кісткова

Вступ

Целіакія (CD) - це поширене аутоімунне системне захворювання, яким страждає приблизно 1% населення у всьому світі. Це ентеропатія, спричинена глютеном у раціоні (пшениця, овес, жито та ячмінь), яка характеризується наявністю аутоантитіл та різними кишковими та позакишковими проявами. CD має широкий спектр клінічних проявів. Хоча у деяких осіб презентація може бути з типовими та легко впізнаваними шлунково-кишковими симптомами, такими як діарея, біль у животі, здуття живота, втрата ваги та затримка росту у дітей, у інших вони можуть бути відсутніми і мати такі тонкі симптоми, як залізодефіцитна анемія. ., низька мінеральна щільність кісток, підвищений рівень печінкових ферментів, незрозуміла втрата ваги, тривала втома або безпліддя.

З іншого боку, деякі пацієнти можуть бути абсолютно безсимптомними і виявлятись лише за запитом серологічного дослідження, оскільки вони мають захворювання, часто пов’язані з CD, такі як герпетиформічний дерматит, аутоімунне захворювання щитовидної залози або діабет 1 типу, або тому, що вони є вперше відносна ступінь хворого на ХД.

Частка пацієнтів, у яких діагностовано типову кишкову мальабсорбцію, з часом зменшилась, і некласичні та безсимптомні прояви захворювання набули все більшого значення. Сучасні знання про ускладнення CD, у поєднанні з появою високочутливих серологічних тестів, значно збільшили ідентифікацію пацієнтів із цими фенотипами.

Діагноз захворювання ґрунтується на наявності позитивних специфічних антитіл та патологічній біопсії дванадцятипалої кишки. Якщо серологія та гістологія несумісні, тест людського лейкоцитарного антигену (HLA) може бути корисним, оскільки HLA-DQ2 та HLA-DQ8 присутні майже у всіх осіб із ХД, але лише у 30-40% пацієнтів. тест має високе негативне прогностичне значення.

Єдиним на сьогодні встановленим методом лікування захворювання є сувора дієта без глютену (GFD). Існує інтерес до розробки нових не дієтичних методів лікування, поки що лише на етапі досліджень, при цьому клінічні випробування включають нові підходи до лікування, такі як модифікація харчових продуктів, ферментативна деградація, зв’язування глютену продуктами, що перешкоджають його засвоєнню, інгібування кишкової проникності, інгібування тканинної трансглутамінази та модуляція імунної системи.

► Багатофакторна патофізіологія пошкодження кісток

Вплив кісток на CD широко вивчався протягом останніх 20 років. Навіть у хворих на целіакію, які не мають шлунково-кишкових симптомів, може спостерігатися низька кісткова маса, остеопороз, вторинний гіперпаратиреоз та остеомаляція, задіяні місцеві та системні механізми.

Всмоктування кальцію зменшується внаслідок атрофії слизової оболонки кишечника, отже, щоб уникнути гіпокальціємії, збільшується паратиреоїдний гормон (вторинний гіперпаратиреоз), який стимулює резорбцію кісток, опосередковану остеокластами. Таким чином кальцій отримують із скелета, але це високе ремоделювання може призвести до остеопенії та остеопорозу, зміни мікроархітектури кістки та підвищеного ризику переломів.

Одночасно може виникати гіпогонадизм, який також впливає на метаболізм кісток. Крім того, спостерігається збільшення прозапальних цитокінів, таких як інтерлейкін-1, інтерлейкін-6 та фактор некрозу пухлини альфа, що призводить до збільшення співвідношення RANKL/OPG, а отже, і більшої резорбції кісток. Цей патогенез може також включати роль аутоімунних явищ, оскільки тканинна трансглутаміназа, здається, є дуже важливим ферментом у мінералізації кісток.


► Низька мінеральна щільність кісток при целіакії

Поширеність низької мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), остеопенії та остеопорозу, виміряна денситометрією (DXA), у пацієнтів із ХР є різною, і вона складає від 38 до 72% при діагностиці та від 9 до 47% у пацієнтів, які отримують DLG. Низька МЩКТ частіше зустрічається у дорослих і спостерігається навіть у безсимптомних пацієнтів при постановці діагнозу. Тяжкість ураження кісток залежить від статі, віку, статусу до або після менопаузи, тяжкості та тривалості захворювання та інших супутніх захворювань. Кілька досліджень показали, що GFD призводить до поліпшення мінералізації кісток.

Duerksen et al. Оцінили зміни МЩКТ у серопозитивних пацієнтів на початковому етапі та під час спостереження та порівняли їх із серонегативними контролями. Для цього вони включили пацієнтів з бази даних Манітоби в Канаді, яким було старше 40 років або дорівнювали їм, базові серологічні тести на КР та принаймні дві оцінки МЩКТ.

У 43 серопозитивних випадках МЩКТ у хребті та стегнах нижче базової лінії порівняно з 233 серонегативними контролями, подібними за віком та статтю. Під час спостереження серопозитивні пацієнти мали значне збільшення МЩКТ на 10,8% у хребті та 7,1% у тазостегновому суглобі порівняно з 2,4 та 0,5% відповідно у серонегативних контролях. Середній інтервал між МЩКТ становив 2,4 ± 1,3 року у серопозитивній групі та 3,5 ± 1,5 року у серонегативній групі.

З іншого боку, серед популяції пацієнтів з остеопорозом серологічні тести показали частоту захворюваності на СD 3,4% порівняно з поширеністю 1%, яку показали серед загальної популяції. Таким чином, CD слід враховувати при діагностичному підході вторинних причин остеопорозу. Хоча поширеність CD у пацієнтів з низькою МЩКТ, ймовірно, вища, ніж серед загальної популяції, плановий скринінг у всіх пацієнтів з низькою кістковою масою не рекомендується. Він повинен бути спрямований на випадки високого ризику, такі як тяжкий остеопороз або остеопороз, резистентний до лікування, та для пацієнтів з дефіцитом вітаміну D або гіпокальціурією, незважаючи на отримання належних добавок.

► Кісткова мікроархітектура при целіакії

Периферійна кількісна комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю (HR-pQCT) - це новий неінвазивний метод візуалізації, який дозволяє оцінити тривимірні характеристики кісткової мікроархітектури. Висока роздільна здатність дозволяє проводити окреме вимірювання відділів кори і трабекулярного відділу, забезпечуючи глибший підхід до патофізіології хвороби кісток. За допомогою цієї нової методики вдалося виявити значне погіршення мікроархітектури периферичної кістки у 31 жінки в пременопаузі, якій нещодавно поставили діагноз CD.

Пацієнтів порівнювали з когортою з 22 здорових жінок подібного віку та індексу маси тіла, виявивши значне погіршення більшості оцінюваних параметрів. У хворих на КР був низький рівень вітаміну D та підвищений рівень паратиреоїдного гормону (ПТГ) та маркери резорбції кісток. Найбільше постраждала трабекулярна кістка, яка є найбільш метаболічно активною областю, при цьому щільність трабекулярних тканин була на 26% нижчою у жінок із ЦД, ніж у контрольній групі.

Збільшення резорбції кісток, біохімічно засвідчене у цих пацієнтів, призвело до отримання більш тонких трабекул, зменшення їх кількості та більш неоднорідного трабекулярного малюнка. Крім того, ці характеристики були значно вищими у пацієнтів із симптоматичним КД порівняно з тими, що мають субклінічний фенотип захворювання. Група Stein та співавт. Виявила подібні висновки, повідомляючи про зміни в мікроархітектурі трабекулярної кістки у групі з 33 молодих жінок із CD, а також про нижчий опір кісток.

► Переломи кісток при целіакії

Переломи остеопорозу - це переломи з незначним ударом, які виникають при падінні з власної висоти або менше, і пов’язані зі зниженням міцності кісток і підвищеною крихкістю. Вони негативно впливають на якість життя та незалежність пацієнта, а деякі переломи, такі як переломи хребців або стегна, можуть навіть призвести до вищої смертності.

Перше контрольоване дослідження, яке оцінювало ризик переломів на CD, було опубліковане в 2000 р., Проведене в Аргентині Васкесом та ін., І показало, що 25% (45 з 165) пацієнтів із CD мали від 1 до 5 переломів порівняно з 8 % контролів подібного віку та статі. Найбільш поширеним місцем переломів було зап'ястя, і в більшості це відбувалося до діагностики КР. Згодом зв'язок між КР та переломами оцінювали в численних епідеміологічних дослідженнях з великою неоднорідністю даних через різницю між досліджуваними популяціями, структурою досліджень та малим обсягом вибірки.

Мета-аналізи свідчать про те, що CD пов’язаний із підвищеним ризиком остеопоротичних переломів. Олмос та співавт. Опублікував у 2008 р. Мета-аналіз, в якому було оцінено загалом 20 955 пацієнтів із КД з 1819 переломами (8,7%), порівняно з 96 777 контролями з 5955 переломами (6,15%), що відповідає 43% вищому ризику переломів у хворих на ЦД.

Зовсім недавно, Heikkilä та співавт. У метааналізі досліджень, що проводяться з контролем випадків, було встановлено, що будь-який перелом кістки був майже вдвічі частішим у осіб із ЦД порівняно з такими без захворювання. Однак існувала неоднорідність між оцінками та зв'язками між переломами та ІХС у різних дослідженнях. При метааналізі проспективних досліджень CD на вихідному рівні асоціювався з 30% підвищеним ризиком будь-яких переломів.

Морено та співавт. Проаналізували частоту та ризик переломів периферичних органів до та після діагностики CD та виявили вищу частоту та ризик виникнення першого периферичного перелому до діагностики захворювання. Ризик був вищим у чоловіків і був пов'язаний із симптоматичним клінічним проявом захворювання.

Однак необхідні додаткові дослідження, щоб встановити, чи зв'язок між CD та переломами характерний для певних частин скелета, і чи безсимптомна форма також пов'язана з переломами кісток.

Як ми можемо оцінити здоров'я кісток у пацієнтів з целіакією?

1. Клінічні фактори ризику
Під час медичної бесіди слід оцінити наявність таких відомих факторів ризику розвитку остеопорозу, як куріння, надмірне вживання алкоголю, перелом стегна у батьків та зміни менструального циклу. Важливо також оцінити історію переломів крихкості, включаючи тяжкість травми, яка спричинила перелом, та місце перелому, споживання кальцію, ступінь фізичної активності, вплив сонця, наявність порушень, що впливають на обмін речовин. хвороби, ревматоїдний артрит, первинний гіперпаратиреоз, ниркова недостатність тощо), споживання ліків, які можуть впливати на кістку, таких як кортикостероїди, та клінічні характеристики, пов'язані з CD, такі як тяжкість симптомів на момент діагностики, тривалість захворювання та потім дотримання дієти без глютену.

2. Мінеральна щільність кісток методом DXA та біохімічними тестами
Не існує загальної згоди щодо того, коли проводити денситометрію у хворих на целіакію. Рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації в 2003 році пропонували проводити DXA у дорослих при діагностиці захворювання та через 1 рік від початку GFD. Канадська заява про позицію щодо оцінки та управління здоров'ям кісток при CD, нещодавно, пропонувала проводити DXA під час діагностики лише у дорослих із класичним CD або у тих, хто має такі фактори ризику, як менопауза, похилий вік, перелом ламкості в анамнезі, дефіцит або недостатність вітаміну D та у тих, у кого підвищений рівень серологічних маркерів CD. Для безсимптомних дорослих або тих, хто має мовчазний CD, вони рекомендували проводити DXA через 1 рік після початку GFD, щоб забезпечити стабілізацію мінеральної щільності кісток. Рекомендаціями щодо подальшого спостереження були переоцінка МЩКТ через 1 рік ШЛР при наявності остеопенії або остеопорозу під час діагностики та через 2 роки у випадках нормальної кісткової маси.

Автори цього огляду рекомендують як особисту думку, що всі пацієнти з целіакією піддаються, якщо це можливо, ДХА поперекового відділу хребта та шийки стегна на момент постановки діагнозу. Залежно від первинної оцінки, її необхідно повторювати щороку протягом перших років, якщо значення T балів менше -2 у будь-якому регіоні. Біохімічна оцінка пацієнтів із ураженням кісток повинна включати визначення кальцію, фосфатемії, вітаміну D, ПТГ, 24-годинної кальціурії та маркерів кісткового обміну.

► Лікування та рекомендації

Після початку GFD системне запалення зменшується, слизова оболонка кишечника поступово відновлюється і шлунково-кишкове всмоктування відновлюється. Отже, параметри резорбції кісткової тканини та значення ПТГ знижуються, а концентрація кальцію та вітаміну D у крові значно зростає, що дозволяє повторно мінералізувати скелет. Про цей процес може свідчити збільшення МЩКТ і, зрештою, зменшення ризику переломів.

Хоча дещо суперечливі, останні дослідження пропонують довгострокову нормалізацію частоти переломів у пацієнтів із суворим дотриманням лікування. Незважаючи на те, що нормалізація кісткової маси є малоймовірною у дорослих з CD, у кількох дослідженнях була продемонстрована значна ремінералізація осьового та периферичного скелета. Однак зниження ризику переломів не залежить лише від збільшення кісткової маси.

Інші фактори ризику, такі як структурна зміна кісток із погіршенням механічної якості (жорсткість), зміна маси тіла (жирової та м’язової маси) та нервово-м’язова дисфункція, також сприяють слабкості кісток та падінням у хворих на ЦД. У цьому контексті поліпшення м’язової маси та функцій, харчового статусу та архітектури кісток завдяки довготривалому GFD може зменшити загальний ризик переломів у пацієнтів із CD.

Адекватні добавки кальцію та вітаміну D. мають вирішальне значення для супроводу цього процесу відновлення кісток. Щоденне споживання кальцію має становити від 1000 до 1500 мг на день. Якщо пацієнт не може забезпечити необхідне споживання за допомогою дієти, можна вводити препарати кальцію. Керівні принципи клінічної практики Ендокринного товариства рекомендують вміст у сироватці крові 25 OH вітамін D близько 30 нг/мл. Це можна отримати за допомогою регулярного перебування на сонці або доповнення різними доступними презентаціями. М'язова маса сильно пов'язана зі здоров'ям кісток, переломами та падіннями, тому настійно рекомендується регулярне фізичне навантаження, щоб допомогти досягти максимального відновлення здоров'я кісток.

Як і для всіх вторинних причин остеопорозу, лікування першої лінії є конкретною вторинною причиною. Однак, якщо після 1 або 2 років GFD і правильної добавки кальцію та вітаміну D пацієнт продовжує хворіти на остеопороз та високий ризик переломів, слід розглянути можливість додавання специфічного остеоактивного лікування. Кожного пацієнта необхідно ретельно оцінити, щоб визначити найбільш підходяще лікування (пероральний або внутрішньовенний введення бісфосфонатів, терипаратиду або деносумабу).

► Висновок

Діагноз целіакії може бути дуже корисним для пацієнтів через зміну якості життя, яке вони відчувають після прийняття правильного лікування. Здоров’я кісток є дуже важливим аспектом захворювання через високу поширеність низької кісткової маси та підвищений ризик переломів. Щоб забезпечити оптимальне відновлення кісток за допомогою GFD, спочатку рекомендується правильна початкова оцінка за допомогою DXA та лабораторних тестів.

Після первинної оцінки добавки кальцію та вітаміну D є надзвичайно важливими, щоб отримати максимальну користь від безглютенової дієти. Якщо пацієнт продовжує мати високий ризик переломів, слід розглянути можливість остеоактивного лікування. Очікується, що в майбутньому дослідження можуть дати відповіді на деякі очікувані питання щодо нормалізації мікроархітектури кісток та ризику переломів після тривалого періоду GFD.