Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

печінки

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

Асцит визначається як скупчення рідини в черевній порожнині і є дуже поширеним ускладненням у пацієнтів з розвиненим цирозом печінки. Його поява тягне за собою погіршення прогнозу із зменшенням ймовірності виживання через рік з 90% при компенсованій циротичній хворобі до 50-70% у хворих на цироз із асцитом. Аналогічно, асцит має додаткові наслідки для прогнозу через ускладнення, до яких він схильний, такі як розрив гриж живота, печінковий гідроторакс, рефрактерний асцит, спонтанний бактеріальний перитоніт та гепаторенальний синдром. Нарешті, якість життя хворого на цироз печінки з асцитом також порушується, що суттєво обмежує їхню щоденну особисту та робочу діяльність.

З огляду на все вищезазначене, асцит необхідно розпізнати на початку, негайно розпочинаючи лікування, щоб спробувати змінити його природну історію. Також пріоритетом є врахування того, що не всі пацієнти з асцитом мають однакові клінічні прояви та еволюцію, тому терапевтичне втручання має бути індивідуалізованим.

Фізіопатогенні основи для лікування. Поява асциту у пацієнтів з цирозом печінки є наслідком підвищення портального тиску, пов'язаного зі змінами системного кровообігу, спланхнічного кровообігу та функції нирок. Цей останній пункт є дуже актуальним, оскільки раннє збільшення ниркової канальцевої реабсорбції натрію та подальший розлад виведення води призводять до зміни гомеостазу обсягу позаклітинної рідини, що призводить до накопичення рідини в порожнині. черевна та інтерстиціальна тканини. Крім того, розлад нирок є об’єктом терапевтичного втручання.

Відпочинок, обмеження натрію та діуретики. Лікування циротичного асциту спрямоване на протидію затримці нирок та досягнення негативного натрієвого балансу. Це можна зробити двома способами: зменшити споживання натрію: зменшити вміст натрію в їжі та/або збільшити ниркову екскрецію при застосуванні діуретиків.

Абсолютний відпочинок не призначається, якщо немає пов’язаного з ним захворювання, такого як печінкова енцефалопатія, шлунково-кишкові кровотечі або інфекційні процеси, що вимагають госпіталізації.

Дієта з низьким вмістом натрію (40-60 мекв/л) виправдана намаганням змінити позитивний баланс натрію та покращити ефективність діуретиків. Дієти з завищеним обмеженням натрію (20 мекв/л) пацієнт погано переносить, оскільки існує ризик подальшого погіршення харчового стану.

Не бажано розпочинати лікування асциту лише з дієти з низьким вмістом натрію, але пов'язаної із застосуванням діуретиків. Це робиться для того, щоб запобігти швидкому повторному накопиченню асцитної рідини. Після того, як асцит контролюється та/або скасовується, переважно дозволити пацієнту збільшити споживання натрію, зберігаючи мінімально необхідні дози діуретиків, а не відміняти діуретики, зберігаючи таку ж дієту з низьким вмістом натрію. Ця схема дозволяє пацієнтові легше дотримуватися лікування, що позитивно впливає на реакцію та якість життя.

Діуретики становлять центральну вісь лікування асциту, і їх основною метою є блокування ниркових механізмів утримання натрію для досягнення негативного натрієвого балансу. Найбільш часто використовуваними діуретиками є спіронолактон (від 25 до 400 мг/добу), антагоніст мінералокортикоїдів та фуросемід (від 40 до 160 мг/добу), петльовий діуретик.

Спіронолактон діє шляхом конкурентного антагонізму з альдостероном через його цитоплазматичний рецептор, запобігаючи синтезу білків, отриманих з альдостерону, і подальшому їх включенню в клітинні мембрани у вигляді Na + каналів та молекул Na + -K + -ATPase. У здорових людей це відносно слабкий діуретик, при цьому максимальний натрійурез досягає 2% відфільтрованого натрієвого навантаження. Однак спіронолактон досить ефективний у ситуаціях, коли спостерігається гіперальдостеронізм, наприклад, цироз при асциті. Спіронолактон швидко і повністю всмоктується в травній системі, а період напіввиведення його метаболітів становить від 10 до 35 годин, тому його слід вводити лише один раз на день. Білки, отримані з альдостерону, мають період напіввиведення від 2 до 4 днів, що пояснює повільний початок та зникнення дії спіронолактону.

Фуросемід діє на товсту висхідну кінцівку петлі Генле, інгібуючи транспортер Na + -K + -2Cl і, таким чином, здійснює свою натрійуретичну дію. Це органічна кислота, яка виділяється в просвіт канальців за допомогою транспортного шляху органічної кислоти в проксимальному каналі. У здорових людей він є високоефективним і дозволяє елімінувати від 30 до 35% відфільтрованого натрієвого навантаження в сечі. У хворих на цироз, що страждають на асцит, введення фуросеміду викликає натрійуретичну відповідь лише у 50% пацієнтів, тому його не слід застосовувати як окремий препарат при лікуванні асциту.

Основними показаннями до застосування діуретиків у хворих на цироз печінки є: а) лікування пацієнтів, які не є кандидатами на парацентез через малу кількість асцитної рідини; б) запобігати повторному накопиченню рідини після парацентезу; c) лікування пацієнтів з плевральним випотом та/або набряком без асциту, і d) запобігання утворенню асциту та набряків у пацієнтів, які виявляють позитивну відповідь на дієту з низьким вмістом натрію, але не можуть терпіти тривалого обмеження натрію.

Стратифікація лікування за ступенем тяжкості асциту. Найважливішим визначальним фактором у лікуванні хворих на цироз печінки та асцит є інтенсивність накопичення рідини в черевній порожнині, що визначається як легкий до помірний (ступінь I), великий обсяг (ступінь II) та напруга (ступінь III). Так само наявність пов'язаних із цим симптомів, таких як біль у животі, задишка та поява периферичних набряків, впливає на поведінку, якої слід дотримуватися. Лікування пацієнтів з асцитом проводиться амбулаторно, за винятком випадків без попередньої діагностики основного захворювання, коли асцит напружений або коли є інші ускладнення супутньої портальної гіпертензії, такі як варикозна кровотеча, печінкова енцефалопатія та інфекції. Слід обстежити всіх пацієнтів з асцитом, щоб визначити, чи є вони кандидатами на трансплантацію печінки.

Пацієнтів із ускладненим асцитом, що стосується наявності тугоплавкого асциту, спонтанного бактеріального перитоніту та гепаторенального синдрому, слід завжди госпіталізувати для полегшення лікування.

1. Легкий та помірний асцит. У пацієнтів з цим клінічним профілем спостерігається помірне затримка натрію в нирках (натрію в сечі більше 10 мекв/л), але затримка води та ниркова недостатність відсутні. Тому рівень натрію та BUN та креатиніну в плазмі є нормальним. Зазвичай їх лікують амбулаторно, поєднуючи дієтичне обмеження натрію (60 мекв/день) та діуретики. Переважно починати лікування спіронолактоном у дозах від 100 до 200 мг/добу, зменшуючи, як тільки контролюється асцит. Додавання фуросеміду у низьких дозах (20-40 мг/добу) збільшує діуретичну та натрійуретичну ефективність спіронолактону (синергічний ефект), але в більшості випадків не вважається необхідним.

2. Великий об'єм і напруга асциту. У цієї групи пацієнтів спостерігається значне накопичення рідини в порожнині очеревини, і, в більшості випадків, спостерігається інтенсивна затримка натрію в нирках (натрію в сечі менше 10 мЕкв/л), пов'язана зі зміною здатності виділяти воду. У пацієнтів з напруженим асцитом часто спостерігається біль, пов'язаний з роздуттям живота та задишкою. Деякі можуть мати інші ускладнення, такі як варикозна кровотеча, енцефалопатія та/або спонтанний бактеріальний перитоніт. Через симптоматичну природу асциту та обмеження, обумовлені його присутністю, обране лікування повинно забезпечити швидке полегшення стану пацієнта. Отже, обраним методом лікування є повний або частковий евакуаційний парацентез, пов’язаний з інфузією альбуміну в дозі 8 г на кожен вилучений літр асциту. Однак парацентез не покращує основну причину затримки натрію в нирках, тому пацієнту слід продовжувати лікування з обмеженням натрію та діуретиками, щоб уникнути повторного накопичення асциту.

Доза діуретиків, що застосовуватимуться, є змінною, і її слід коригувати в кожному випадку залежно від реакції кожного пацієнта. Загалом вона коливається від 100 до 400 мг/добу спіронолактону до 40-160 мг/добу фуро-
семіда.

3. Вогнетривкий асцит. Він визначається як асцит, який неможливо мобілізувати або який швидко рецидивує (до 4 тижнів), незважаючи на адекватне дієтичне та діуретичне лікування (40 мекв/день натрію в раціоні, пов’язаний з 400 мг/день спіронолактону та 160 мг фуросеміду). До цієї групи також належать пацієнти, які не досягають максимальної дози діуретиків через появу ускладнень, пов’язаних з їх застосуванням. В даний час найбільш прийнятим лікуванням у пацієнтів з рефрактерним асцитом є евакуація парацентезу із заміною альбуміну (8 г на літр), пов’язаного з обмеженням натрію, щоб максимально затримати повторне накопичення асцитичної рідини.

Альтернативою, як міст до трансплантації печінки, є розміщення черезшкірного внутрішньопечінкового портосистемного шунту (ІППД). Ця методика полягає у розміщенні протеза між ворітною веною та однією з надпечінкових вен для зниження тиску в портальній системі, і вона працює як хірургічний байпас в сторону, але без операційного та анестезуючого ризику, пов’язаного з нею. Однак DPPI має деякі ускладнення, такі як дисфункція, обструкція, гемоліз, серцева недостатність та печінкова енцефалопатія, тому його не можна рекомендувати як перший варіант лікування.

Дані для запам’ятовування

1. Початкове лікування циротичного асциту повинно включати обмеження натрію в дієті та використання діуретиків. Спіронолактон є діуретиком вибору.

2. Евакуація парацентезу із заміною альбуміном - лікування, яке вибирають для пацієнтів з великим об’ємом та/або напругою асциту, пов’язане із застосуванням діуретиків для запобігання рецидиву асциту.

3. Діуретичні дози можна збільшувати поетапно кожні 5 - 7 днів до досягнення 400 мг спіронолактону та 160 мг фуросеміду.

4. Слід обстежити всіх пацієнтів з асцитом, щоб визначити, чи є вони кандидатами на трансплантацію печінки.