Патофізіологічні аспекти гострого панкреатиту
Синтез білка в рибосомах є нормальним, але морфологія вакуолей має зміни. Секреція ферменту блокується або виділяється неналежним чином. Як тільки починається епізод панкреатиту, спостерігається надмірне підвищення рівня ферментів в інтерстиціальній тканині залози; згодом вони спрямовуються до заочеревинного простору і до очеревинної порожнини. Коли вони перебувають в останньому, відбувається поглинання та проходження в циркуляційний потік разом з продуктами деградації білка, що є причиною віддалених системних змін.
З пацієнтів 80% одужують у перші дні без ускладнень після гострого нападу і потребують мінімальної медичної підтримки; у решти 20% розвиваються важкі форми, які, як правило, мають характерний некроз тканини підшлункової залози, що пов’язано з наявністю рідких колекцій.
Клінічна картина
У пацієнта, який потрапляє до лікарні швидкої допомоги із зображенням гострого панкреатиту, спостерігається головний біль, який знаходиться в епігастральній ділянці, як правило, наслідком рясного прийому жирної їжі та алкогольних напоїв. Біль виникає при стимуляції нервових закінчень у сонячному сплетенні та в часточкових протоках підшлункової залози; Крім того, у шлунковій камері спостерігається значне розпирання, що викликає відчуття повноти, яке відпочиває при появі блювоти. Біль проявляється спонтанно з великою інтенсивністю; іррадіює в область попереку, вторинну відносно анатомічних відносин. Це тупий, колючий біль, який не поступається жодному положенню, супроводжується поганим загальним станом, зневодненням і блювотою. Коли стан розвивається, з’являється лихоманка, метаболічні зміни, кислотно-лужний дисбаланс, а згодом і віддалені прояви, такі як дихальна, серцево-кровоносна та ниркова недостатність.
Діагностика
Клінічна підозра - перший діагностичний елемент. Досить знати, що біль є основною складовою і наріжним каменем хвороби; Однак лабораторні та офісні дослідження спрямовують на правильний діагноз, а використання динамічної томографії підтверджує стан залози, тоді як дослідження крові виявляє специфічно підвищений рівень ферментів у гострому процесі захворювання. Класифікація цього проводиться зараз, щоб визначити кроки, яких слід дотримуватися.
Лікування
Як уже зазначалося, панкреатит - це агресивне запальне захворювання, яке спочатку пошкоджує підшлункову залозу, а згодом і віддалені органи. Лікування спрямоване на підтримку пацієнта в найкращих можливих умовах за допомогою розчинів та комплексного управління в палаті інтенсивної терапії; Контроль болю важливий і його слід робити після постановки діагнозу, оскільки, якщо це неправильно і біль прихований, можуть бути ускладнення, якщо проводити раннє хірургічне лікування.
Біль вторинний при підвищеному протоковому тиску є симптомом, який найбільше страждає від пацієнтів і утримує їх у відключенні агонії. Як правило, показано внутрішньовенне вживання наркотиків, меперидин є препаратом вибору. 6, 7 Причина ґрунтується на чітких доказах того, що на відміну від морфіну він не викликає спазму жовчовивідних шляхів і призводить до чіткого контролю болю в верхня частина живота. Морфін не слід застосовувати пацієнтам з панкреатитом, оскільки він підвищує тиск у біліопанкреатичному тракті і викликає повний і постійний спазм сфінктера Одді; невеликої дози (0,04 мг/кг в/в) достатньо для підвищення тиску.7. Щоб досягти контролю болю, слід проводити декомпресію шлунка за допомогою зонда Левіна; правильне вживання рідин та електролітів зменшує занепокоєння пацієнта разом із початком прийому антибіотиків. Промивання очеревини з використанням ізотонічних розчинів на вході і виході застосовується для зниження протеолітичних ферментів і, таким чином, уникнення віддалених ускладнень та полегшення болю. Як тільки початковий процес обмежений, біль значно зменшується, а відновлення кишкового транзиту залишається остаточною ситуацією
Патофізіологічні аспекти хронічного панкреатиту
Клінічна картина
Біль у животі - основний симптом, який виникає у пацієнтів із хронічним панкреатитом (90%). Без сумніву, це найчастіший і найважливіший прояв при надходженні пацієнта до екстреної служби. Це пов’язано з прийомом алкоголю, їжі або епізодами повторюваного гострого панкреатиту; пізніше хворобливі кризи стають більш тривалими, або біль стає безперервним, розташований у верхній частині живота трансфікційного типу, що випромінює в спину, змінної та стійкої інтенсивності. Це може супроводжуватися нудотою і блювотою, які не змінюють її; як правило, він стає більш стійким до звичайних анальгетиків, хоча близько 15% пацієнтів не відчуває болю. Тривалість варіюється і може спонтанно зникнути; деякі пацієнти повідомляють про полегшення при прийнятті положення спускового гачка.
Цукровий діабет внаслідок ендокринної недостатності підшлункової залози становить 50% хворих, це може бути першим клінічним проявом, який часто спостерігається при безболісних формах; діарея та стеаторея як вираз екзокринної недостатності підшлункової залози виникають рідше. Втрата ваги та гіпотрофія трапляються в кінці захворювання, що є наслідком поганого засвоєння поживних речовин і, зокрема, поганого контролю болю, який виникає внаслідок прийому їжі. Біль має тенденцію до зменшення, коли з’являється недостатність підшлункової залози із зменшенням секреції ферментів; можуть бути асцит, гепатомегалія та спленомегалія, рідше шлунково-кишкові кровотечі при ерозивному гастриті або розриві варикозу стравоходу.12, 13
Діагностика
Історія алкоголізму та повторювані картини гострого панкреатиту спрямовують діагноз; тріада важкоздатного сильного болю, ендокринної та екзокринної недостатності підшлункової залози говорить про це. Лабораторні та кабінетні дослідження безпосередньо шукають ендокринну та екзокринну недостатність. З іншого боку, при рентгенологічних дослідженнях можна спостерігати кальцифікації в анатомічній області підшлункової залози. Найбільш корисним дослідженням при хронічному панкреатиті є трансендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, за допомогою якої спостерігаються характеристики ампули та може бути проведена біопсія та цитологія панкреатичного соку; діагностична достовірність зростає, якщо застосовується подразник із секретином
Лікування
Ідеальне лікування спрямоване на придушення болю; На початку він консервативний і починається з дієти з низьким вмістом жиру, ненаркотичних анальгетиків та прийому алкоголю заборонено. Значного відсотка цих заходів достатньо для запобігання повторним нападам болю. Підходить дієта з низьким вмістом вуглеводів і жирів; середніх ланцюгів тригліцеридів краще застосовувати у цього типу пацієнтів. Замісну терапію слід проводити при ендокринній та екзокринній недостатності, такі як інсулін та ферментні сполуки. Зниження шлункової секреції збільшує використання ферментів підшлункової залози, тому використання гістамінових блокаторів Н2 та протонної помпи є цінною допомогою. Антихолінергічні засоби менш корисні.
Важливо навчити пацієнта уникати прийому алкоголю; також візит до психіатра дуже підтримує. Особи, які постійно страждають від болю, незважаючи на загальні заходи, є кандидатами на інші альтернативи, такі як сильніші засоби для знеболення (наркотики), які мають недолік, оскільки можуть ускладнити людину та створити залежність. Управління болем - справжня проблема. На початкових етапах застосовуються анальгетики, такі як піразолон, ацетамінофен та НПЗЗ, які необхідно вводити до
їжа, що викликає біль; разом із відмовою від алкоголю може бути достатнім.
Як вже згадувалося, причина болю при панкреатиті невідома, незмінно для боротьби з нею потрібні наркотичні засоби. Черезшкірне закупорювання чревних вузлів спиртом або фенолом може забезпечити полегшення. На основі досягнень інтервенційної ендоскопії з’явилася нова альтернатива для лікування хронічного панкреатиту: сфінктеротомія з вилученням каменю з проток підшлункової залози та їх дилатація, які дали кращі результати порівняно з хірургічним лікуванням.
Основним симптомом хірургічного лікування хронічного панкреатиту є біль; такі ускладнення, як псевдокіста або абсцес підшлункової залози, обструктивна жовтяниця внаслідок дистального холедохального стенозу та оклюзія внаслідок дуоденального стенозу є показаннями до операції.
Правильний підбір пацієнта для хірургічного лікування дуже важливий. Загалом, основним показанням є хронічний біль у животі, оскільки у 50% випадків може бути закупорка жовчної протоки, а в 20% - дванадцятипалої кишки. Хірургічні процедури при захворюванні поділяються на похідні, резективні або поєднання обох.
Найбільш широко використовуваною дренажною процедурою є бічна панкреатикоєюностомія (процедура Пуестоу), яка успішно проводиться до 70% випадків. Комбінованим методом, що застосовується при підозрі на рак підшлункової залози, є панкреатикодуоденектомія (процедура Уіппла), при якій контроль болю становить 80%, а захворюваність близько 10%. Бічна панкреатикоєюностомія з частковою резекцією головки підшлункової залози (процедура Фрея) - це хірургічне втручання, яке не застосовується, оскільки контроль болю досягає лише 60% випадків, хоча захворюваність та смертність від процедури нижче, ніж резекції, і зберігає тканину підшлункової залози. Нарешті, при резекції головки підшлункової залози із збереженням дванадцятипалої кишки (процедура Бергера) контроль болю перевищує 90% .15, 16, 17