Ожиріння при вагітності

Доктор Роберт М. Сільвер
Професор акушерства та гінекології
Начальник відділу матері та плоду
Центр наук про здоров’я Університету Юти
Солт-Лейк-Сіті, штат Юта (США)		 Доктор Жанетт Чін
Клінічний інструктор
Кафедра акушерства та гінекології
Центр наук про здоров’я Університету Юти
Солт-Лейк-Сіті, штат Юта (США)

Метою цього документа є вивчення ризиків ожиріння під час вагітності та проблем управління, що стосуються лікарів, які доглядають за цими жінками. Крім того, будуть виділені важливі напрямки для майбутніх досліджень, спрямованих на покращення розуміння ожиріння під час вагітності, та можливі стратегії покращення результатів.

здоров

Передумови

Визначення ожиріння

Найбільш часто використовуваним показником для визначення ожиріння є Індекс маси тіла (ІМТ), що стосується ваги людини в кілограмах, поділеної на квадрат їх зросту в метрах. Національний інститут охорони здоров’я (NIH) та Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначають як недостатню вагу ІМТ 2, нормальну вагу, надмірну вагу ІМТ 18,5-24,9, 25,0-29,9 як ІМТ, а ожиріння як ІМТ ≥ 30 Ожиріння визначається як клас I: ІМТ 30-34,9, клас II: ІМТ 35-39,9 і клас III: ІМТ ≥ 40. Одним з обмежень використання ІМТ є те, що деякі спортсмени, наприклад, будуть важити більше маси тіла, а отже, більший ІМТ через більшу м’язову масу, а не жирову. Однак, частково через те, що ІМТ так легко розрахувати, він є найбільш часто використовуваним показником у дослідженнях та політиці в галузі охорони здоров'я.

Гестаційний набір ваги

Збільшення ваги під час вагітності зазвичай вважається різницею між вагою жінки під час останнього пренатального візиту та вагою до вагітності або вагою під час першого пренатального візиту. ІМТ до вагітності повинен бути задокументований у пренатальній таблиці, щоб служити нагадуванням лікареві про підвищений ризик ожиріння під час вагітності та необхідності відповідного адвоката жіночої ГРГ. Надмірна ГРГ, навіть серед жінок із нормальною вагою, пов'язана з несприятливими наслідками вагітності, такими як гіпертонічні розлади, великі для дітей гестаційного віку (GEG), та кесарів розтин (20) (21) (22) та неонатальні побічні явища, такі як меконій аспірація, судоми, допоміжна вентиляція та гіпоглікемія (23). У 2009 році Інститути медицини (МОМ) опублікували переглянуті рекомендації щодо адекватного збільшення маси тіла при вагітності (ГТГ), які залежать від жінки до ІМТ до вагітності:

Американський коледж акушерства та гінекології (ACOG) зазначає, що за відсутності акушерських або медичних ускладнень вагітні жінки можуть дотримуватися рекомендацій Центрів контролю за захворюваннями (CDC) протягом 30 хвилин або більше помірних фізичних навантажень майже кожен день. тиждень. Фізичні вправи все ще можуть відігравати певну роль у первинній профілактиці ГРМ, особливо серед жінок із ожирінням (29). Визначення ефективних та безпечних засобів досягнення адекватного набору ваги під час вагітності є критично важливим напрямком для подальших досліджень.

Ризики ожиріння на ранніх термінах вагітності

Повні жінки, як видається, мають вищий ризик викидня. В недавньому мета-аналізі було встановлено, що ІМТ ≥ 25 пов'язаний з викиднем, незалежно від способу зачаття (співвідношення шансів [АБО] 1,67, 95% довірчий інтервал [ДІ]: 1,25-2,25) (4). Є дані про те, що жінки з ожирінням мають вищий викидень після допоміжних репродуктивних методів, таких як донорство яйцеклітин та індукція овуляції (4). Оскільки ожиріння пов’язане із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) та безпліддям, пов’язаним з овуляторною дисфункцією, багато жінок із ожирінням звертаються до допоміжних репродуктивних технологій. Жінки, які шукають лікування безпліддя, часто старші, що може ще більше посилити акушерські ризики, пов'язані з ожирінням. Лікарі повинні попередити повних жінок про переваги схуднення перед початком лікування безпліддя та про ризики ожиріння під час вагітності.

Ожиріння матері є фактором ризику для декількох типів вроджених аномалій, включаючи дефекти нервової трубки (НТД), серцево-судинні аномалії та розщеплення губи та піднебіння (3) (30) (31). Зв'язок між ожирінням та дефектами нервової трубки (3) (30) (31) (32) (33) (34) (35) у США зберігається навіть після відкриття кислотного укріплення. Фолієві до збагачених зернових продуктів у 1990-ті (36). Причина цієї асоціації невідома. Ожиріння, як видається, є фактором ризику дефектів нервової трубки, незалежно від споживання фолієвої кислоти в дієтах або добавках (32,33,35). Однак високий ІМТ обернено пов'язаний із споживанням фолієвої кислоти з дієти або добавок (37) (38) (39). У контрольованому дослідженні споживання фолієвої кислоти більш високий ІМТ у жінок дітородного віку був пов'язаний з нижчим рівнем фолієвої кислоти в сироватці крові (40), що привело автора до припущення, що жінкам, що страждають ожирінням, може знадобитися добавка фолієвої кислоти більше, ніж жінкам із нормальною вагою. .

Ожиріння матері є проблемою для ультразвукового виявлення аномалій плода. У недавньому ретроспективному когортному дослідженні підвищення ІМТ матері було пов'язане зі зменшенням виявлення аномальних плодів як при стандартному, так і у другому триместрі та обстеженнях ультразвуком білого кольору (41). Це призвело до різниці в 20% у виявленні відхилень від норми у жінок із ожирінням порівняно з жінками з нормальною вагою. Оцінка стану плода може бути особливо складною у жінок із ожирінням. Це особливо стосується жінок із уже існуючим діабетом із поганим глікемічним контролем, що є значним фактором ризику серцевих аномалій.

Ризики ожиріння на пізніх термінах вагітності

Гестаційний діабет та гестоз

Подібно до того, як ожиріння у невагітному стані асоціюється з діабетом 2 типу та гіпертонічною хворобою, ожиріння до вагітності є важливим фактором ризику розвитку ГРМ та прееклампсії (5) (6) (7). У дослідженні трохи більше 16 000 жінок ожиріння та захворюваність ожирінням асоціювались із співвідношенням шансів 2,6 та 4,0 відповідно для GDM та 1,6 та 3,3 відповідно для прееклампсії (6). Крім того, надмірна ГРГ пов'язана з підвищеним ризиком гестозу та великого віку гестаційного віку (22) .

GDM - це клінічний прояв непереносимості глюкози під час вагітності. Нормальна вагітність пов’язана зі зниженням чутливості до інсуліну. У жінок з ожирінням, оскільки вони часто стійкіші до інсуліну, ніж жінки з нормальною вагою, вагітність часто призводить до явної гіперглікемії. Важливо пам’ятати, що деякі жінки з ожирінням, особливо ті, у кого до вагітності не було загальної медичної допомоги, насправді можуть страждати на діабет типу 2. Слід розглянути питання про початок домашнього контролю рівня глюкози в крові (натщесерце та після їжі) на початку вагітності., особливо для жінок із ожирінням з попередньою вагітністю, ураженою ГРМ. Жінки, у яких розвивається ГРМ, мають підвищений ризик розвитку діабету 2 типу в подальшому житті (42). Важливо пройти обстеження після пологів на діабет. Хоча це можна зробити за допомогою глюкози натще, двогодинний тест на толерантність до глюкози на 75 г може надати інформацію щодо толерантності до глюкози за відсутності явного діабету.

Основний механізм, за допомогою якого ожиріння підвищує ризик гестозу, невідомий, але він може включати субклінічне запалення, яке відіграє певну роль у розвитку серцево-судинних захворювань у ожирених невагітних жінок. З огляду на підвищений ризик серцево-судинних захворювань серед жінок, що страждають ожирінням, слід уважно розглянути (особливо у жінок із раніше існуючою гіпертензією) питання отримання вихідної електрокардіограми або, залежно від анамнезу та результатів обстеження, ехокардіограми. Цілодобове вимірювання рівня білка в сечі також може бути корисним для розрізнення гіпертонії, пов’язаної із захворюваннями нирок, та розвитку накладеної прееклампсії пізніше під час вагітності.

Деякі жінки з ожирінням мають обструктивне апное сну, і, хоча дані обмежені, цей стан може бути пов'язаний із затримкою росту плода (43) і може становити особливу проблему для жінок після операції. Для жінок, у яких терапевт підозрює апное сну, вагітність може бути ідеальним часом для подальшої оцінки.

Внутрішньоматкова загибель плода

Ожиріння матері є важливим фактором ризику смерті плода, зокрема пізньої смерті плода (5) (44). Серед понад 54000 жінок у національній когортці народжень Данії ІМТ ≥ 30 був пов'язаний із рівнем ризику смерті плода у 37-39 тижнів 3,5 та у 40 + тижнів 4,6 порівняно із нормальною вагою жінок (45). Механізм, за допомогою якого ожиріння збільшує ризик мертвонародження, невідомий, оскільки ризик зберігається навіть після адаптації до незрозумілих факторів, таких як діабет та гестоз (45). Дисфункція плаценти може бути головним фактором (45), але дослідження в цій області необхідні.

Ризики ожиріння в перинатальному періоді

Розглядаючи ймовірність жінки успішного випробування пологів після попереднього кесаревого розтину, ожиріння є особливо важливим фактором. У дослідженні, проведеному мережею медичних підрозділів матері та плоду NIH, після попереднього кесаревого розтину, жінки з ожирінням пробували рівень успішності пологів 68% проти 79,6% жінок, які не страждають ожирінням (51). У поєднанні з індукцією пологів, а не попередніми вагінальними пологами, рівень успіху для жінок із ожирінням становив менше 50%.

Жінки, що страждають ожирінням, також мають вищі показники екстреного кесаревого розтину для не заспокійливого статусу плода (52). Слід зазначити, що може бути важче адекватно контролювати зовнішній пульс плода та схему скорочень плоду, а також, що виникнення кесаревого розтину, якщо це необхідно, може бути складнішим, ніж у жінок із нормальною вагою.

Ожиріння не тільки є постійним фактором ризику кесаревого розтину, але й збільшує ризик хірургічних ускладнень, таких як інфікування рани, а іноді і відмова, ендометрит та надмірна крововтрата (15). Хоча не було постійно показано, що підшкірні дрени знижують захворюваність після кесаревого розтину, мета-аналіз показав, що накладення швів на підшкірний шар, якщо він товщі 2 см, асоціюється зі зниженням швидкості зневоднення рани (53). Це потрібно враховувати для всіх повних жінок. Потрібні додаткові дослідження, щоб визначити, чи бажано серед жінок з великою волоткою шукати шкірний розріз над горіхом.

Введення анестезії може бути особливо складним у жінок із ожирінням. Існує підвищений ризик епідуральної/спінальної анестезії, що вимагає багаторазових спроб розміщення, і підвищений ризик ускладненої інтубації, якщо потрібна загальна анестезія (52). Повні жінки також збільшили рівень апное уві сні (54). Слід розглянути питання про отримання консультації щодо наркозу на пренатальній стадії.

, Настання вагітності шляхом кесаревого розтину та ожиріння збільшують ризик тромбоемболії. Існує припущення, що жінкам, що страждають ожирінням (без попередньої історії тромбоемболії), які перенесли кесарів розтин, слід робити послідовні компресійні панчохи та заохочувати їх до швидкої амбулаторії. Якщо присутні інші фактори ризику, такі як вік> 35 років, прееклампсія та екстрене кесарів розтин, може бути корисним введення низькомолекулярного гепарину (55). Однак важливо пам’ятати, що проведені неадекватні, рандомізовані, контрольовані дослідження профілактики тромбозів після кесаревого розтину, і оптимальна тривалість профілактики тромбозів після операції невідома.

Баріатрична хірургія

Слід звернути увагу на можливі харчові зміни серед жінок, які перенесли баріатричну операцію. Найчастіше дефіцит білка, заліза, вітаміну В12, фолієвої кислоти, вітаміну D та кальцію. Це слід брати до уваги при виявленні цих недоліків до або на початку вагітності та, особливо, якщо необхідна добавка, періодично протягом пренатального періоду.

Описано "активне управління смугами" або витяг рідини з регульованої смужки шлунка, щоб забезпечити більш високе споживання і навіть полегшити нудоту та блювоту на ранніх термінах вагітності (61) (62). У цих випадках консультацію слід проводити з баріатричним хірургом. У жінок, які перенесли баріатричну операцію та мають проблеми з шлунково-кишковим трактом під час вагітності, слід розглянути та дослідити ускладнення, пов’язані з хірургічним втручанням (наприклад, кишкова непрохідність, втрата анастамотика, грижа або міграція смуг шлунка).

Жінки, які пройшли процедуру мальабсорбції, мають ризик розвитку демпінгового синдрому, коли шлунок швидко вводить цукру та вуглеводи в тонку кишку. Це може призвести до накопичення рідини в тонкому кишечнику з симптомами нудоти, блювоти, діареї та спазмів у животі. Це також може спричинити гіперінсулінемію з подальшою гіпоглікемією. Альтернативні методи скринінгу (такі як домашній моніторинг глюкози) на ГДМ можуть знадобитися жінкам із демпінговим синдромом, оскільки вони не можуть переносити навантаження 50 г глюкози. У жінок, які пройшли процедуру мальабсорбції, може спостерігатися порушення всмоктування ліків, і препарати з негайним вивільненням є кращими, ніж препарати з пролонгованим вивільненням. Якщо критично важливо досягти адекватних рівнів ліків у сироватці крові, може знадобитися подальше спостереження.

Сама по собі баріатрична хірургія не є показанням до кесаревого розтину. Однак багато з цих жінок все ще страждають ожирінням і тому мають підвищений ризик професійних відхилень від ожиріння. Якщо жінка перенесла багато операцій на черевній порожнині, можливо, доцільно проконсультуватися з баріатричним хірургом перед роботою.

Резюме

Зростання рівня ожиріння у багатьох популяціях світу є однією з найважливіших проблем охорони здоров’я сучасності. Мало обнадійливих доказів того, що ця тенденція найімовірніше зміниться найближчим часом. Незважаючи на великі успіхи, зроблені в акушерській допомозі за останні сотні років, це поле несприйнятливе до ускладнень ожиріння. Жінки з ожирінням не тільки мають більший ризик ускладнень вагітності, ніж жінки з нормальною вагою, але, схоже, плоди жінок, що страждають ожирінням, можуть бути запрограмовані на майбутні ускладнення здоров’я. Вкрай важливо, щоб сучасні акушери розуміли наслідки ожиріння під час вагітності та були готові до належного догляду за цими жінками. Не менш важливо, щоб дослідницькі зусилля були спрямовані не лише на розуміння епідеміології, а й на біологію ожиріння під час вагітності. Саме завдяки цьому типу досліджень можна досягти прогресу в покращенні результатів вагітності для жінок, що страждають ожирінням.