Спадкові тромбофілії при вагітності

Управління та клінічна практика WHEC для медичних працівників.Грант на освіту, запланований для Центру жіночого здоров’я та освіти (WHEC).

розлади

Метою цього документа є огляд поширених тромбофілій та їх асоціації з ризиком венозної тромбоемболії та несприятливих наслідків вагітності для матері, показань для скринінгу на ці стани та варіантів ведення вагітності. Це тромбофілія матері та плода, чи необхідна незавершена робота жінкам, які народжують доношеного новонародженого з ДЦП? Потрібні подальші дослідження, щоб оцінити, чи так це. У цьому огляді також обговорюється література про тромбофілію плода та її роль у поясненні деяких випадків перинатального інсульту, що в кінцевому підсумку призводить до церебрального паралічу.

Передумови

Спадкові тромбофілії та несприятливі наслідки вагітності

Багаторазові дослідження випадків контролю, когортні та систематичні огляди не змогли виявити значущу зв'язок між фактором V Leiden та обмеженням внутрішньоутробного розвитку (IUGR) менше 10-го процентиля або менше 5-го процентиля (14). Така ж відсутність асоціації спостерігалася між протромбіном G20210A мутація та IUGR (14). Загалом, недостатньо доказів для встановлення зв'язку між тромбофілією та відшаруванням плаценти. Проспективний когортний аналіз фактора V Лейдена, протромбіну G20210A, а результат вагітності не виявив зв'язку з відшаруванням плаценти (15). Дослідження гомоцистеїну Hordaland виявило зв'язок між гіпергомоцистеїнемією та відшаруванням плаценти понад 15 мікромоль/л, але мінімальну між гомозиготністю для поліморфізму MTHFR C677T та відшаруванням плаценти (15) .

Клінічні міркування

Виявлення тромбофілії в суперечці. Це корисно лише тоді, коли результати вплинуть на управлінські рішення, і це не корисно в ситуаціях, коли лікування призначене для інших факторів ризику. Дослідження можна розглядати в таких клінічних ситуаціях:

  • Особиста історія венозної тромбоемболії, яка була пов’язана з нерецидивуючими факторами ризику (наприклад, переломи, хірургічне втручання та тривала іммобілізація). Ризик рецидивів у лікуваних вагітних з анамнезом та тромбофілією становив 16% (16) .
  • Родич першого ступеня (наприклад, батьки або брати та сестри) з анамнезом венозної тромбоемболії або тромбофілії у віці до 50 років за відсутності інших факторів ризику настільки, що постраждалі жінки повинні отримувати профілактику.

В інших ситуаціях тестування на тромбофілію не рекомендується. Тестування на спадкові тромбофілії у жінок, які перенесли періодичну втрату плода або відшарування плаценти, не рекомендується. Хоча в цих випадках може існувати асоціація, недостатньо клінічних доказів того, що передпологова профілактика нефракціонованим гепарином або низькомолекулярним гепарином (НМГ) запобігає рецидиву у цих пацієнтів (17). Однак виявлення антифосфоліпідних антитіл може бути доцільним у пацієнтів, у яких спостерігається втрата плода. Крім того, недостатньо доказів асоціації, а отже, достатньо доказів для виявлення або лікування жінок із спадковою тромбофілією та акушерським анамнезом, включаючи ускладнення, такі як прееклампсія або IUGR.

Лабораторні дослідження на тромбофілії

По можливості лабораторні дослідження слід проводити віддалено (через 6 тижнів) від тромботичної події, а пацієнтка не вагітна і не приймає антикоагулянти або гормональну терапію.

Рекомендованими тестами є такі (18):

* ПРИМІТКА - У разі необхідності виявлення вагітності граничні значення рівня антигену вільного білка S у другому та третьому триместрах були визначені як менше 30% та 24% менше, ніж відповідно.

Схеми розрідження крові для вагітних (18):

* Хоча при екстремальних показниках маси тіла може знадобитися зміна дози.

† Також відомий як коригована вага, терапія повними дозами.

Рекомендована профілактика вагітностей, ускладнених спадковими тромбофіліями:

Внутрішньородове лікування тромбофільних хворих

Післяпологове управління

Післяпологова доза нефракціонованого гепарину або НМГ повинна бути рівною або більшою, ніж передпологова терапія. Нефракціонований гепарин або НМГ можна відновити через 4-6 годин після вагінальних пологів або через 6-12 годин після кесаревого розтину. Пацієнти, які лікуватимуться варфарином, можуть розпочати лікування відразу після пологів. Початкова доза варфарину повинна становити 5 мг на день протягом 2 днів, наступні дози визначаються шляхом моніторингу міжнародного нормованого співвідношення (INR). Щоб уникнути парадоксального тромбозу та некрозу шкіри внаслідок раннього впливу антипротеїну С варфарину, жінкам слід підтримувати терапевтичні дози нефракціонованого гепарину або НМГ протягом 5 днів і до тих пір, поки INR не стане терапевтичним (2,0-3,0) протягом 2 днів поспіль. Оскільки варфарин, НМГ та нефракціонований гепарин не накопичуються в жіночому молоці та не викликають антикоагулянтного ефекту у дитини, ці антикоагулянти сумісні з грудним вигодовуванням (21), (22) .

Ризик розвитку ВТЕ у жінок, які використовують естрогени, що містяться в оральних контрацептивах, зростає у 35-99 разів і в 16 разів серед жінок, гетерозиготних за фактором V Лейден і протромбін. G20210A, відповідно (23). Річний ризик розвитку ВТЕ становить 5,7 на 10000 серед носіїв фактора V Лейдена, порівняно з 28,5 на 10000 жінок серед гетерозиготних факторів V Leiden з естрогенвмісними контрацептивами, відносний ризик 34, 7 (24). Отже, слід розглянути альтернативні методи, такі як внутрішньоматкові пристрої (включаючи ті, що містять прогестин), та прогестинові таблетки або імплантати, та бар’єрні методи. Однак не рекомендується проводити скринінг усіх жінок на наявність тромбофілії перед початком комбінації контрацептивів.

Тромбофілія плода, перинатальний церебральний параліч інсульту та

Тромбофілія описує спектр вроджених або набутих порушень згортання крові, пов'язаних з венозним та артеріальним тромбозом. Ці порушення можуть виникати у матері або у плода, або одночасно в обох випадках. Тромбофілія плода має частоту від 2,4 до 5,1 випадків на 100 000 пологів (25). Враховуючи, що тромбофілія матері частіше спостерігається пізніше, як тромбофілія матері, так і плода може призвести до несприятливих наслідків для матері та плода. Тромбофілія призводить до тромбозу на материнській або плодовій поверхні. Коли тромбоз виникає з материнської сторони, наслідком може бути важка прееклампсія, IUGR, відшарування плаценти або втрата плода. Тромбоз на стороні плода може бути джерелом символів, які обходять печінкову та легеневу циркуляцію та рухаються до головного мозку плода (25). Як результат, новонароджений може пережити таку катастрофічну подію, як артеріальний перинатальний інсульт, через тромбоз артерій, тромбоз мозкових венозних синусів або тромбоз ниркових вен.

Перинатальний інсульт визначається як цереброваскулярна катастрофа, яка трапляється між 28 тижнями гестації та 28 днями післяпологового віку (26). Захворюваність становить приблизно від 17 до 93 випадків на 100 000 живонароджених (26). Інсульт новонароджених виникає приблизно у 1 з 4000 живонароджених. Крім того, у кожного з 2300 до 4000 новонароджених дітей в дитячій кімнаті діагностують ішемічний інсульт (26). Артеріальний ішемічний інсульт у новонароджених становить від 50% до 70% випадків вродженого геміплегічного церебрального паралічу. Фактор V Leiden, мутація гена протромбіну та дефіцит білка С, білка S та антитромбіну III, взяті разом у двох дослідженнях, були виявлені у більш ніж 50% ішемічних інсультів (27). На додаток до цих тромбофілій важливими факторами ризику перинатального та новонародженого інсульту є:

  • Тромбоз ворсинок плаценти або судин;
  • Інфекція;
  • Застосування внутрішньосудинного катетера.

Що викликає перинатальний інсульт?

Основним механізмом у перинатальний час є тромбоемболічна подія, що виникає з внутрішньочерепної або позачерепної судини, серця або плаценти (27). Недавній мета-аналіз виявив статистично значущу кореляцію між дефіцитом білка С, MTHFR C677T та першою появою артеріального ішемічного інсульту у педіатричної популяції (28). Мозок - це найбільший і найбільш вразливий орган плода, сприйнятливий до тромбів, які утворюються або в плаценті, або деінде. Наявність важких уражень судин плода сильно корелює з неврологічними розладами та церебральним паралічем. Патологічна знахідка, тромботична васкулопатія плода (FTV), була пов’язана з травмою мозку.

Церебральний параліч - найпоширеніша хронічна рухова інвалідність у дитячому віці. Приблизно 2-2,5 з кожних 1000 дітей щороку отримують діагноз цього розладу (29). Захворювання з’являється на ранніх стадіях життя, це не результат визнаного прогресуючого захворювання. Фактори ризику церебрального паралічу різноманітні та неоднорідні: недоношеність, гіпоксія та ішемія та тромбофілія. Незважаючи на те, що тромбофілія є визнаним фактором ризику розвитку ДЦП, сила асоціації ще не була ретельно досліджена. На жаль для пацієнтів та їхніх нащадків, дані про взаємозв'язок між тромбофілією та несприятливим неврологічним результатом є достатньо вагомими, щоб запропонувати численні рекомендації для акушерів. Ми пропонуємо кілька попередніх рекомендацій щодо лікування: пройти тестування, коли церебральний параліч виникає у зв'язку з перинатальним інсультом, можна провести скринінг плоду та матері на тромбофілію (27), (30). Рекомендована панель з тромбофілії включає тести на:

  • Фактор V Лейден;
  • Протромбін G20210A;
  • Антикардіоліпінові антитіла;
  • Мутація MTHFR.

Сімейний скринінг також пропонується у випадках 1) множинних протромботичних факторів ризику у ураженого новонародженого та 2) позитивного сімейного анамнезу. Економічна ефективність скринінгу на тромбофілію не оцінювалась у перспективних дослідженнях, оскільки позитивна прогнозована цінність скринінгу надзвичайно низька.

Резюме

Визнання: Висловлюємо вдячність доктору Джону Р. Хіггінсу, професору акушерства та гінекології, директору факультету медицини та охорони здоров’я Університетського коледжу Корка, пологовому будинку Коркського університету, Вілтон, Корк, Ірландія, який виступає рецензентом та корисними порадами при розробці рукопис.