Ожиріння сьогодні набуло масштабів епідемії як у Чилі, так і у світі. Ця патологія пов’язана з різними материнськими ускладненнями на всіх етапах життєвого циклу та під час вагітності. Медичне лікування не змогло контролювати цю патологію, тому, незважаючи на те, що баріатрична хірургія не є першою лінією, в останні роки зростає. Цей огляд літератури має на меті показати сучасні результати хірургічного лікування жінок до і під час вагітності щодо фертильності, гестаційного діабету, прееклампсії та минущої гіпертензії вагітності. У ньому також розглядаються можливі наслідки цієї операції на плід, що розвивається, та її взаємозв’язок із передчасними пологами, макросомією плода, низькою вагою при народженні та дефектами нервової трубки; а також стосується наслідків для матері та плоду, головним чином у галузі харчування. Нарешті, ми дозволяємо собі зробити важливі рекомендації щодо ролі контрацепції, харчування та часу між операцією та вагітністю, запропоновані цим оглядом.

хірургія

Вступ

Сьогодні ожиріння досягло надзвичайних масштабів, вважаючись епідемією 21 століття. Високі показники ожиріння, пов’язані з жінками у всіх вікових діапазонах, означають, що вагітність може бути пов’язана з вищим рівнем ускладнень [1]. Баріатрична хірургія досягла значних успіхів, і останнім часом її використання значно зросло. Важливо знати переваги, а також можливі несприятливі наслідки, пов’язані з цим видом хірургічних втручань під час вагітності, з метою попередження ускладнень з боку матері та плоду.

Стратегія пошуку
Для цього огляду було проведено пошук у PubMed, де роботи шукали за словами «Баріатрична хірургія та вагітність». Були відібрані статті, що відповідають систематичним оглядам, когортним дослідженням, певним випадкам, контролям та рядам справ. Крім того, Національний статистичний інститут був використаний для отримання національних даних та включені статті з національних журналів серій справ, які прагнули показати реальність у Чилі.

епідеміологія
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, у 2008 році населення із надмірною вагою становило близько 1,4 мільярда дорослих, з яких 300 мільйонів були ожирінням жінок. На національному рівні, згідно з Національним оглядом здоров’я у 2010 р., Поширеність надмірної ваги (індекс маси тіла ≥ 25 кг/м2) серед чилійського населення досягла 64,5% [2]. Згідно з прогнозом чисельності населення Національного інституту статистики на 2010 рік, це еквівалентно 11025807 людям [3]. Серед людей із зайвою вагою жінки мають найвищий рівень ожиріння в усіх вікових групах. Найбільше занепокоєння викликають жінки репродуктивного віку. Відповідно до повідомлень Департаменту статистики та інформації охорони здоров’я Міністерства охорони здоров’я Чилі у 2009 році, щодо харчування у системі охорони здоров’я, великий відсоток вагітних страждає від надмірної ваги (див. Таблицю I) [4] .

Таблиця I. Харчовий статус вагітної, 2007–2009.

Хворобливість
Ожиріння під час вагітності пов’язане з акушерськими патологіями матері, такими як вищий рівень абортів, передчасні пологи, гестаційний діабет, минуща гіпертензія, гестоз, макросомія, кесарів розтин, післяпологові крововиливи, ускладнення анестезії та інфекція [1]. Це також пов’язано з ускладненнями плода та медичною патологією в будь-якому віці чи на стадії життєвого циклу.

Слід підкреслити зв'язок між ожирінням та ановуляторними циклами, головним чином через зміни гормональної секреції [5], [6]. Ці зміни призводять до вторинного безпліддя через ановуляцію у великої кількості пацієнтів із надмірною вагою та ожирінням.

Лікування
Протягом останніх десятиліть хірургічне лікування ожиріння набуло багатьох послідовників у всьому світі [7]. Зокрема, тому що це найефективніший засіб для схуднення, незважаючи на те, що він не є першою лінією [8]. Щодо цього, потрібно завжди мати мультидисциплінарний колектив, до складу якого входять хірурги, дієтологи, дієтологи, медсестри, психіатри та психологи.

В даний час існує кілька хірургічних методик, які, як правило, згруповані відповідно до механізму, що використовується для схуднення, як це детально викладено в Таблиці II. Сьогодні у всьому світі найчастіше застосовують шлунковий шунтування Roux-en-Y та шлункову смугу [7], [9], [10] .

Таблиця II. Поширені хірургічні методи лікування ожиріння.

Незважаючи на хороші результати баріатричної хірургії, існують чіткі вказівки проходити ці процедури. Згідно з консенсусом Національного інституту охорони здоров’я (NIH) 1991 року [11], найбільш частими показаннями є:

а) Невдале управління медичним лікуванням,
б) Відсутність хірургічного протипоказання,
в) Індекс маси тіла> 40 кг/м2,
г) Індекс маси тіла> 35 кг/м2, плюс супутня патологія,
д) Адекватна мотивація та розуміння інформації щодо операції та її ускладнень.

Супутніми захворюваннями є цукровий діабет 2 типу, гіпертонія, дисліпідемія, апное сну, кардіоміопатія та фізичні проблеми, спричинені ожирінням, як вторинні проблеми суглобів. Завдяки хорошим результатам хірургічного лікування нещодавно також був прийнятий індекс маси тіла до 32 кг/м2, пов'язаний із супутньою патологією.

Подібним чином, враховуючи хороші результати баріатричної хірургії щодо втрати ваги та високу поширеність ожиріння, її показники стають дедалі частішими. За даними Маггарда [12] та його систематичного огляду, частота баріатричної хірургії в США зросла на 800% між 1998 і 2005 рр. Крім того, у віковій групі 18-45 років 83% процедур проводили жінкам. За підрахунками, із загальної кількості баріатричних операцій, виконаних між 2003 і 2005 роками в США, 49% були у жінок у віці від 18 до 45 років.

У Чилі є дані різних груп, які свідчать про збільшення баріатричної хірургії. Csende [13] показав реальність у 10 центрах країни, які виконують баріатричну хірургію, в якій найбільш втручаним був шлунковий шунтування, з дуже схожими результатами щодо смертності до північноамериканських серій. За словами Гусмана [14], кількість процедур, проведених у його центрі з 1992 по 2010 рік, становила 4943 операції, найчастішою з яких є шунтування шлунка і з очевидним збільшенням за останні роки.

Результати

Баріатрична хірургія безпосередньо впливає на зачаття, а також на патологію матері та плода. Для кращого аналізу вони будуть представлені як материнські, фетальні та материнсько-фетальні.

1. Результати для матері

1.1 До вагітності

Родючість
Безпліддя є одним із медичних ускладнень, пов'язаних із ожирінням, а також із синдромом полікістозу яєчників. Видно чіткий зв’язок між втратою ваги та збільшенням народжуваності, незалежно від того, медикаментозне чи хірургічне лікування [15], [16]. Гормональна нормалізація менструального циклу та зменшення синдрому полікістозних яєчників опубліковані після баріатричної операції [17]. За даними Шейнера та його дослідження на випадок захворювання, після баріатричної хірургії потреба у лікуванні безпліддя менша (6,7%), хоча і більша, ніж у нормальної популяції (2,3%, р [12], [18] У свою чергу, Мартін повідомив про збільшення рівня народжуваності від 15 до 44% після операції. [19] Варто також зазначити, що підвищення самооцінки та поліпшення особистого іміджу можуть зіграти свою роль. важлива, але опосередкована роль у фертильності.

1.2 Під час вагітності

Гестаційний діабет
Це одна з патологій, пов’язаних із ожирінням під час вагітності. Існує кілька досліджень, які демонструють меншу частоту гестаційного діабету у оперованих пацієнтів порівняно з неоперованими [6], [10], але все ще спостерігається більша частота захворюваності, ніж серед загальної популяції [12] .

Прееклампсія
Досить чітка тенденція до зменшення частоти прееклампсії та еклампсії була виявлена ​​після баріатричної хірургії [12], [20], [23]. Ducarme 24 у своєму когортному дослідженні опублікував зниження частоти гестозів на 0% проти 3,1% (p [16], [18] .

Кесарів розтин
Що стосується кесаревого розтину після баріатричної хірургії, то немає переконливих результатів у порівнянні з ожирінням. Незважаючи на існування кількох публікацій, суттєвих коливань у частоті кесаревих розтинів у населення, яке переживає баріатричну хірургію, не спостерігається [9], [12], [21], [25] .

Транзиторна гіпертонія вагітності
Загалом, здається, немає суттєвих відмінностей у захворюваності щодо транзиторної гіпертензії вагітності при порівнянні жінок, які перенесли операцію, та жінок із ожирінням, які не перенесли її [12], [24], [26]. Незважаючи на це, в даний час існують певні дослідження, які повідомляють про певне зменшення частоти транзиторної гіпертензії вагітності після баріатричної операції [10], [20] .

2. Результати плода

Передчасні пологи
Незважаючи на той факт, що жінки з ожирінням, як правило, мають більш високий ризик передчасних пологів, не спостерігається значних відмінностей щодо частоти передчасних пологів у жінок, які перенесли баріатричну операцію, порівняно з ожиреними вагітними жінками, які не прооперовані [9], [ 16], [22], [24], [27] .

Обмеження ваги при народженні та зростання
Повідомлялося про новонароджених із нижчою вагою при народженні у жінок, які перенесли операцію, і вони були адекватними їх гестаційному віку [21], [26], [28]. За даними Kjær 9 у своєму когортному дослідженні, при порівнянні групи з 339 вагітних жінок, які раніше піддавались баріатричній хірургії, з 1277 вагітними жінками без експозиції, вага становила 3312 г та 3585 г відповідно (p [24] повідомлялося про менший ризик народження новонародженого менше 2500 г при порівнянні жінок, які перенесли лапароскопічну шлункову стрічку, порівняно з жінками з ожирінням без операції. Це можна пояснити зниженням ризику прееклампсії у оперованих жінок.

Що стосується обмеження внутрішньоутробного розвитку, то пропонується збільшення після баріатричної хірургії, але дані не узгоджуються [18]. Вважається, що збільшення відбудеться через недоїдання матері після введення обмежувальних процедур [29] .

Макросомія
За даними макросомії у новонароджених спостерігаються різні результати, але спостерігається тенденція до зниження рівня захворюваності [12], [21], [24], [30]. Згідно з Dixon 31, частота макросомії нижча у порівнянні з новонародженими неоперованими ожиріння матерями і була б подібною до частоти населення, що не страждає ожирінням.

Дефекти нервової трубки
Існують певні публікації, які повідомляють про дефекти нервової трубки у прооперованих пацієнтів [32], [33] [34], вони, як правило, пов’язані з поганою прихильністю до запропонованої вітамінної добавки, головним чином фолієвої кислоти. Незважаючи на це, Шейнер [18] у своєму ретроспективному дослідженні не виявив суттєвих відмінностей при аналізі зв'язку між баріатричною хірургією та дефектами нервової трубки у 298 вагітних після операції порівняно з 158 912 вагітними, які не оперувались. Подібним чином Йозефссон [35] не виявляв підвищеного ризику вроджених відхилень при вагітності після баріатричної операції в проспективному дослідженні.

3. Результати материнського плоду

Дефіцит харчування
Загалом, дефіцит поживних речовин виникає через три основні фактори: нижче споживання, анатомічні зміни та нижча абсорбція. Це може призвести до дуже важливого дефіциту під час вагітності, тим більше, що на цій стадії фізіологічно збільшуються потреби більшості поживних речовин [36]. Це може ще більше посилитися такими факторами, як нудота та блювота під час вагітності. Крім того, важливо мати на увазі, що дефіцит харчування може супроводжувати пацієнтів із ожирінням ще до того, як вони перенесли операцію.

Загалом, визнається вищий рівень дефіциту харчування, пов'язаний із порушеннями всмоктування, ніж із обмежувальними. Однак у останніх блювота та нудота можуть посилюватися, що пов’язано з меншим споживанням їжі.

Повідомлялося про дефіцит різних поживних речовин, особливо при мальабсорбційних процедурах, найчастіше: залізо, вітамін А, вітамін В12, кальцій, вітамін D, вітамін К, фолієва кислота та білки [6], [37] .

рекомендації

Контрацепція
Оскільки після втрати ваги спостерігаються зміни щодо фертильності, доцільно розглянути питання про використання контрацептивів. Незважаючи на це, в даний час не існує рандомізованих досліджень, які б демонстрували ефективність методів контрацепції після баріатричної хірургії [12]. Важливо врахувати, що теоретично може спостерігатися зменшення абсорбції оральних методів контрацепції при мальабсорбційних процедурах, однак недостатньо інформації для підтвердження цього запобіжного заходу.

За даними Американського коледжу акушерів-гінекологів (ACOG), використання оральних гормональних контрацептивів рекомендується жінкам, які шукають засоби контрацепції [38] .

Харчова
Одним із важливих аспектів пренатального контролю є діагностика, оцінка та управління харчовим станом вагітної. Відомо, що вага матері до настання вагітності та збільшення ваги під час вагітності мають прямий вплив на вагу плода. Ось як низька вага та ожиріння матері пов’язані відповідно з малими та великими новонародженими для гестаційного віку. Існує консенсус щодо того, що вагітні жінки потребують вищого харчування, ніж невагітні жінки.

Через багаторазовий харчовий дефіцит бажано завжди мати підтримку професіоналів, відповідальних за цю проблему, таких як дієтологи та дієтологи. В даний час не існує клінічних вказівок для вагітних щодо харчової підтримки, яку вони повинні отримувати після баріатричної операції. Незважаючи на це, для всіх пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію, рекомендується оцінка харчування перед операцією та суворе спостереження. Крім того, міжнародна література рекомендує мінімальну поживну добавку, як показано в таблиці III [6], [37], [39], [41] .

Дуже важливо підкреслити, що оптимальний результат у всіх пацієнтів, які перебувають на баріатричній хірургії, значною мірою залежить від їх дотримання режиму харчування. Таким чином можна уникнути прямих харчових ускладнень для пацієнта, а у випадку вагітної - ускладнень для неї та її плода.

Таблиця III. Мінімальна рекомендована добавка у невагітних пацієнтів.

Період до вагітності
Немає чітких доказів, що свідчать про більшу захворюваність за коротший період. Однак Патель [26] у своєму когортному дослідженні описав зв'язок із передчасними пологами, коли вагітність настала в більш короткий час після операції. Рекомендується почекати щонайменше 12 місяців після операції для оптимізації втрати ваги та зменшення несприятливих наслідків харчової недостатності [39] .

Завершення

Через велику кількість хірургічних втручань, які проводяться щорічно, та вплив на різні сфери життя жінок, які планують завагітніти, необхідно враховувати те, що описано в цьому огляді. Тому ми вважаємо, що стає все більш повним розумінням усіх наслідків, пов'язаних з вагітністю після баріатричної операції.

Підтримка постійного та збалансованого надходження поживних речовин від матері до плоду є критично важливою для збереження здорового та життєздатного ембріона. Так само важливо забезпечити адекватний ріст та розвиток плода. Дефіцит споживання поживних речовин матір’ю не тільки негативно позначається на самому репродуктивному процесі, але також сприяє розвитку довготривалих захворювань у її нащадків [42] .

Під час вагітності необхідність підтримувати вітамінну добавку, пов’язану з постійним наглядом за поживними речовинами, є безперечною, запобігаючи можливим недолікам. Всім пацієнтам, які переносять баріатричну операцію, також слід суворо контролювати збільшення ваги.

Важливо також включити акушер-гінеколога та акушерку в мультидисциплінарний колектив після баріатричних операцій у жінок дітородного віку. Таким чином, ви зможете на ранньому етапі проконсультувати щодо методів контрацепції, знати техніку, яка застосовується для доповнення або посилання у разі недоїдання та підтримувати контрольовану вагітність з самого початку, сприяючи максимально оптимальному результату.

Конфлікт інтересів
Автори заповнили бланк декларації про конфлікт інтересів ICMJE, перекладений іспанською мовою Medwave, і заявляють, що вони не отримували фінансування для статті; не мати фінансових відносин з організаціями, які можуть зацікавити публікацію статті, протягом останніх трьох років; і відсутність інших стосунків або діяльності, які можуть вплинути на опубліковану статтю. Бланки можна запитати, зв’язавшись з відповідальним автором або журналом.