Вступ

статті

Ожиріння - це ненормальне або надмірне накопичення жиру, яке може погіршити здоров'я, і ​​дослідження показують, що без втручання ожиріння рідко буває. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) прогнозувала, що у 2005 р. У всьому світі щонайменше 400 млн. Дорослих страждали ожирінням, а в деяких країнах, включаючи Великобританію та США, рівень ожиріння зріс більш ніж удвічі за останні 25 років. Поширеність ожиріння в Англії серед людей віком від 16 років становить 24%, при цьому захворюваність ожирінням становить 2,1%. У США 5,1% дорослих страждають ожирінням [1].

Відомо, що кількість людей із зайвою вагою дорівнює кількості тих, хто недоїдає на всій планеті [2]. Взаємозв'язок між патологічним ожирінням та ранньою смертністю добре відомий. Основні несприятливі наслідки для ожиріння пов'язані з діабетом 2 типу, гіпертонією, ішемічною хворобою серця, цереброваскулярними захворюваннями, порушеннями опорно-рухового апарату, такими як остеоартроз, дисліпідемія та деякі види раку. Крім того, нещодавній систематичний огляд показав, що на кожні 5 балів збільшення індексу маси тіла (ІМТ) понад 25 спостерігається пов'язане із цим збільшення загальної смертності на 30% [3]. Інші важливі наслідки для здоров’я включають обструктивну задишку сну, безпліддя, акушерські ускладнення та психічну захворюваність.

Найбільш поширеним і універсальним методом класифікації ожиріння є ІМТ, обчислений як маса тіла в кілограмах, поділена на зріст у метрах у квадраті (кг/м 2). У дорослих бажаний ІМТ від 18,5 до 25. Надмірна вага визначається як від 25 до 30, а ожиріння, коли ІМТ перевищує 30, з важким (або хворобливим) ожирінням, коли воно перевищує 40 (Таблиця 1).

ТАБЛИЦЯ 1: Класифікація ожиріння на основі ІМТ

ІМТ (кг/м 2) Класифікація
18,5-24,9 Звичайний
25,0-29,9 Надмірна вага
30,0-34,9 Ожиріння (тип 1)
34,5-39,9 Ожиріння (тип 2)
> 40 Хворобливе ожиріння
> п'ятдесят Супер ожиріння

Консервативні підходи до лікування ожиріння, такі як дієта, фізичні вправи та когнітивна поведінкова терапія, призводять до значної тривалої втрати ваги лише у меншості високомотивованих пацієнтів. Такі препарати, як сибутрамін та орлістат, призводять - у кращому випадку - до помірної втрати ваги, і, крім того, їх можна призначати лише на короткий проміжок часу. Баріатрична хірургія - єдине лікування, яке забезпечує тривале довгострокове зниження ваги [4].

1. Історія баріатричної хірургії

Шейно-хірургічне втручання було первинною баріатричною хірургічною процедурою, після чого незабаром після цього було проведено шунтування еюноїлу. Цей підхід був запроваджений в 1954 р. І складався із приблизно 35 см товстої кишки, анастомозированной приблизно в 10 см від клубової кишки, або наскрізь, або набік, що мало наслідком обхід більшої частини тонкої кишки. ... Процедура спричинила значну втрату ваги, але ціною неприпустимо високих ускладнень, включаючи небезпечну для життя печінкову недостатність, ниркову недостатність, захворювання імунного комплексу та харчові дефіцити. Саме через це процедуру шунтування тонусної кишки більше не проводили.

Шлунковий шунтування та подальша модифікація за допомогою анастомозу Ру-ен-Y були розроблені наприкінці 1970-х. Встановлено, що ця процедура спричиняє еквівалентну втрату ваги, як шунтування кишечника, але набагато менший ризик ускладнень.

В даний час існує 3 широкі категорії баріатричних процедур:

I. Чисте обмеження шлунку.
II. Шлункове обмеження, але з деякою мальабсорбцією (представлене шлунковим шунтуванням Roux-en-Y)
III. Обмеження шлунка зі значним порушенням всмоктування.

Хірургічне лікування має головну мету сприяти зменшенню загального обсягу споживання пацієнтом та сприяти селективному або загальному зменшенню всмоктування вмісту споживання або обох. Операція вважається успішною, якщо на додаток до збереження цієї втрати ваги спостерігається зменшення зайвої ваги щонайменше на 50%. Цей огляд зосереджений на основних видах хірургічних процедур, які використовуються в даний час.

2. Показання та протипоказання до баріатричної хірургії

Національний інститут охорони здоров’я та клінічної досконалості (NICE) опублікував рекомендації щодо лікування ожиріння у дорослих [5]. У керівництві NICE зазначено, що хірургічне лікування є корисним для людей із ожирінням, якщо їх ІМТ є > 40, або між 35 і 40, коли вони мають супутнє захворювання, яке може покращитися із втратою ваги. Усі нехірургічні методи лікування не мали змоги досягти або зберегти сприятливу втрату ваги принаймні протягом 6 місяців. Хірургічне втручання можна розглядати як першу лінію лікування у пацієнтів з ІМТ > п'ятдесят.

NICE не визначає вікової межі для хірургічного втручання, хоча загальний стан, очевидно, відіграватиме важливу роль у відборі пацієнтів літнього віку. Окрім того, що операція вважається достатньо здоровою для загальної анестезії, хірургічна операція є доречною лише в тому випадку, якщо пацієнт буде отримувати спеціалізоване лікування та буде відданий тривалому спостереженню. Багато видів баріатричної хірургії вимагають тривалого прийому вітамінів та заліза, і пацієнти часто сидять на дуже жорсткій рідкій дієті протягом тижнів, що відразу після операції. Для більшості процедур перебування в лікарні зазвичай становить 2-7 днів.

Протипоказання до баріатричної хірургії включають: поганий резерв міокарда, значне хронічне обструктивне захворювання дихальних шляхів або порушення дихання, недотримання медичного лікування та значні психологічні розлади.

3. Баріатричні хірургічні процедури

Баріатрична хірургія є основною хірургічною процедурою зі значним ризиком ранньої та пізньої захворюваності та періопераційної смертності. Найчастіше виконуються процедури перев’язування шлунка, шлункового шунтування Roux-en-Y, шлунково-кишкового тракту та біліопанкреатичної диверсії. Вертикально-смугаста гастропластика (зшивання шлунка) рідко, якщо взагалі коли-небудь, проводиться через її високий рівень тривалого відмови [6].

3.1. Перев'язка шлунка

Шлунковий бандаж, найменш інвазивний із суто обмежувальних процедур, обмежує споживання їжі, розміщуючи звужувальне кільце, яке повністю оточує очне дно шлунка. Хоча перші стрічки не можна було регулювати, сучасні стрічки містять надувний балон всередині підкладки, що дозволяє регулювати стому і регулювати споживання їжі. Коригування проводиться без необхідності хірургічного втручання, додавання або видалення сольового розчину через підшкірний отвір. Оскільки це обмежувальна процедура, перев’язування шлунка дозволяє уникнути проблем, пов’язаних з мальабсорбційними методами, а також є оборотною процедурою. Як і будь-яке хірургічне втручання, воно має потенційні ускладнення, які можуть вимагати перегляду або видалення смуги (Таблиця 2).

ТАБЛИЦЯ 2: Ускладнення перев’язки шлунка

- Травма селезінки
- Травма стравоходу
- Ранова інфекція
- Ковзання смуги
- Ерозія смуги
- Міграція смуги
- Обвал/витік водойми
- Постійна блювота
- Недосягнення втрати ваги
- Кислотний рефлюкс

3.2. Шлунковий шунтування

Процедури шунтування шлунка Roux-en-Y та резекційні методи поєднують в собі методи обмеження та порушення всмоктування, створюючи невеликий шлунковий резервуар та шунтування, що заважає пацієнту засвоювати все, що вони з’їли. Процедура Roux-en-Y передбачає поділ верхньої частини шлунка для створення невеликого резервуару (до 50 мл) з невеликим отвором (гастроентеростомічна стома) до кишечника, який прикріплений до резервуару. Ця методика використовується, щоб уникнути гастроентеростомії та петлі жовчного рефлюксу, які можуть виникнути. Технічно здійснити зворотний шлунковий шунтування (Таблиця 3).

ТАБЛИЦЯ 3: Ускладнення вертикальної шлункової смуги та шунтування шлунка

Болюсна обструкція Анемія
Нестача кальцію або вітамінів
Фільтрація
Стеноз
Виразка
Eventration
Ранова інфекція
Розширення мішка
Ерозія смуги

Анастомотична фільтрація
Гостре розширення шлунка
Затримка спорожнення шлунка
Формування стриктури, що викликає блювоту
Eventration
Непрохідність кишечника
Демпінг-синдром

3.3. Біліопанкреатична диверсія

Це насамперед злоякісна процедура, яка передбачає видалення частини шлунка для обмеження прийому всередину і, отже, спричинення втрати ваги. Створений шлунковий резервуар більше, ніж шлунковий шунтування або обмежувальні процедури, дозволяючи тим самим приймати більше їжі. Пацієнти дотримуються менш жорстких дієт, ніж у випадку шунтування шлунка. Частина тонкої кишки обходить (компонент мальабсорбції), створюючи довгу гілку анастомозу Ру-ен-Y з коротким загальним “аліментарним” каналом, довжиною приблизно 50 см.

Біліопанкреатична диверсія є лише частково оборотною хірургічною операцією, а також вважається технічно складною процедурою, пов'язаною з високим рівнем періопераційної захворюваності та оперативною смертністю 2% (Таблиця 4)

ТАБЛИЦЯ 4: Ускладнення біліопанкреатичної диверсії

- Втрата стільця
- Виразка стоми
- Образливий запах тіла
- Анастомотична фільтрація
- Анастомотична виразка
- Білкова недостатність
- Гіпоальбумінемія
- Анемія
- Набряки
- Облисіння
- Астенія

3.4. Рукавна резекція шлунка

Як правило, це оцінка для тих пацієнтів, які вважаються високим ризиком баріатричної хірургії. Це розглядається як перший етап процедури із двох частин, за якою пізніше слід перехід на шлунковий шунтування або перехід на дванадцятипалу кишку. Однак у багатьох пацієнтів задовільне зниження ваги досягається лише при рукавній резекції шлунка.

Гастректомія рукава передбачає поділ шлунка вертикально, щоб зменшити його розмір приблизно на 25%. Він залишає пілор цілим, а це означає, що шлункова функція та травлення не порушуються. Через 6-12 місяців шлунок може розширитися і не надто обмежувати прийом, після чого при необхідності можна додати шлунковий шунтування. Рукавна резекція шлунка не оборотна. Операція проводиться порівняно швидко, що зменшує ризик ускладнень (табл. 5).

ТАБЛИЦЯ 5: Ускладнення шлунково-кишкового тракту

- Витік шлунка
- Блювота від надмірного годування

3.5. Полосна вертикальна гастропластика

Сьогодні він рідко використовується і передбачає розділення шлунка за допомогою механічного шва, щоб створити невеликий сегмент у верхній частині шлунка, який частково відокремлений від решти шлунка і має невелику стому. Крім того, поліпропіленова стрічка може бути розміщена навколо нижнього кінця вертикального резервуару, щоб запобігти розтягуванню. Ця процедура має перевагу в тому, що вона є обмежувальною без порушення всмоктування або демпінгу, але відновлення ваги є загальним явищем.

Ускладнення відносно рідкі, із низьким рівнем післяопераційної смертності (1%). Частота ревізій, що вимагає додаткового хірургічного втручання, часто висока, приблизно 30% (Таблиця 3).

4. Переваги баріатричної хірургії

Єдиною метою баріатричної хірургії є спричинення значної втрати ваги, що, в свою чергу, зменшує медичні ускладнення, пов’язані з ожирінням [7]. Втрата ваги, зокрема втрата вісцерального жиру, пов’язана з кращою чутливістю до інсуліну та кліренсом глюкози, зменшенням припливу вільних жирних кислот та зниженням рівня інтерлейкіну-6 та фактора некрозу пухлини-a [8].

Втрата вісцерального жиру знижує внутрішньочеревний тиск, що призводить до поліпшення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, нетримання сечі, гіпертонії та венозного застою [9]. Механічні вдосконалення включають меншу вагу суглобів, кращу легеневу здатність та зменшення жиру на шиї, що полегшує ефект апное сну [10].

Зниження системної гіпертензії після баріатричної операції є вторинним щодо рідинних та гемодинамічних змін і включає діурез, натрійурез та зменшення загальної кількості води в тілі та об’єму крові [11].

Крім того, спостерігаються значні покращення цукрового діабету 2 типу, серцевої функції, включаючи кардіоміопатію, пов’язану з ожирінням, ліпідний профіль, інфекції, пов’язані з ожирінням, рухливість, захворювання печінки, астму, синдром полікістозних яєчників, безпліддя та ускладнення вагітності [12]. Майже всі пацієнти, які перенесли операцію з приводу ожиріння, повідомили про значні покращення як у своєму психосоціальному статусі, так і в якості життя [13].

5. Яка процедура?

Це залежить від наявних локально-регіональних навичок та досвіду (хірурга та установи), вибору пацієнта та стратифікації ризику. В даний час немає переконливих доказів, які б рекомендували певну процедуру порівняно з іншими.

6. Ефективність баріатричної хірургії

Хірургічне втручання є значно і безперечно більш ефективним у забезпеченні стійкого зниження ваги та контролю супутніх захворювань, ніж медичне лікування [14]. Дані шведського дослідження ожиріння показують переваги баріатричної хірургії у пацієнтів із середнім ожирінням та захворюваністю порівняно із звичайним лікуванням. Додаткові докази надходять від проспективного рандомізованого дослідження в Австралії про перев'язування шлунка порівняно із звичайним лікуванням у пацієнтів із легким та середнім ожирінням [5]. Через 2 роки хірургічна група мала більшу втрату ваги із середньою втратою 21,6% порівняно з початковою вагою та 87,2% втратою зайвої ваги, тоді як нехірургічна група мала 5,5% початкової ваги та втратою надмірна вага 21,8%.

7. Висновок

Баріатрична хірургія знижує смертність у пацієнтів з ІМТ> 35 [15]. Крім того, якщо враховувати ризик смерті, пов’язаний з хірургічним втручанням, оперовані пацієнти частіше залишаються живими через 1 рік після втручання, порівняно з тими, хто лікувався консервативно [16]. Дослідження робочої практики показало, що значно більше пацієнтів працювало після операції, ніж раніше (76% проти 58%) і що більша кількість пацієнтів працювала довше годин, ніж раніше (35,8 проти 30,1 години). Крім того, мало пацієнтів вимагали соціальних виплат [17].

♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Родольфо Д. Альтруді

Бібліографія

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут