Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE та ін. Діагностика та лікування неалкогольної жирової хвороби печінки: Практичні рекомендації Американської асоціації з вивчення захворювань печінки. Гепатологія. 2018 січня; 67 (1): 328-357. doi: 10.1002/hep.29367. Epub 2017 вересня 29. Огляд. PubMed PMID: 28714183.

Європейська асоціація з вивчення печінки (EASL); Європейська асоціація з вивчення діабету (EASD); Європейська асоціація з вивчення ожиріння (EASO). Керівні принципи клінічної практики EASL-EASD-EASO для лікування неалкогольної жирової хвороби печінки. J Гепатол. 2016 червня; 64 (6): 1388-402. doi: 10.1016/j.jhep.2015.11.004. Epub 2016, 7 квітня. PubMed PMID: 27062661.

Визначення та етіопатогенез Топ

Безалкогольна жирова хвороба печінки (NAFLD): характеризується надмірним накопиченням жиру в печінці (стеатоз печінки) у людей, які не зловживають алкоголем; стеатоз ≥5% гепатоцитів при гістологічному дослідженні або вміст жиру в печінці> 5,6% при протонно-магнітно-резонансній спектроскопії (1 H-ERM). НАЖХП є печінковим проявом метаболічного синдрому (→ глава 13.5) і асоціюється з підвищеним ризиком раннього атеросклерозу та смерті від серцево-судинних причин. NAFLD охоплює як неалкогольну жирову хворобу печінки (NAFL; стеатоз простий або з легким запаленням крупозних судин, без причини вторинного стеатозу → Таблиця 11-1, низький ризик прогресування до цирозу), так і неалкогольний стеатогепатит, що є наслідком цього (NASH; стеатоз печінки при хронічному прогресуючому гепатиті з або без фіброзу печінки). Нелікований NASH прогресує до фіброзу, цирозу та гепатоцелюлярної карциноми.

Причиною НАЖХП є висококалорійна дієта (продукти швидкого харчування), багата рафінованими вуглеводами, особливо фруктозою, насиченими жирами та солодкими напоями, що поряд з невеликою фізичною активністю призводить до надмірної ваги та ожиріння. Інсулінорезистентність, зміни регуляції адипонектину та окислювальний стрес відіграють головну роль у його патогенезі; вплив генетичних факторів також значний.

Основними факторами ризику НАЖХП є: ожиріння (особливо вісцеральне), цукровий діабет 2 типу, дисліпідемія, метаболічний синдром, синдром полікістозних яєчників. До факторів ризику також належать: гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм, гіпогонадизм, апное уві сні, стан після панкреатикодуоденектомії та псоріазу.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Симптоми: взагалі відсутній. Деякі пацієнти відзначають втому, слабкість, загальне нездужання або відчуття дискомфорту у верхньому правому квадранті живота. Захворювання часто діагностується випадково шляхом проведення УЗД, призначеного з інших причин, або після виявлення нерегулярної активності ферментів печінки (АЛАТ, АСТ) у сироватці крові.

Ознаки: Зазвичай ожиріння, гепатомегалія (NASH), але в

У 20% пацієнтів фіброз швидко прогресує. У пацієнтів з НАСГ підвищений ризик фіброзу печінки та гепатоцелюлярної карциноми, але основною причиною смерті є серцево-судинні захворювання.

1. Лабораторні дослідження: зазвичай спостерігається незначне або помірне підвищення активності АЛАТ, АСТ (АСТ/АЛТ ТП (при запущеному захворюванні печінки), підвищення концентрації заліза та феритину (досить часто).

два. Тести зображень. УЗД: підвищена ехогенність печінки (стеатоз), рідше гепатомегалія. У разі цирозу, наявність ознак портальної гіпертензії (важке обстеження при ожирінні, не виявляє легкого стеатозу NASH). КТ: хороша оцінка роботи печінки та інших органів (її рутинне використання не рекомендується через іонізуюче випромінювання). МРТ: точна оцінка легкого стеатозу (5-10% гепатоцитів), але обмежена доступність; 1 H-ERM - це єдине підтверджене кількісне вимірювання вмісту жиру в печінці.

3. Неінвазивна оцінка фіброзу: з метою відбору пацієнтів з фіброзом низької інтенсивності (F0-F1), у яких біопсія печінки може бути відмовлена. Методи:

1) еластографія (FibroScan обмежена точність при ожирінні), еластографія МРТ

2) шкали на основі біомаркерів сироватки: показник фіброзу NAFLD (http://nafldscore.com), FIB-4, посилений фіброз печінки (ELF), FibroTest.

4. Гістологічне дослідження біопсії печінки: золотий стандарт для діагностики (необхідний для точного відмежування НАФЛ від НАСГ), але несе ризик ускладнень. Показання:

1) підозра на NASH, особливо коли неінвазивні тести вказують на значний фіброз (≥F2)

2) діагностичні сумніви, с. напр. інші причини стеатозу, висока концентрація заліза в сироватці крові, наявність аутоантитіл (ANA, SMA, AMA), зловживання наркотиками

3) співіснування НАЖХП з іншими хронічними захворюваннями печінки.

Алгоритм дії → рис. 11-1.

Оцінка стану пацієнта з підозрою на НАЖХП:

1) вживання алкоголю

2) особиста та сімейна історія діабету, високого кров’яного тиску та серцево-судинних захворювань

3) ІМТ, окружність талії, зміни маси тіла

4) показники ВГВ та ВГС-інфекції

5) вживання ліків, пов’язаних зі стеатозом

6) активність ферментів печінки (AST, ALT, GGTP)

7) глюкоза в крові натще, HbA1c, OGTT (можливо інсулін натще і тест HOMA-IR)

9) концентрації загального холестерину, ЛПВЩ, тригліцеридів та сечової кислоти в плазмі

Розширена діагностика на основі первинної оцінки ймовірності або результатів тесту

1) концентрація феритину і насичення трансферину в залізі

2) скринінги на целіакію, захворювання щитовидної залози та синдром полікістозу яєчників

3) скринінгові тести на рідкісні захворювання печінки: хвороба Вільсона, аутоімунні захворювання, дефіцит α 1 -антитрипсину

1. НАЖХП: стеатоз печінки при гістологічному дослідженні або візуалізаційному тесті та виключення інших причин накопичення жиру в печінці (→ Таблиця 11-1).

2. NAFL: NAFLD без балонування гепатоцитів.

3. NASH: НАЖХП зі стеатозом ≥5% гепатоцитів, часточковим і портальним запаленням та балонізацією гепатоцитів.

Як і при хронічному гепатиті В → розд. 7.2.

1. Зміна способу життя: середземноморська дієта або подібна низькокалорійна дієта DASH, підвищена фізична активність (→ таблиця 11-2; фізична активність протягом 150 хв на тиждень або її збільшення на> 60 хв на тиждень призводить до зниження активності амінотрансферази сироватки та організму вага). У пацієнтів із ожирінням для зменшення стеатозу печінки може бути достатньо зменшити масу тіла на 3-5%, поліпшити некротичні та запальні ураження, а фіброз слід зменшити на 7-10%. У пацієнтів з НАСГ та важким ожирінням у разі неефективності слід розглянути баріатричну хірургію.

2. Гепатопротекторне лікування: пацієнтам із гістологічно підтвердженим НАСГ вітамін Е 800 МО/день можна застосовувати протягом ≤1 року (протипоказаний у випадках діабету та цирозу печінки) або піоглітазон (зареєстрований лише для лікування діабету) 30 мг/добу.

3. Симптоматичне лікування ускладнень цирозу печінки → гл. 7.12.

4 . Трансплантація печінки: при кінцевій стадії цирозу або гепатоцелюлярної карциноми.

Контролюйте активність АЛТ та АСТ кожні 2-3 місяці. Немає однозначних рекомендацій щодо регулярного визначення УЗД або α-фетопротеїну при НАЖХП, тоді як при НАСГ УЗД рекомендується проводити кожні 6 місяців. Моніторинг пацієнтів з цирозом печінки → розд. 7.12.

таблиці та малюнки

Таблиця 11-1. Причини стеатозу печінки

- ліки: антибіотики (тетрациклін, блеоміцин, пуроміцин), цитостатики (метотрексат, L-аспарагіназа), вітаміни (вітамін А у високих дозах) та інші (аміодарон, естрогени, глюкокортикоїди, саліцилати, вальпроат натрію, варфарин)

- Хімічні речовини: хлорвуглеводні, тетрахлорид вуглецю, сірковуглець, фосфор, солі барію, гідразин

- грибкові токсини (α-аманітин)

Порушення обміну речовин та харчові фактори

- переїдання та ожиріння, тривале голодування, недоїдання білка (квашиоркор)

- синдром Кушинга

- дефіцит цинку

- тривале загальне парентеральне харчування (дефіцит холіну та карнітину)

Порушення травлення та всмоктування

- захворювання підшлункової залози

- резекція кишечника

- кишковий анастомоз (наприклад, тонкокишковий анастомоз)

- синдром мальабсорбції

- запальні захворювання кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона)

Вроджені порушення обміну речовин

- дефіцит ацил-КоА дегідрогенази середньоланцюгових жирних кислот

- хвороби зберігання: ефіри холестерину (хвороба Вольмана), сфінгомієлін (хвороба Німана-Піка), гангліозиди (хвороба Тей-Сакса), глюкоцереброзиди (хвороба Гоше), мідь (хвороба Вільсона), залізо (гемохроматоз), глікоген (глікогеноз), галактоза, фруктоза, тирозин, гомоцистеїн, фітанова кислота (синдром Refsum)

- вроджені порушення циклу сечовини

- фульмінантний вірусний гепатит типу D

- синдром Рейє

- ускладнення вагітності: гострий печінковий стеатоз вагітності, еклампсія, HELLP-синдром (гемоліз, підвищення активності печінкових ферментів та тромбоцитопенія)

Таблиця 11-2. Зміна способу життя у лікуванні неалкогольної жирової хвороби печінки (на основі рекомендацій EASL, EASD та EASO 2016, AASLD 2018)

Зниження калорійності

- Зменшіть споживання калорій на 500-1000 ккал, щоб зменшити масу тіла на 0,5-1 кг/тиждень

- Завдання: зменшення маси тіла на 7-10%

- Застосовуйте довгостроково, поряд із посиленими фізичними навантаженнями та когнітивно-поведінковою терапією

Склад дієти

- Низьке або помірне споживання жиру та помірне споживання вуглеводів

- Кетогенні дієти з високим вмістом білка або з низьким вмістом вуглеводів

Вживання фруктози

Уникайте напоїв та продуктів, багатих фруктозою

Вживання алкоголю

Категорично тримати вживання алкоголю нижче рівня ризику (тобто 30 г/день у чоловіків та 20 г/день у жінок)

Вживання кави

Обмежень, пов’язаних з печінкою, немає

Тренування та фізичні навантаження

- 150-200 хв на тиждень аеробних вправ середньої інтенсивності протягом 3-5 сеансів (наприклад, швидка ходьба, стаціонарний велосипед)

- Ефективним є також тренінг з опору, покращує функціонування опорно-рухового апарату, позитивно впливає на метаболічні фактори ризику

- Високий рівень втоми, через який активність обмежена, а сонливість виникає протягом дня, ускладнює виконання рекомендованих вправ

печінки

Рис. 11-1. Стратегія діагностики та лікування НАЖХП