В., та ін. ефект орального антикоагулянта під час вагітності з протезом клапана серця. Азіатський кардіоваск Торак Енн 2002; 10: 306-9. [Посилання]
17. Meschengieser SS, Fondevila CG, Santarelli MT, та ін. Антикоагуляція у вагітних з механічними протезами клапанів серця. Серце 1999; 82: 23-6. [Посилання] 18. Cotrufo M, De Feo M, DeSanto LS, та ін. Ризик виникнення варфарину під час вагітності при механічних протезах клапанів. Obstet Gynecol 2002; 99: 35-40. [Посилання]
19. Chen WW, Chan CS, Lee PK, та ін. Вагітність у пацієнтів з протезованими клапанами серця: досвід 45 вагітностей. QJM 1982; 52: 358-65. [Посилання]
20. Весселінг Дж, Ван Дріель Д, Гейманс Х.С., та ін. Кумарини під час вагітності: довгострокові наслідки для росту та розвитку дітей шкільного віку. Thromb Haemost 2001; 85: 609-13. [Посилання]
21. Vitale N, De Feo M, DeSanto LS, та ін. Дозозалежні ускладнення плоду терапії варфарином у вагітних з механічними клапанами серця. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1637-41. [Посилання]
22. Робін Ф, Лекуру Ж, Десфе П, та ін. Антикоагулянтна терапія при вагітності. Eur J Obstet Gynecol 1999; 83: 171-7. [Посилання]
23. Салазар Е, Ізагірре Р, Вердехо Дж, та ін. Неможливість відкоригованих доз підшкірного гепарину для запобігання тромбоемболічним явищам у вагітних пацієнтів з механічними протезами серцевого клапана. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1698-703. [Посилання]
24. Бранкаціо Л.Р., Роберті К.А., Стірер Р., та ін. Фармакокінетика та фармакодинаміка підшкірного гепарину на початку третього триместру вагітності. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1240-5. [Посилання]
25. Flessa HC, Kapstrom Ab, Glueck HI, та ін. Плацентарний транспорт гепарину. Am J Obstet Gynecol 1965; 93: 570-3. [Посилання]
26. Harenberg J, Schneider D, Heilmann L, та ін. Відсутність антифакторної активності Ха у зразках вен пуповини після підшкірного введення гепарину або низькомолекулярного гепарину у вагітних. Гемостаз 1993; 23: 314-20. [Посилання]
27. Cotrufo M, Luca TSL, Calabro R, та ін. Кумаринова антикоагуляція під час вагітності у пацієнтів з механічними протезами клапанів. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 3: 300-5. [Посилання]
28. Варкентін Т.Є., Левін М.Н., Гірш Дж, та ін. Індукована гепарином тромбоцитопенія у пацієнтів, які отримували НМГ або нефракціонований гепарин. N Eng J Med 1995; 332: 1330-5. [Посилання]
29. Де Валек HW, Banga JD, Wester JWJ, та ін. Порівняння підшкірного данапароїду з внутрішньовенним нефракціонованим гепарином для лікування венозної тромбоемболії: рандомізоване контрольоване дослідження. Ann Intern Med 1995; 123: 1-9. [Посилання]
30. Мюїр Дж, Ендрю М, Гірш Дж, та ін. Гістоморфометричний аналіз впливу стандартного гепарину на трабекулярну кістку in vivo. Кров 1996; 88: 1314-20. [Посилання]
31. Шоннессі С.Г., Гірш Дж., Бандарі М., та ін. Гістоморфометрична оцінка індукованої гепарином втрати кісткової тканини після припинення лікування гепарином у щурів. Blood 1999; 93: 1231-6. [Посилання]
32. Чан В.С., Чунілал С.Д., Гінсберг А.С. Антитромботична терапія під час вагітності. Semin Perinatol 2001; 25 (3): 165-9. [Посилання]
33. Casele HL, Laifer SA, Woelkers DA, та ін. Зміни у фармакокінетиці низькомолекулярного натрію гепарину еноксапарину під час вагітності. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1113-7. [Посилання]
34. Сефтон V, Фаркварсон Р.Г., Топпінг Дж, та ін. Подовжнє дослідження реакції дози матері на низькомолекулярний гепарин під час вагітності. Obstet Gynecol 2003; 101: 1307-11. [Посилання]
35. Бломбак М, Бремме К, Хелгрен М, та ін. Фармакокінетичне дослідження дальтепарину (Фрагмін) під час пізньої вагітності. Фібриноліз коагулу крові 1998; 9 (4): 343-50. [Посилання]
36. Dimitrakakis C, Papageorgiou P, Papageorgiou I, та ін. Відсутність трансплацентарного пасажу низькомолекулярного гепарину еноксапарину. Гемостаз 2000; 30: 243-8. [Посилання]
37. Меліссарі Е, Паркер Сі, Вілсон Н.В., та ін. Застосування низькомолекулярного гепарину під час вагітності. Thromb Haemost 1992; 68: 652-6. [Посилання] 38. Lepercq J, Conard J, Borel-Derlon A, та ін. Венозна тромбоемболія під час вагітності: ретроспективне дослідження безпеки еноксапарину у 624 вагітностях. BJOG 2001; 108: 1134-40. [Посилання]
39. Турпія AFF, Gent M, Laupacis A, та ін. Порівняння аспірину з плацебо у пацієнтів, які отримували варфарин після заміни клапана серця. N Eng J Med 1993; 329: 524-9. [Посилання]
40. Роуан Ж.А., Мак Коуан Л.М., Раудківі П.Дж., та ін. Лікування еноксапарином у жінок з механічними клапанами серця під час вагітності. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 633-7. [Посилання]
41. Відділення Д.В., Хамашта М.А. Антифосфоліпідний синдром: акушерська діагностика, лікування та суперечки. Obstet Gynecol 2003; 101: 1333-4. [Посилання]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Роман Діас # 205, Депто. 205, Провіденсія
Тел .: (56-2) 22350133
Факс: (56-2) 22351294