У попередньому номері журналу Life + Health ми порушили питання: Що правда про вітамін B12? Чи варто бути вегетаріанцем; чи перевищує користь ризик; чи можемо ми повністю зменшити або усунути дефіцит вітаміну В12? Яка сьогодні позиція в науці про харчування та які відповіді на законні запитання тих, хто хоче покращити стан здоров’я, не відчуваючи симптомів дефіциту вітаміну В12?

Ми говорили про небезпеку дефіциту вітаміну В12 у вегетаріанців; опитування щодо поширеності авітамінозу серед бідних та вегетаріанців; Ми описали фізіологію засвоєння вітаміну В12 та хвороби, фактори ризику, ліки, лікування та продукти харчування, які впливають на засвоєння вітаміну В12 у крові.

center

Ми продовжуємо цикл статей про вітамін В12, аналізуючи сучасні знання про метаболізм вітамінів, які можуть допомогти нам поставити набагато точніший діагноз у субклінічній, тобто безсимптомній фазі. Я сподіваюся, що біохімічні терміни, яких було неможливо уникнути, не стримують дорогого читача. Зверніть увагу, що a Вітамін В12 діє як складна система.

Метаболізм вітаміну В12 та його практичне значення у діагностиці дефіциту вітаміну В12

Вітамін В12 життєво важливий для ДНК (ДНК) синтез і вироблення клітинної енергії. Перш ніж мегалобластна анемія (яку можна виявити простим аналізом крові) звертає нашу увагу на дефіцит вітаміну В12, часто трапляється так До цього протягом тривалого або коротшого періоду дефіцит вітаміну протікає безсимптомно. Дуже часто симптоми субклінічного дефіциту вітаміну В12 приховані, і більшу частину часу ми не думаємо про цю хворобу. Довгострокові наслідки цієї субклінічної недостатності ще не до кінця зрозумілі, однак це може вплинути на розвиток вагітності у вагітних (може спричинити порушення розвитку нервової трубки) і може мати неврологічні, судинні, сенсорні, скелетні та офтальмологічні побічні ефекти.

Особливо для вегетаріанців це характерно Достатня кількість фолієвої кислоти в раціоні може замаскувати наявність вже існуючого дефіциту вітаміну В12, оскільки фолієва кислота на деякий час запобігає розвитку мегалобластної анемії та анемії. Однак наслідки дефіциту вітаміну В12 можуть виникнути навіть у цей безсимптомний період, залучаючи центральну нервову систему, тоді як фолієва кислота маскує або компенсує симптоми авітамінозу, допомагаючи клітинам ділитися (тому кількість еритроцитів не зменшується в розмірі ). не збільшується - чи будуть ці зміни характеризувати мегалобластичну анемію).

Кінцевими наслідками дефіциту вітаміну В12 є демієлінізація периферичних нервів, спинномозкових нервів, мозкових нервів та нейронів головного мозку, нервових клітин (втрата мієлінової оболонки, яка виконує захисну та передавальну збудливу роль) і, як наслідок, нейропсихіатрія. Підозрювати дефіцит слід за такими неврологічними симптомами:

  • оніміння і відчуття печіння в руках і ногах,
  • зниження пропріоцептивного сприйняття,
  • труднощі з ходьбою,
  • неможливість контролювати сечовий міхур та задній прохід,
  • втрата пам’яті,
  • психічні розлади,
  • депресія,
  • загальна слабкість
  • і психози.

Тому Вегетаріанцям та третім вікам корисно регулярно перевіряти рівень вітаміну В12., щоб уникнути потенційних ризиків. Насправді клінічний моніторинг рівня вітаміну В12 повинен проводитися за допомогою різних діагностичних методів, а саме:

THE. Оцінка клінічних симптомів та ознак, і виявлення захворювань, факторів ризику, ліків, лікування або продуктів харчування, які взаємодіють із всмоктуванням вітаміну В12 у кров;

B. Дієтичний аналіз дієтологом (історія харчування);

C. Повний аналіз крові та вимірювання рівня вітаміну В12;

D. Один або кілька метаболітів (продукт метаболізму) вимірювання рівня плазми метилової малонової кислоти, гомоцистеїну та голотранскобаламіну II.

Щоб зрозуміти, чому крім вимірювання рівня вітаміну В12 необхідно проводити інші тести, ми коротко описуємо метаболізм вітаміну В12 у клітинах, а потім переходимо до постановки точного діагнозу дефіциту вітаміну В12.

Яку роль у клітинах відіграє вітамін В12?

Приблизно через 4 години після кишкового всмоктування вітамін В12 вже присутній у крові, пов'язаний з білками-носіями, які називаються транскобаламіном. Більша частина вітаміну B12 (близько 80%) циркулює в крові, зв’язана з неактивним транскобаламіном (TCI), який називається гаптокорин. Той же гаптокорин також транспортує неактивні аналоги вітаміну В12. Роль цього гаптокорину ще не з’ясована до кінця.

Активною формою вітаміну B12, що транспортується, є транскобаламін II (TCII) - він зв’язується з вітаміном B12 і транспортує 20% циркулюючого вітаміну B12. Ця кількість вітаміну В12 бере участь у роботі клітин. TCII, зв’язаний з вітаміном B12, називається голотранскобаламіном. Зниження рівня ТСІІ в крові може бути пов'язане з активною недостатністю вітаміну В12, тоді як рівень вітаміну В12, а також ТКІ можуть мати нормальні показники.

Активними формами вітаміну В12 є цианокобаламін, метилкобаламін, дезоксиаденозилкобаламін та гідроксикобаламін.

Кожен із них на клітинному рівні може бути перетворений у метил-5-дезоксиаденозилкобаламін - кофермент (попередник) двох дуже важливих ферментів - метіонін-синтетази та L-метилмалоніл-КоА-мутази. Дефіцит вітаміну В12 може порушити процеси, в яких беруть участь ці два ферменти, що призводить до накопичення певних продуктів метаболізму в крові., вони вимірюються в крові, і їх високі значення свідчать про безсимптомний дефіцит вітаміну В12, який допомагає поставити діагноз.

(1) Метіонінсинтетаза є важливим компонентом у синтезі пуринів та піримідинів. Ці ароматичні гетероциклічні органічні речовини дуже важливі для синтезу ДНК (дезоксирибонуклеїнова кислота). Окрім вітаміну В12, у цій реакції бере участь ще один кофермент, а саме фолієва кислота. Будь-який з цих недоліків - вітамін В12 або фолієва кислота - призводить до мегалобластемії (характеризується зміною кількості та розміру еритроцитів). У разі дефіциту вітаміну В12 метилова група фолієвої кислоти, тобто метилтетрагідрофолат, більше не зв’язується з гомоцистеїном, тому метіонін не утворюється і, як результат, гомоцистеїн накопичується в крові. Переривання цієї реакції в кінцевому підсумку призводить до мегалобластної анемії, але ще до того, як збільшиться обсяг або кількість еритроцитів, що характерно для безсимптомної фази, рівень гомоцистеїну в крові зростає. Це може бути пов'язано з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, і експерименти показали, що добавки вітаміну В12 знижують рівень гомоцистеїну на 7%.

(2) Вітамін B12 у формі 5-дезоксиаденозилкобаламіну є єдиним коферментом, який разом із мутазою L-метилмалоніл CoA дозволяє перетворити метилмалоніл CoA в сукциніл CoA. Дефіцит вітаміну В12 призводить до накопичення метилмалонілу КоА, метаболіту, який відповідає за неврологічні наслідки дефіциту вітаміну В12. Метилмалоніл КоА є токсичним метаболітом, тому організм перетворює його в метилмалонову кислоту (ММА), яка накопичується в крові та проходить через сечу, тому вимірювання рівня ММА в крові або сечі дає нам повну інформацію про стан вітаміну В12 та його запаси .

ММА, метилмалонілова кислота, відомий як специфічний показник метаболізму вітаміну В12, однак її рівні можуть також зростати (головним чином) у літньому віці як наслідок ниркової недостатності. Рівень гомоцистеїну в крові може мати високий рівень дефіциту вітаміну В12, а також дефіциту фолієвої кислоти та вітаміну В6. Високий рівень гомоцистеїну також був пов’язаний із порушенням функції нирок. Це може також відбуватися при порушенні ферменту, який називається метилентетрагідрофолат, або при застосуванні певних ліків.

Діагностика дефіциту вітаміну В12

Ми перерахували вище елементи, необхідні для точного діагнозу, які ми зараз обговоримо по черзі.

1. Перерахувати клінічні симптоми, а також захворювання, фактори ризику, ліки, методи лікування та продукти харчування, які можуть взаємодіяти з поглинанням дебатів щодо В12 з крові. У своєму недавньому випуску Life + Health я перерахував захворювання, фактори ризику та ліки, які можуть взаємодіяти з поглинанням дебатів щодо B12 хв. Тут можна згадати, що у невегетаріанців 95% дефіциту вітаміну В12 обумовлено відсутністю внутрішнього фактора, атрофічним гастритом (недостатнє вироблення соляної кислоти) або дефіцитом травного ферменту (протеази).

Як остаточний наслідок дефіциту вітаміну В12, периферичні нерви, спинномозкові нерви, мозкові нерви та нейрони головного мозку втрачають мієлінові оболонки, що призводить до руйнування нервової тканини та нервово-психічних розладів. У онімінні слід підозрювати такі неврологічні симптоми: відчуття оніміння і печіння в руках і ногах, зниження пропріоцептивних відчуттів, утрудненість ходьби, порушення контролю сечовипускання та дефекації, втрата пам’яті, деменція, депресія, загальна слабкість та психічні захворювання. Якщо дефіцит не виявити вчасно, ці симптоми стають незворотними.

2. Оцінка дієти за допомогою дієтолога (історія харчування) - Існують різні перевірені методи оцінки поживних речовин, з яких складається раціон людини. По-перше, слід зробити більш точне резюме продуктів, які споживає пацієнт, використовуючи методи, які застосовують дієтологи. У випадку суворої вегетаріанської (веганської) дієти, коли ми не вживаємо жодних добавок або продуктів, збагачених вітаміном В12, підозрюється дефіцит вітаміну В12.

3. Аналіз крові може свідчити про мегалобластну анемію, якщо кількість еритроцитів низька та/або їх обсяг великий. Раніше вимірювання рівня вітаміну В12 у крові було надійним методом діагностики авітамінозу. Згідно з Посібником Мерка, нормальний рівень вітаміну В12 у крові становить від 200 до 800 нг/л або від 148 до 590 пмоль/л. Однак клінічний досвід показав, що це нижче значення занадто низьке - у пацієнтів з об'єктивними неврологічними розладами рівень вітаміну В12 становив 258 пмоль/л (тобто 350 нг/л), тоді як нормальне значення становило 200 пмоль/л! Тому було запропоновано нормальний рівень бути вище 350 пмоль/л (480 нг/л). На жаль, на міжнародному рівні не існує повної згоди щодо нормального рівня вітаміну В12. З іншого боку, інгібуючі механізми всмоктування вітаміну В12 можуть свідчити про те, що високий рівень вітаміну В12 також не обов'язково здоровий! Якщо рівень вітаміну В12 близький до нижньої межі норми, але є неврологічні симптоми, характерні для дефіциту вітаміну В12, ми можемо діагностувати дефіцит вітаміну і почати лікувати його адекватними добавками вітаміну В12.

Прийом оральних контрацептивів, множинна мієлома, вагітність та дефіцит фолієвої кислоти можуть спричинити хибно низький рівень вітаміну В12. Помилковий нормальний рівень вітаміну В12 може спостерігатися при захворюваннях печінки, мієлопроліферації (рак) або захворюваннях нирок.

4. Для діагностики дефіциту вітаміну В12
необхідним останнім кроком є ​​кров
метилмалонова кислота, гомоцистеїн
і, при необхідності, голотранскобаламін
Вимірювання II рівня.
З огляду на перелічені в розділі 3 та той факт, що фолієва кислота може маскувати наявність мегалобластної анемії, рекомендується також у випадках, коли рівень вітаміну В12 нижче 350 пмоль/л (480 нг/л), також вимірювати ММА або гомоцистеїн Рівнів. У дослідженнях деякі з тих, хто був близький до нижньої межі (200 нг/л або 147 пмоль/л), мали підвищений рівень ММА, але, наближаючись до 350 пмоль/л або 480 нг/л, рівень ММА також повертався до нормальний. Деякі фахівці, такі як доктор Ральф Кармель, рекомендують для діагностики дефіциту вітаміну В12 наступне: рівень вітаміну В12 нижче 148-258 пмоль/л (200-350 нг/л) і рівень вітаміну В12 нижче 0,30 ммоль/л рівня ММА більше 13 нмоль/л у жінок та рівень гомоцистеїну більше 15 нмоль/л у чоловіків.

Іншим показником дефіциту вітаміну В12 є рівень голотранскобаламіну II (ТСІІ). Рівень TCII у крові є одним з найбільш чутливих показників дефіциту вітаміну В12, і його можна виявити навіть до того, як рівень вітаміну В12 у крові знизиться. TCII забезпечує лише 20% вітаміну B12, але саме така кількість надходить у клітини і що має значення. Існує кілька методів вимірювання TCII із відповідними нормальними значеннями, але ми не можемо детально описати це зараз.

Висновок

Діагноз дефіциту вітаміну В12 слід встановлювати в кожному конкретному випадку, враховуючи наявні захворювання, ризик та фактори навколишнього середовища, включаючи дієту. Що стосується лабораторного тесту, то перший - це вимірювання рівня крові, а також рівня вітаміну В12 у крові. Якщо мінімальний рівень обговорення B12 знаходиться в зоні нижньої межі (150-350 нг/л), слід з'ясувати, чи присутній прихований субклінічний дефіцит вітаміну B12, враховуючи аналіз крові. Загалом, значення, що перевищують 350 нг/л, забезпечують захист від симптомів дефіциту вітаміну В12. Будь-які неврологічні симптоми, причина яких чітко не відрізняється, історія хвороби та фактори ризику недостатнього засвоєння вітаміну В12 повинні враховуватися при інтерпретації лабораторних результатів.

У пацієнтів, які протікають безсимптомно, але мають високий ризик дефіциту та мають рівень вітаміну В12 у нижчих межах норми (200-350 нг/л), рівень ММА слід вимірювати в крові або сечі, рідше в гомоцистеїні крові або рівні голотранскобаламін. Для досягнення точних діагностичних критеріїв у цій галузі ще потрібно багато досліджень. До цього часу нам доведеться працювати з менш точними межами, що знову ж таки лише доводить, що медицина - це також мистецтво - у цьому випадку це поки що цілком.

доктор. Ніколае Ден, кандидат медичних наук, доктор філософії
Викладач дієтології, Університет медицини та фармації, Таргу Муреш

Джерело: Журнал "Життя та здоров'я": Вітамін В12 у клінічній та субклінічній діагностиці харчування людей
Фіона О’Лірі, Самір Самман, вітамін В12 у харчових речовинах для здоров’я та хвороб, березень 2010 р .; 2 (3): 299–316 Кармель Р., Діагностика та лікування клінічних та субклінічних дефіцитів кобаламіну: чому суперечки зберігаються у віці чутливих метаболічних тестів. Biochimie, 2013 травень; 95 (5): 1047-55