Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

асцит

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

Рис. 1. Теорія артеріального розширення судин.

Основні ускладнення асциту можна пояснити на основі цієї теорії. З одного боку, накопичення рідини в очеревині спричинює підвищення внутрішньочеревного тиску та формування пупкової та мошонної гриж. З іншого боку, надмірне утримання води викликає гіпонатріємію. Нарешті, інтенсивна активація судинозвужувальних систем викликає прогресуючу ішемію нирок та помітне зниження клубочкової фільтрації, стан, відомий як функціональна ниркова недостатність або гепаторенальний синдром (HRS).

У цій главі ми опишемо ці три ускладнення асциту та їх лікування. Спонтанне зараження асцитною рідиною, відоме як спонтанний бактеріальний перитоніт, буде розглянуто в розділі, спеціально присвяченому бактеріальним інфекціям при цирозі печінки.

Здуття живота, утворення грижі та набряки

Клінічно головним недоліком накопичення асциту є дискомфорт, спричинений розтягуванням живота. У деяких випадках це накопичення є настільки важливим, що воно загрожує диханню, особливо коли воно пов’язане з гідротораксом. Гідроторакс у пацієнтів з цирозом та асцитом зумовлений існуванням анатомічних відхилень у діафрагмі, які спричиняють прямий зв’язок між очеревинною та плевральною порожнинами. У деяких випадках гідроторакс може бути значним, стійким до лікування та являти собою основний клінічний прояв пацієнта.

Підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок накопичення асциту полегшує появу гриж мошонки та пупка. Перші рідко дають ускладнення, оскільки грижеве кільце широке, і, отже, вони зазвичай не задушуються, незважаючи на те, що набувають помітних розмірів. Хірургічні показання щодо цих гриж залежать від їх розміру, але перш за все це залежить від хірургічного ризику пацієнта, який загалом значно збільшується через погану функцію печінки. Коли хірургічне рішення не вважається показаним, можуть бути вжиті консервативні заходи, такі як використання ферм. Пупкові грижі трапляються у обох статей, їх легше ув'язувати, ніж грижі мошонки, а покриваюча шкіра часто виразкується, що може призвести до очеревно-шкірної нориці. Цей свищ може стати джерелом проникнення бактерій зі шкіри в порожнину очеревини і призвести до важкого перитоніту. Щоб уникнути появи цієї інфекції, рекомендується раннє хірургічне відновлення пупкових гриж, покритих тонкою, мацерованою або некротичною шкірою.

У пацієнтів, у яких розвивається асцит, також часто спостерігаються набряки нижніх кінцівок. Хоча це правда, що набряки покращуються, лежачи (наприклад, вночі) та дотримуючись дієти з низьким вмістом солі, порівняно часто зустрічаються пацієнти з хронічними набряками та пухирями, через які виходить міжтканинна рідина. Основне ускладнення набряків - втрата бар’єрної функції епідермісу, що полегшує проникнення мікробів і появу целюліту; тому слід зробити спробу переконатися, що набряки незначні або взагалі відсутні, а також підтримувати шкіру в максимально гігієнічних умовах.

Лікування асциту

Метою лікування асциту та/або набряку при цирозі є зменшення дискомфорту пацієнта через розтягнення живота та набряків нижніх кінцівок, тобто поліпшення якості життя пацієнта. Однак усі наявні на сьогодні методи лікування асциту мають помітні побічні ефекти, тому терапевтична схема, яку слід дотримуватися, повинна бути індивідуалізованою для кожного пацієнта, а також повинна враховуватися їх здатність дотримуватися призначеного лікування та раннього виявлення захворювання. побічні ефекти.

Основними показаннями для евакуації парацентезу є напружений асцит, відсутність реакції на максимальні дози діуретиків (асцит, рефрактерний до діуретиків) та неможливість лікування діуретиками через появу клінічно або аналітично значущих небажаних ефектів (нерозв'язний асцит з діуретиками). У пацієнтів із напруженим асцитом загальний парацентез виявився ефективнішим та дешевшим, ніж звичайне лікування натрієвою дієтою та діуретиками. У цих пацієнтів асцит можна повністю евакуювати за один сеанс, за яким слід вводити внутрішньовенний альбумін у дозі 8 грамів на літр екстрагованого асциту, щоб уникнути появи гіпонатріємії та погіршення функції нирок, що виникає при його застосуванні. не вводити цей розширювач плазми. Інші розширювачі плазми, такі як декстран-70 або гемацел, менш ефективні, ніж альбумін, для запобігання цим змінам.

Деякі лікарняні центри виступають за лікування пацієнтів, які не реагують на діуретики шляхом встановлення перитонеовенозного шунту або черезшкірного внутрішньопечінкового портосистемного шунту (ІППД). Перший - це протез, обладнаний клапаном, що дозволяє проходити асцитну рідину з очеревинної порожнини до правого передсердя, але не в зворотному напрямку, так що вся асцитна рідина проходить у кров. Незважаючи на те, що це лікування виявилося навіть більш ефективним, ніж парацентез, для контролю асциту, розміщення протеза пов'язане з високою періопераційною захворюваністю (поява споживчої коагулопатії тощо) та високою частотою обструкції протеза, тромбозу верхньої порожнистої вени та заочеревинний фіброз незабаром після втручання. З цієї причини перитонеовенозний шунт в даний час не використовується.

DPPI - це саморозширювальний протез, який вводиться трансгугулярно і який створює прямий зв’язок між портальною гілкою, як правило, правою, і надпечінковою веною. Цей байпас усуває або значно зменшує портальну гіпертензію, тим самим досягаючи кращого контролю асциту та збільшення виведення натрію з сечею. Хоча розміщення ІПД практично позбавлене періопераційної захворюваності та смертності, основними недоліками цього лікування є, з одного боку, висока частота обструкції вже в перші місяці після його розміщення та, з іншого боку, висока частота енцефалопатії після процедури. Крім того, існують дослідження, які вказують, що виживання у пацієнтів із поганою функцією печінки зменшується після встановлення протеза. Тому перед тим, як рекомендувати систематичне використання цього протеза пацієнтам із асцитом, який важко контролювати діуретиками, слід провести перспективні дослідження, порівнюючи це лікування з парацентезом.

Прогноз у хворих на цироз та асцит поганий, менше 50% пацієнтів залишаються в живих через два роки після першої асцитичної декомпенсації. Пацієнтами з найгіршим прогнозом є пацієнти з порушеннями функції нирок та помітними змінами системної гемодинаміки. Прогноз можна також оцінити, спостерігаючи реакцію на лікування: прогноз набагато кращий, якщо пацієнт добре контролюється натрієвою дієтою або мало діуретиків, ніж якщо йому потрібні високі дози діуретиків. Слід пам’ятати, що трансплантація печінки - це єдине лікування, яке запобігає появі асциту, і що, крім того, воно здатне продовжити виживання при цирозі печінки. З цієї причини пацієнтів з асцитом та без явного протипоказання до трансплантації слід направляти до центру, де можна оцінити цей терапевтичний варіант.

Стійке та інтенсивне звуження судин ниркової території, яке з’являється у пацієнтів із цирозом та асцитом, спричиняє зменшення клубочкової фільтрації та ниркової недостатності, яка відома як HRS (табл. 1). Характерно, що нирки структурно інтактні з ультразвукової та анатомічної точки зору, на відміну від того, що спостерігається при хронічній нирковій недостатності або гострому канальцевому некрозі. Спочатку ниркова перфузія утримується в межах допустимих значень завдяки компенсаційному збільшенню синтезу ниркових судинорозширювальних факторів (простагландинів). Однак у міру прогресування звуження судин або якщо вироблення ниркових судинорозширювальних засобів пригнічується при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів, ниркова перфузія падає і тривала ниркова недостатність виявляється важкою для зворотного розвитку і має дуже поганий прогноз.

На сьогодні єдиним ефективним методом лікування ГРС є трансплантація печінки; однак, враховуючи дефіцит органів, більшість хворих на ГРС, особливо типу I, гинуть перед тим, як їм вдасться пересадити. З іншого боку, описані терапевтичні успіхи при встановленні DPPI або при комбінованому застосуванні судинозвужувальних засобів, особливо орніпресину, та розширенні плазми з альбуміном. Ці методи лікування, хоч і здаються ефективними, повинні проходити контрольовані дослідження.