Біль у горлі має бактеріальний тонзиліт (AMF 2013) Дослідження

ua.howwwblog.info - Кроки, щоб схуднути завтра

Клінічна ситуація

Пелайо 26 років. Він звертається до відділення невідкладної допомоги в медичному центрі, бо протягом 2 днів у нього болить горло, яке не проходить разом з ібупрофеном. Вона повідомляє про відчуття ознобу. У нього немає відомих алергій, він випадково п’є сидр і регулярно не палить і не приймає ліків. У нього немає кашлю і коментарів про те, що до 2 років тому він мав два-три тонзиліти, які можна було вилікувати лише антибіотиками. При огляді у нього спостерігається лихоманка 38,2 o C, глотка гіперемована, без ексудатів і відсутність лімфаденопатії.

Вступ

На біль у горлі в Іспанії припадає 4 мільйони консультацій на рік. З усіх інфекційних процесів, оцінених сімейним лікарем, 14,1% відповідають гострому фаринготонзиліту 1 .

Більшість з них пов’язані з інфекційними причинами, коли такі процеси, як гастроезофагеальний рефлюкс, постнатальний крапельниці, постійний кашель, алергія, риніт та синусит, були виключені. 70% вірусної причини (грип, парагрип, коронавірус, риновірус, аденовірус, ентеровірус, респіраторно-синцитіальний вірус, Епштейн Барр та вірус імунодефіциту людини). Серед бактерій Streptococcus pyogenes або бета-гемолітичний стрептокок групи A (GABHS) відповідає за 5-10% інфекцій у дорослих та 15-20% у дітей. Інші бактерії, які можуть спричинити фарингіт, - це Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae та Corynebacterium diphtheriae.

В останні роки Fusobacterium necrophorum набув важливого значення, оскільки відповідає за 10% епідемічного тонзиліту у підлітків та молодих людей (15-24 років). Може спричинити гнійні ускладнення, особливо синдром Лем’єра (септичний тромбофлебіт внутрішньої яремної вени) 2 .

Гострий фаринготонзиліт - це, як правило, самообмежений процес, який проходить без специфічного лікування за 8-10 днів, а лихоманка зникає за 3-5 днів. Гострий тонзиліт, спричинений ГАБГС, є основним показанням для лікування антибіотиками, оскільки він зменшує тривалість симптомів на 1 день, скорочує термін передачі та поширення в громаді (культури стають негативними через 24 години у 80% пацієнтів). запобігає появі гнійних ускладнень (перитонзіллярний, ретрофарингеальний абсцес, синусит) та постстрептококових (ревматична лихоманка та гострий гломерулонефрит).

Клінічною проблемою є можливість виявити ті фаринготонзиліти GABHS, сприйнятливі до лікування антибіотиками, та уникнути неналежного використання антибіотиків у решти пацієнтів, які повідомляють про біль у горлі. Парадоксально, що дві третини лікарів не використовують антибіотики, рекомендовані рекомендаціями клінічної практики (феноксиметилпеніцилін). Амоксицилін з клавулановою кислотою був найпоширенішим антибіотиком у дорослих, а макроліди у дітей 3 .

Що слід підняти?

• Яке значення анамнезу та фізичного обстеження у діагностиці бактеріального тонзиліту порівняно з вірусним походженням?

• Чи може обстеження направити причину конкретного бактеріального тонзиліту, наприклад, GABHS проти інших бактерій? Чи є серед вірусного походження інформація про фізичне обстеження та анамнез, яка схиляє діагноз до інфекційного мононуклеозу, а не до іншого типу вірусу?

• Чи може фізикальний огляд допомогти оцінити тяжкість підозри на бактеріальний або вірусний фарингіт?

• Коли слід показати використання методів експрес-діагностики у пацієнта з фаринготонзилітом на консультації з первинної медичної допомоги (ПК) або в екстрених випадках?

Важливим є анамнез

Гострий тонзиліт, спричинений ГАБГС, частіше зустрічається восени та взимку та у дітей, ніж у дорослих та немовлят. Найвірогідніша ймовірність або поширеність гострого стрептококового фарингіту у дорослих становить 5-15%, а у дітей 20-30% 4. Життя в закритих громадах, таких як будинки проживання або табори, збільшує ризик.

Бактеріальний фарингіт зазвичай проявляється раптовим сильним болем у глотці, пов’язаним з утрудненим ковтанням; лихоманка між 39-40,5 o C, загальне нездужання та головний біль. Пацієнт може посилатися на набряк лімфатичних вузлів або біль у передній частині шиї щодо аденопатії.

Симптомами з найвищим коефіцієнтом позитивної ймовірності тонзиліту GABHS є вплив протягом попередніх 2 тижнів (позитивний коефіцієнт вірогідності [ПК+] 1.9) та відсутність кашлю (CP+1.4) 5. Однак діагностичний вихід анамнезу, на жаль, низький (Таблиця 1) .

Є деякі клінічні особливості, без статистичного підтвердження, які можуть призвести до певного типу фарингіту, відмінного від того, що виробляється GABHS 6 .

• Ті, що мають вірусне походження, супроводжуються іншими симптомами верхніх дихальних шляхів, такими як коріза, закладеність носа, осиплість голосу, біль у вусі, кашель, синусовий дискомфорт.

• Вірус грипу характеризується наявністю кашлю, лихоманки, міалгії та його появою в епідемічному середовищі.

• Інфекційний мононуклеоз (вірус Епштейна-Барра) пов’язаний із втомою, спленомегалією, задньо-шийною лімфаденопатією, втратою ваги та гепатитом.

• Mycoplasma pneumoniae та Chlamydophila pneumoniae з’являються, пов’язані з гострим бронхітом або пневмонією.

• Fusobacterium necrophorum викликає спалахи тонзиліту, що характеризуються погіршенням загального стану та набряком шийки матки, як правило, одностороннім, у молодих людей у віці від 15 до 24 років із негативним швидким тестом на виявлення антигену на ГАБГС 2 .

Чи допомагає сканування?

Обстеження повинно виконуватися відповідною процедурою, зосереджуючи увагу на роті, глотці, шиї та шкірі. Абдомінальне дослідження на спленомегалію показано, коли анамнез та наявність лімфаденопатії можуть свідчити про інфекційний мононуклеоз.

Правильна візуалізація глотки може бути складною. Вам потрібно виконати такі дії:

1. Попросіть пацієнта відкрити рот, не висуваючи язика, і сказати "ааа".

2. За допомогою депресанта сильно натисніть на язик, щоб розглянути глотку, не викликаючи нудоти або кашлю.

3. Спостерігайте за підняттям м’якого піднебіння, переднього та заднього стовпів, язичка, мигдаликів та задньої глотки.

4. Оцініть колір, симетрію, ексудати, набряки, виразки або збільшення мигдаликів. Зафіксуйте розмір і зовнішній вигляд мигдалин. Зазвичай вони мають глибокі крипти на поверхні, часто з білими конкрементами або частинками їжі, що виступають із глибоких частин.

5. Задня стінка глотки рівномірна, блискуча, із слизовою оболонкою рожевого кольору, з деякими невеликими неправильними ділянками лімфатичної тканини, а також дрібними кровоносними судинами.

Пошук лімфаденопатії також вимагає належної систематичності:

1. Пацієнт повинен мати розслаблену шию і трохи зігнуту вперед.

2. Використовуючи кінчики вказівного та середнього пальців, шкіру слід переміщати по підлягаючій тканині в кожній області в пошуках лімфаденопатії.

3. Дотримуйтесь будь-яке ненормальне розташування, кількість, розмір, форму, прихильність, консистенцію та чутливість; слідуючи заздалегідь встановленому порядку: преурикулярний, задній вушний (над соскоподібним), потиличний (задня основа черепа), мигдаликовий, підщелепний (між кутом і кінчиком нижньої щелепи), субментальний (по середній лінії за кінчиком нижня щелепа), поверхневий шийний відділ (над грудино-ключично-соскоподібним вузлом [ECM]), задній шийний ланцюг (передній край трапеції), глибокий шийний ланцюг (глибока частина ECM), надключичний 7 .

При гострому фаринготонзиліті при огляді горла виявляються еритема та набряк глотки та яскраво-червоний язичок, що закінчується м’яким небом. Гіпертрофія мигдаликів, наявність ексудату глотки або мигдаликів, петехій на м’якому небі, висипань та болючої шийної лімфаденопатії, особливо під кутом щелепи. Червона задня стінка глотки з незначним набряком стовпів і виступами лімфоїдних бляшок, а також ринореєю, кашлем, виразкою в ротовій порожнині, хрипотою або всіма ними вказує на вірусний фарингіт.

Одностороння червона болюча маса, що виходить за межі середньої лінії, дисфагія, слюнотеча, тризм і відхилення язичка в протилежну сторону, свідчать про перитонзилярний абсцес. Стійка болюча маса або виразка на мигдалинах може бути плоскоклітинним раком.

Жоден ознака чи симптом сам по собі не може підтвердити або виключити стрептокок в горлі. Клініцисти, навіть найдосвідченіші, не можуть передбачити, які пацієнти матимуть позитивну культуру щодо GABHS. Чутливість та специфічність коливаються між 55-74% та 58-76% відповідно. Надійність Interobserver висока. В одному дослідженні 88% погодилися з обстеженням 187 предметів, а в іншому були лише розбіжності в обстеженні шийної лімфаденопатії. Змінні з найбільшою площею під кривою ROC і, отже, найбільшою здатністю розрізняти пацієнтів із фаринготонзилітом GABHS або без нього - це ексудат мигдалин або глотки, лихоманка, гіпертрофія мигдаликів, ріст і чутливість передньої шийної лімфаденопатії та відсутність кашлю.

Висновки з вищим CP+ - наявність будь-якого типу ексудату мигдаликів (CP+3,4), глотковий ексудат (CP+2.1) та передньоцервікальної лімфаденопатії (ПК+1,2). Відсутність кашлю та чутливої шийної лімфаденопатії пов'язано з негативними значеннями КП 0,53 та 0,56, відповідно 4,5,8 (табл. 2). Ці погані ПК вказують на те, що здатність ідентифікувати фаринготонзиліт GABHS лише на основі клінічних даних недостатня.

Правила клінічного прогнозування розроблені на основі поєднання набору ознак та симптомів. Критерії Центра є одними з найбільш відомих та найбільш перевірених. До них належать: ексудат мигдалин, передньо-цервікальна лімфаденопатія, лихоманка та відсутність кашлю. Кожен із цих критеріїв має однакове значення і йому присвоюється бал. Іспанські сімейні лікарі в 28,5 разів частіше призначають антибіотики при фарингіті з наявністю ексудату мигдаликів і, з іншого боку, менш ніж у 5 разів більше за наявності інших критеріїв Centor, хоча ці критерії встановлюють однакову оцінку для кожного з їх. Наявність трьох чи чотирьох знахідок збільшує ймовірність стрептококового фарингіту 5,6. Так, наприклад, у пацієнта з імовірністю попереднього тесту 15% та чотирма критеріями Центра, CP+ Це 6,3, але позитивне прогнозне значення (PPV), тобто ймовірність стрептококового фарингіту становить лише 53% (табл. 3). У проспективному дослідженні у дорослих з гострим фарингітом чутливість у пацієнтів із трьома-чотирма критеріями порівняно з культурою глотки становила 77%, а специфічність лише 77%.

McIsaac модифікує критерії Centor, перевіряючи їх серед популяції дорослих та дітей старше 3 років, і додає новий критерій: вік менше 15 років 9 (таблиця 4). Однак критерії Центра є найбільш прийнятими, використовуваними та рекомендованими більшістю рекомендацій клінічної практики. Застосування лише клінічних критеріїв призводить до надмірного лікування у 50% випадків. Цей відсоток може зменшитися, знаючи місцеву частоту зараження GABHS, але цих даних зазвичай немає.

Емпіричне лікування антибіотиками, засноване на трьох-чотирьох критеріях Centor, визначає доцільне використання антибіотиків у 59% пацієнтів, з переліченим лікуванням у 32% пацієнтів та недостатнім використанням у 9% випадків. Більшість суспільств вважають цей показник неприйнятним і рекомендують лікування на основі антигенних тестів на виявлення або посіву глотки; за винятком типових вірусних проявів, таких як ринорея, кашель, виразка в ротовій порожнині, осиплість голосу або всі вони 11 .

Культура глоткового ексудату є еталонною методикою діагностики, але вона тягне за собою значну діагностичну затримку: результати отримують не раніше 24-48 годин, тому їх не можна використовувати для негайного вирішення питання про те, які пацієнти є дочірніми сторонами антибіотикотерапії. Це також не дозволяє відрізнити гостру патологію від стану носія. Швидкі тести на виявлення антигену (PDRA) були включені для полегшення діагностики фаринготонзиліту GABHS за ту ж консультацію та за кілька хвилин. Вони мають чутливість до стрептококів 70-90%, специфічність - 90-100%. Позитивний тест на антиген може встановити діагноз стрептококової ангіни, але негативний результат не виключає цього. Беручи до уваги теоретичну поширеність стрептококової інфекції 15% (а отже, вірусної 85%), ймовірність стрептококового фаринготонзиліту, якщо PDRA була позитивною, виходячи з одного, двох, трьох або чотирьох критеріїв Центру, становила 34, 45, 74 та 83% відповідно 12,13. Ці значення є кращими, ніж якби PDRA був недоступний та оптимальним у випадку трьох або чотирьох критеріїв Centor.

Практичне виконання

• Клінічні прояви дозволяють визначити, яким пацієнтам не потрібне лікування антибіотиками: пацієнтам із типовими проявами вірусної інфекції (такими як ринорея, кашель, виразка в ротовій порожнині, осиплість голосу або всі вони).

• З іншого боку, анамнезу та фізичного обстеження недостатньо для того, щоб вирішити, чи це інфекція GABHS.

• Рекомендується використовувати критерії Centor. Пацієнти, які відповідають лише двом або меншим критеріям, не повинні отримувати лікування антибіотиками або проходити діагностичні тести. Ті, хто відповідає трьом-чотирьом критеріям, повинні пройти антигенний тест (якщо позитивний результат буде вказано лікування антибіотиками), а якщо він недоступний, їх слід лікувати антибіотиками.

Вирішення клінічної ситуації

Це 26-річний чоловік, який має два критерії Центра (лихоманка та відсутність кашлю) і, отже, низька ймовірність (12%) тонзиліту через ГАБГ. Застосування антибіотиків або швидких антигенних тестів не буде показано, лише симптоматичне лікування та спостереження.