- Тут:
- Почніть
- Навчання без модуля
- Білірубін та супутні захворювання
Білірубін та супутні захворювання
Печінка - це орган вагою 1,5 кг, розташований під правою півсферою, оточений капсулою Гліссона (сполучною тканиною). Паренхіма печінки складається з 5 типів клітин: гепатоцити, клітини жовчних проток, ендотеліальні клітини, клітини Іто та клітини Купфера. Ці клітини дають два типи структур: часточки та ацинуси.
Печінка отримує кров з ворітної вени (поживні речовини) та печінкової артерії (кисень), які разом з гілками загальної жовчної протоки складають ворітну тріаду. Центральні вени ведуть до печінкової вени, і вона впадає в нижню порожнисту вену, яка закінчується в правому передсерді.
Як ми знаємо, печінка відповідає за детоксикацію різних речовин і токсинів шляхом їх зв’язування з білками або шляхом модифікації речовин у мікросомах печінки шляхом гідроксилювання або кон’югації. Крім того, він служить запасом заліза, глікогену, амінокислот, ліпідів, вітамінів. Він також відповідає за синтез речовин (білків, сечовини, перше гідроксилювання вітаміну D). Печінка також відповідає за утворення та секрецію жовчі, яка виділяється в загальну жовчну протоку, щоб потрапляти в дванадцятипалу кишку. Адекватна секреція жовчі необхідна для емульсії та перетравлення жирів.
Білірубін - жовто-оранжевий пігмент, який виникає як відхідний продукт під час метаболізму гемової групи гемоглобіну. Здорова доросла людина виробляє від 250 до 350 мг білірубіну на день, з них 85% походить від пошкоджених або старих еритроцитів, які загинули, а решта відсотків із кісткового мозку або печінки.
Білірубін не дуже розчинний у водному середовищі. Він циркулює зв’язаний з альбуміном у крові, частково для запобігання токсичності вільного білірубіну. Вільний білірубін швидко та вибірково секвеструється гепатоцитами, а потім кон’югується з глюкуроновою кислотою за допомогою UDP-глюкуронозилтрансферази. Потім він виділяється в жовч печінковим каналікулярним mb через АТФ-залежний транспортер.
Білірубін утворюється в результаті деградації Hb в реітулоендотеліальній системі. Утворений білірубін переноситься альбуміном у кров. Цей комплекс досягає печінки, де дисоціює. Вільний білірубін потрапляє в клітини печінки, де він зв’язується з білками цитоплазми (білок Y або лігандин, портеїн Z або жирні кислоти). Білірубін етерифікується UDP-глюкуроновою кислотою під дією глюкуроніл-трансферази (диглюкуронід є найбільш поширеною формою).
Кон'юговані похідні секретуються в жовчі (пізніше він виділяється в жовчі печінковим каналікулярним mb через залежний транспортер АТФ) і потрапляє в кишечник, де вони гідролізуються кишковими бактеріями і зазнають окислювально-відновних реакцій, перетворюючись на уробіліноген і стеркобіліноген ( в калі - у формі стеркобіліну). Частина уробіліногену реабсорбується і повторно виводиться з жовчю, тоді як невелика частина виводиться із сечею у вигляді уробіліну. Частина кон'югованого білірубіну виводиться із сечею, надаючи йому жовтого кольору. У плода непрямий білірубін виводиться через матір через плаценту.
Існує третій тип білірубіну, дельта білірубін, який утворюється внаслідок зв'язування кон'югованого білірубіну з альбуміном.
Він визначається діазореакцією Ван дер Берга. Ця методика дозволяє визначити загальний білірубін і прямий білірубін.
Прямий білірубін = кон'югований білірубін + дельта-фракція + невелика фракція некон'югованого білірубіну.
Загальний білірубін: У сильнокислому середовищі та у присутності відповідного розчинника загальний білірубін з'єднується з 3,5-дихлорогендилдіазонієм. Інтенсивність забарвлення червоного азобарвника прямо пропорційна загальній концентрації білірубіну і вимірюється фотометрично. Поточний діапазон вимірювання COBAS становить 0,146 - 32,2 мг/дл. Розведення зразків функцією повторення становить 1: 2.
Прямий білірубін: У кислому буфері кон'югований білірубін та дельта-білірубін безпосередньо реагують із сіллю 3,5-дихлорфенілдіазонію, утворюючи червоний азобілірубін. Інтенсивність забарвлення прямо пропорційна прямій (кон'югованій) концентрації білірубіну.
Високе значення рН або наявність змочувального агента сприяє реакції некон'югованого білірубіну в "прямому" аналізі. Реагент для прямого білірубіну повинен містити щонайменше 50 мкмоль/л HCl, щоб запобігти вимірюванню некон'югованого (непрямого) білірубіну. Світло може перетворити некон'югований білірубін у фотоізомер, що безпосередньо реагує, спричиняючи зменшення загального білірубіну (0,02 мг/дл/год).
Жовтяниця: пожовтіння шкіри та слизових через відкладення білірубіну. Загальний білірубін у крові буде> 2,5 мг/дл. Спочатку жовтяниця спостерігається на обличчі, а потім каудально прогресує до тулуба та кінцівок. Це може бути з переважанням некон'югованого білірубіну або переважанням кон'югованого білірубіну.
Некон'югований білірубін: З передпечінковим характером при надмірному виробленні білірубіну внаслідок гемолізу, неефективного еритропоезу або реабсорбції великих гематом, де печінка не може кон’югувати весь утворений білірубін; зменшенням надходження білірубіну при застійній серцевій недостатності, коли кров погано надходить до печінки.
З печінковим характером у зміні поглинання гепатоцитами через наркотики (рифампіцин, йодовані контрастні речовини) та у деяких пацієнтів із синдромом Жильбера; також через зменшення кон'югації через відсутність або дефіцит глюкуронілтрансферези: при жовтяниці новонароджених, синдромі Криглера-Найджара (спадковому) або набутому.
Кон'югований білірубін: З печінковим характером, через спадкові порушення екскреції (синдром Дубіна-Джонсона та синдром Ротора), внаслідок ураження печінки (вірусний гепатит, наркотики, алкоголь, цироз) або через внутрішньопечінковий холестаз.
Постпечінковий, через позапечінковий холестаз при холедохолітіазі або новоутвореннях (головка підшлункової залози, наприклад).
КЕРНІКТЕР
Пошкодження головного мозку, спричинене відкладенням некон'югованого білірубіну в базальних гангліях і ядрах стовбура мозку. У ситуації гіпербілірубінемії концентрація альбуміну в сироватці крові є дуже низькою (наприклад, при НБ) або білірубін може бути витіснений конкуруючими речовинами (препаратами), через що непрямий (жиророзчинний) білірубін переходить у мозок.
Симптомами є млявість, неправильне харчування та блювота. Тоді ви можете побачити опистотонос, окулогічні напади, напади та смерть. Може спричинити інтелектуальну недостатність, хореоатетозичний церебральний параліч, сенсоневральну втрату слуху та параліч погляду вгору.
Тесту для визначення ризику не існує, а діагноз передбачуваний. Остаточний - лише шляхом розтину. Лікування - це профілактика.
НООНАТАЛЬНА ЖОВТИЦЯ
Фізіологічна жовтяниця - це дуже часта ситуація у новонародженого, односимптомна, швидкоплинна (1 тиждень), легка (12,9 мг/дл у штучній лактації або 15 мг/дл при грудному вигодовуванні) та непрямого переважання.
Жовтяниця буде патологічною, коли вона починається в перші 24 години, супроводжується іншими симптомами, білірубін зростає понад 5 мг/дл на добу, перевищує межі, визначені для фізіологічної жовтяниці, пряма частка більше 2 мг/дл або триває більше більше тижня у доношених новонароджених або більше двох у недоношених.
Беззаперечним лікуванням є фототерапія. Випромінювання синього світла призводить до того, що частина некон'югованого білірубіну перетворюється у водорозчинний ізомер, який називається фотобілірубін (більш розчинний у воді), який є субстратом для прямих тестів на білірубін. Ця частка виявляється за методологією BILD2 і може призводити до вищих, ніж зазвичай, результатів у здорових дітей.
ХВОРОБА ГІЛБЕРТА
Це вражає 2 - 7% населення. Частіше у родичів людей із синдромом Криглера-Найджара II типу. Характеризується легкою хронічною та періодичною некон’югованою гіпербілірубінемією (2 - 4 мг/дл), нормальними показниками решти печінкових проб та нормальною гістологією печінки, яка збільшується при голодуванні, стресі, фізичних вправах, алкоголі та менструаціях. Більшість випадків протікають безсимптомно (ми можемо виявити астенію та біль у животі).
Гомозиготна мутація гена промотора (хромосома 2) UDP-GT таким чином, що активність цього ферменту знижується до 30-50% від норми. Це аутосомно-домінантне захворювання.
Синдром Гілберта не потребує ніякого лікування, оскільки це доброякісне захворювання, яке не впливає на якість життя тих, хто його представляє. З іншого боку, оскільки через синдром Жильбера немає ускладнень, немає необхідності проводити спеціальну дієту, відмінну від рекомендованої для решти населення, а також не потрібно зменшувати фізичні вправи. З іншого боку, доведено, що існує підвищений ризик розвитку побічних ефектів печінки, пов’язаних із застосуванням певних препаратів, таких як парацетамол, особливо при застосуванні високих доз.
СИНДРОМ КРИГЛЕРА-НАЖДЖАРА
Вроджений дефіцит UDP-GT.
Тип I: аутосомно-рецесивний, що спричиняє нульову ферментативну активність UDP-GT. Він виявляє значну жовтяницю через непрямий білірубін від народження та спричинює смерть від кекніктера на першому році життя. Біопсія печінки в нормі. Лікування полягає в трансплантації печінки до того, як розвинулась патологія головного мозку.
Тип II: Мутація обох алелів гена UDP-GT, що призводить до того, що принаймні один з них генерує ферментативну активність, але дуже мало. Некон'югована гіпербілірубінемія в діапазоні від 6 до 20 мг/дл, яка може збільшуватися при зараженні та під час голодування.
СИНДРОМ ДУБІНА-ДЖОНСОНА
Аутосомно-рецесивний спадковий розлад, спричинений мутацією, яка спричиняє відсутність функції білка-транспортера (MRP2), розташованого в канальцевій мембрані гепатоциту. Незначна коливальна жовтяниця (2–5 мг/дл) на основі кон’югованого білірубіну. Пігментоване відкладення в печінці (це єдиний синдром з нею).
РОТОРНИЙ СИНДРОМ
Аутосомно-рецесивний спадковий розлад через дефект печінкового зберігання білірубіну. Безсимптомний За допомогою кон'югованого білірубіну.
Було підтверджено, що синдром Ротора пов'язаний не з проблемою з жовчовиділенням, але чому білірубін виявляється в крові кон'югованим, а не некон'югованим, якщо це пов'язано з проблемою зберігання? Після багатьох досліджень було підтверджено, що синдром Ротора зумовлений гомозиготними мутаціями генів SLCO1B1 та SLCO1B3, що кодують транспортери OATP1B1 та OATP1B3, відповідальні за зворотне захоплення кон'югованого білірубіну з плазми в печінку. Мутації спричинять неправильну роботу цих транспортерів, а отже, прямий білірубін накопичуватиметься у плазмі небагатьох пацієнтів, які страждають цією патологією. Цих особин небагато (1 на мільйон), оскільки потрібні мутації обох транспортерів.
Холестаз
Саме зупинка відтоку жовчі частково або повністю запобігає надходженню жовчі в дванадцятипалу кишку, пов’язану з регургітацією її компонентів у кров. Він може бути внутрішньопечінковим, позапечінковим або змішаним. Хоча жовч більше не може текти, печінка продовжуватиме виробляти білірубін, внаслідок чого вона буде спрямована в кров. Через це білірубін осідає на шкірі (жовтяниця), а також потрапляє в сечу.
Загальними проявами є жовтяниця, свербіж, брадикардія, погане травлення та порушення всмоктування, гіперхолестеринемія, підвищений прямий білірубін, лужна фосфатаза та GGT. Тільки при позапечінковому холестазі ми можемо спостерігати гепатомегалію та пошкодження печінки.
ЦИРОЗ
Це рубцювання та погана робота печінки, кінцевий результат, спричинений хронічними захворюваннями печінки. Присутні некроз гепатоцитів, фіброз печінки та регенеративні вузлики.