Ректовагінальний свищ і нетримання калу

Практичний бюлетень WHEC та Клінічні рекомендації для медичних працівників. Освітній грант, наданий Центром жіночого здоров’я та освіти (WHEC).

жіночого

Пологи все частіше визнаються загальним пошкодженням комплексу анального сфінктера матері. Нетримання калу також пов'язане з нетриманням сечі та випаданням органів малого тазу. Неможливість контролювати стілець також є руйнівною проблемою. Багато людей вважають цю соціальну проблему інвалідною і залишаються домашніми соціальними контактами, тому зменшуйте її, щоб уникнути незручної ситуації. Ректовагінальний свищ виникає, коли область утворюється між прямою кишкою і піхвою. Нетримання калу є актуальним клінічним питанням для акушерів-гінекологів і вимагає співчуття та емоційної підтримки з боку лікаря та медичної команди. Про цю виснажливу проблему повідомляється недостатньо, але, як вважають, вона впливає на 2,2% загальної сукупності. Жінки в 8 разів частіше страждають нетриманням калу, ніж чоловіки, у віковій групі. Хоча пошкодження сфінктера під час вагінальних пологів - навіть під час пологів над неушкодженою промежиною - може бути клінічно тихим у більшості жінок, у цих жінок існує ризик розвитку відкритого нетримання калу з подальшими пологами, а також зі старінням та його декомпенсуючими факторами (1).

Мета цього документа - зрозуміти етіологію та лікування ректовагінального свища та нетримання калу. Анальний континент не повністю залежить від інтактних сфінксів; також важлива неушкоджена нервово-м'язова функція, включаючи функціонуючий м'яз пуборекталіса і пудендального нерва. Це підтверджується тим, що деякі жінки з розривами сфінкса залишаються континентами. Анатомічні знання аноректального каналу є дуже важливими. Ускладненнями розриву анального сфінктера є нетримання сечі, невідкладність калу, біль у промежині та порушення статевої функції. За останні роки були розроблені діагностичні дослідження, неінвазивна терапія та хірургічне лікування. Це призвело до поліпшення світогляду жінок з таким стигматизуючим станом.

Етіологія

Існує безліч різних причин аномально епітелізованої ділянки між прямою кишкою та піхвою; причина змінюється залежно від розташування нориці. Вроджені ректовагінальні нориці рідкісні і тут не обговорюються.

Ятрогенний -- Ректовагінальний свищ може виконувати будь-яку хірургічну процедуру, яка включає задню стінку піхви або передню стінку прямої кишки, наприклад, відновлення ректоцеле або трансанальне видалення пухлини. Свищ може бути наслідком прямого або невідомого пошкодження прямої кишки, припікання, витоку анастомозу або інфекції (3).

Запальна хвороба кишечника -- проктит із запального захворювання кишечника (ВЗК), виразкового коліту або хвороби Крона зустрічається приблизно у 10% пацієнтів із ВЗК. Найчастіше ректовагінальна свища хвороби Крона розташована в середині ректовагінальної перегородки. Він може поширюватися в найбільш дистальному аспекті піхви або промежини. Ановагінальний або ректовагінальний свищ при хворобі Крона, швидше за все, призведе до проктетектомії або дисфункції стоми, ніж анальна хвороба Крона без ректовагінального свища.

Інфекція -- Найбільш поширеною не акушерською інфекцією, що викликає ректовагінальний свищ, є крипто-залозистий абсцес, розташований у передньому відділі анального каналу. Розширення такого абсцесу в стінці піхви може призвести до утворення нориці. Інші процеси інфекцій, які можуть утворити свищ у піхві, включають венеричну лімфогранулему, туберкульоз та абсцес Бартоліна. Набутий ректовагінальний свищ може бути раннім проявом зараження вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).

Ендометріоз -- це рідко розглядається як причинний фактор для ректовагінальної нориці. Біопсія може підтвердити діагноз, коли є підозра на карциному прямої кишки або піхви або її потрібно розрізнити.

Лімфопроліферативна карцинома та злоякісні новоутворення -- пряма кишка і піхва можуть спричинити ректовагінальний свищ. Біопсія робиться для постановки діагнозу і повинна бути видалена при підозрі перед ремонтом.

Випромінювання -- Ректовагінальні нориці розвиваються у приблизно 6% жінок після опромінення тазу і пов'язані з дозуванням опромінення. Ректовагінальні нориці найчастіше пов’язані з променевою терапією раку ендометрія, шийки матки та піхви, які виникають рано на початку променевої терапії, швидше за все, спричинені руйнуванням карциноми, тоді як свищі, спричинені пошкодженням опромінення, можуть виникати вже Через 2 роки після терапії. Останні свищі зазвичай асоціюються з ректальним обмеженням. Дуже важливо визначити, чи ректовагінальний свищ не викликаний рецидивуючим раком у пацієнта з карциномою статевих органів в анамнезі. Часто для цього потрібне обстеження під наркозом з біопсією країв свища. Ректовагінальні нориці, спричинені променевим ураженням, зазвичай розташовані в середині піхви або в проксимальній частині піхви.

Фізичне оцінювання та обстеження

Діагностичні стратегії: Звичайне ендоанальне ультразвукове дослідження, манометрія

Важливо врахувати, що континенція залежить від різних фізіологічних механізмів, а отже, жоден діагностичний тест не дає позитивних результатів у всіх пацієнтів (4).

Ендоанальне УЗД - значно змінило оцінку нетримання калу за останнє десятиліття. У жінок з нетриманням калу, у яких є підозра на акушерські пошкодження, 90% мають сонографічні дані про пошкодження одного або обох сфінктерів. Пошкодження внутрішнього анального сфінктера та зовнішнього анального сфінктера легко можна пояснити за допомогою цієї методики. Ендоанальне УЗД вважається вищим за інші діагностичні методи, з точністю понад 90% при виявленні пошкодження сфінктера, порівняно з 75% для манометрії, 75% для електроміографії (ЕМГ) та 50% для клінічної оцінки. Це найпростіший і найменш інвазивний тест для визначення структурної цілісності анальних сфінксів. Він також може служити скринінговим інструментом для виявлення пошкодження скульптурного сфінктера після вагінальних пологів, таким чином виявляючи жінок з високим ризиком майбутнього нетримання сечі. Якщо ендоанальне УЗД недоступне, альтернативний варіант може бути трансперинеальне УЗД.

Аноректальна манометрія - може виявити функціональну слабкість анатомічно цілих сфінктерів, вимірюючи відчуття та виражаючи тиск. Пацієнти з інтактними сфінктерами, але з аномальними результатами анальної манометрії можуть отримати користь від цілеспрямованої фізичної терапії та біологічного зворотного зв’язку за рахунок збільшення функції м’язів, стимулюючи нервово-м’язову петлю регенерації. Під час манометрії лікар визначає максимальний тиск нахилу та стискання анального каналу, гальмівний ректальний рефлекс, ректальні відчуття та ректальну відповідність, використовуючи залиті водою катетери, твердотільні мікроперетворювачі або повітряні кулі. Нормальні значення в різних установах дуже різняться і погано стандартизовані. Зниження тиску нахилу нахиляється на думку про ізольоване внутрішнє пошкодження анального сфінктера; зниження тиску, що стискає, свідчить про зовнішнє пошкодження анального сфінктера. З усього параметра максимальний тиск на стиск має найбільшу чутливість і специфічність при відсіканні 60 мм рт. Ст. У жінок.

Сенсорне тестування прямої кишки - також корисне для виявлення пацієнтів, яким може бути корисна терапія біологічної зворотної зв'язку, і виявляє пошкодження аферентного нерва як основну причину нетримання. Навряд чи біологічний зворотний зв’язок буде корисним для пацієнтів із поганими або відсутніми відчуттями. Крім того, для пацієнтів, які вже беруть участь у біологічній зворотній зв'язку, тест може визначити реакцію прямої кишки на тренування та вказати на ректальну дратівливість або погану відповідність. Ректальне відчуття визначається надуванням балона в прямій кишці та фіксацією найменшого об’єму розтягування прямої кишки для першого помітного відчуття (сенсорний поріг прямої кишки), сенсорної невідкладності та болю (максимально допустимий об’єм).

Допоміжні тести - вони мають обмежену перевагу як інструменти розслідування, але можуть бути корисними за особливих обставин. Електроміографія (ЕМГ) зовнішнього анального сфінктера та м’язів тазового дна - традиційно виконується за допомогою голчастих електродів або поверхневих електродів - корисна для розмежування ділянок пошкодження сфінкса, нанесеного на сфінкс. Однак більшу частину цієї інформації зараз точно отримує ендоанальне ультразвукове дослідження, яке замінило голку ЕМГ для більшості клініцистів. Поверхня ЕМГ все ще корисна для оцінки функції сфінктера та при навчанні біологічним зворотним зв'язком. Дефекографія передбачає візуалізацію прямої кишки після заповнення її контрастним матеріалом та спостереження за процесом, показником та повнотою використання ректальної евакуаційної флюороскопії. Його корисність для оцінки нетримання калу обмежується випадками випадання прямої кишки та для діагностики ректоцеле та ентероцеле.

Пудендальний нерв - цей тест використовує електрод для вимірювання пудендального часу провідності нерва, відомий як затримка термінального рухового нерва пудендального нерва (PNTML), що дозволяє додатково досліджувати пошкодження нерва (5). Нормальне значення PNTML - 2,2 мілісекунди; значення від 2,2 до 2,6 мілісекунд вказує на ймовірне пошкодження нерва; значення 2,6 мілісекунди або більше підтверджує пошкодження нерва. Клінічне використання PNTML є суперечливим; допомагає діагностувати пошкодження нервів, але в даний час зарезервовано для дослідницьких цілей.

Хірургічний ремонт нижньої ректовагінальної нориці з пошкодженим тілом промежини

Таблиця 1 | Таблиця 2

Ремонт ректовагінальної нориці середнього рівня

Таблиця 3

Висока ректовагінальна фістула

Більшість хірургів використовують трансабдомінальний підхід для відновлення верхньої ректовагінальної або коловагінальної нориці. Причиною високих нориць зазвичай є запальний процес, включаючи дивертикуліт та хворобу Крона. Майже слід враховувати радіаційне пошкодження, травматичне пошкодження та карциному. Найбільш вдалим підходом є резекція кишечника при первинному реанастомозі з використанням незаражених тканин.

Калові забави

Іноді вимагається відведення калового потоку, щоб забезпечити належне загоєння ректовагінальної перегородки. Будівництво стоми рідко буває необхідним до спроби первинного ремонту. Однак, якщо сепсис промежини важкий, може знадобитися раннє відведення калового потоку. Відведення фекального потоку шляхом побудови проксимальної стоми слід розглядати після складного відновлення ректовагінального нориці, такого як колоанальний анастомоз або міофасціальний трансплантат. Крім того, якщо попередні спроби відновлення ректовагінального свища не давали результатів, слід розглянути питання про побудову стоми до подальшої спроби хірургічної реконструкції.

Тяжкі розриви промежинного відділу

Цілі нехірургічного лікування - посилити аноректальні відчуття та збільшити міцність зовнішнього сфінктера та тазового дна. Дієта та медична терапія залишаються першим напрямком лікування, враховуючи високий рівень основних нервово-м’язових пошкоджень. Дієта пацієнта повинна включати достатнє споживання клітковини та рідини для сприяння регулярному, м’якому, об’ємному стільцю. Слід рекомендувати їжу з високим вмістом клітковини, включаючи цільнозернові зерна, свіжі овочі та боби. Наповнювачі, такі як метилцелюлоза (наприклад, цитруцел) або псиліум (наприклад, метамуцил), можуть бути корисними. Частоту стільця можна зменшити за допомогою протидіарейних препаратів, таких як лоперамід (2-4 мг 2 або 3 рази на день) або дифеноксалат (наприклад, Ломотил). Антифлатуланти також рекомендуються. Амітриптилін корисний у деяких жінок з ідіопатичним нетриманням калу (10). Терапія біологічної зворотної зв'язки, реабілітація тазового дна за допомогою біологічної зворотної зв'язку та/або електростимуляції - яка зосереджена на загальній нервово-м'язовій етіології нетримання калу - є основою нехірургічного лікування. Деякі центри повідомляють про рівень успіху до 70% за допомогою цієї терапії.

Оперативна терапія - слід розглядати, коли нехірургічні втручання не давали результатів або в яких є чіткі анатомічні дефекти. Зовнішня сфінктеропластика, що перекривається, робиться у пацієнтів з акушерськими або ятрогенними порушеннями зовнішнього анального сфінктера. Рівень успішності сфінктеропластики становить від 40% до 75% у відповідним чином відібраних пацієнтів. Повний ремонт тазового дна може допомогти пацієнтам з неврогенним або ідіопатичним нетриманням калу. Принцип цієї процедури полягає у відновленні аноректального кута, подовженні анального каналу та створенні окружної опори навколо аноректума. У цій дещо обширній хірургічній операції хірург прив’язує пуборекталіс, ішіококцигеус та клубово-клубові м’язи до прямої кишки; м’язи підйомника і зовнішнього анального сфінктера прокладені спереду. Рівень успіху варіюється від 14% до 55%. Процедура штучного анального сфінктера передбачає розміщення манжети навколо анального каналу та регулювання тиску балона та насоса на верхніх статевих губах (11).

Стратегії ведення наступних вагітностей

Продовжується дискусія щодо планового кесаревого розтину у жінок з окультним ураженням сфінктера. Після розриву сфінктера або ректовагінального відновлення клініцисти можуть лише визначити найкращий спосіб розродження для наступної вагітності, обговоривши це з пацієнткою. Важливо задокументувати тимчасові або постійні симптоми анального нетримання, які слідують за попереднім періодом. Під час консультування важливо повідомити про ризик повторного розриву з іншим вагінальним пологом. У жінок на континентах рідше розвивається анальне нетримання, ніж у жінок, які раніше мали симптоми тимчасового або стійкого анального нетримання. Майже всі жінки з анальним нетриманням погіршують свої симптоми. Слід також обговорити ризики кесаревого розтину. Слід уникати оперативних пологів та епізіотомії, оскільки вони складають ризик подальшого пошкодження у всіх цих жінок. Після ретельної консультації щодо ризиків та переваг спроби повторних вагінальних пологів для пацієнта з симптомами підходить планове кесареве розтин (12).

Резюме

Поради, які ви дасте вагітній пацієнтці, яка перенесла розрив анального сфінктера під час попередніх пологів, може мати критичний вплив на якість їх життя. Під час чергових вагінальних пологів вона частіше страждає повторним розривом анального сфінктера та погіршенням симптомів нетримання сечі. Сексуальна дисфункція також може бути поставлена ​​на карту. Незважаючи на все це, немає простої відповіді, оскільки найкращий спосіб впоратися з наступною вагітністю жінки з попередньою сльозою є суперечливим.