Ми вже знаємо інакше

Переоцінка деяких лікарських взаємодій може призвести до настільки несприятливих терапевтичних рішень, як і не визнання ризиків. Проте багато разів взаємодія, яка тим часом була спростована доказами, може застрягти в професійній суспільній свідомості і знову і знову з’являтися на непрофесійних форумах. Це також стосується взаємодії між антибіотиками та комбінованими гормональними контрацептивами?

Після широкого використання гормональних контрацептивів незабаром з’явилися перші повідомлення про небажану вагітність після лікування антибіотиками у жінок, які приймали оральні контрацептиви. За останні десятиліття в ряді досліджень вивчалася передбачувана взаємодія, але вони не дали чіткої відповіді щодо значення взаємодії. За відсутності цього значна частина лікарів та фармацевтів пропонують або все ще десятиліттями обережно вибирають метод контрацепції, відмінний від антибіотиків, або принаймні застосовують додатковий захист.

Механізм взаємодії

Деякі протимікробні засоби, такі як рифаміцини або протигрибковий гризеофульвін, здатні прискорити розпад статевих гормонів, викликаючи метаболічні ферменти. Іншим передбачуваним механізмом, що потенційно впливає на всі антибіотики широкого спектра дії, є придушення ентерогепатичного циклу. Це пов’язано з тим, що естрогенний компонент комбінованих гормональних контрацептивів зазнає значного метаболізму першого проходження, утворюючи сульфатні та глюкуронідні кон’югати. Кон'югати, що секретуються жовчю, можуть розщеплюватися окремими членами бактеріальної флори товстої кишки, дозволяючи реабсорбцію, забезпечуючи тим самим концентрацію активного лікарського засобу, необхідну для контрацептивного ефекту. Застосування антибіотиків, які пошкоджують кишкову флору, теоретично несе ризик порушення реабсорбції, що може призвести до зниження контрацептивного ефекту. Незважаючи на те, що фармакокінетичні зміни, спричинені сильними ферментними індукторами, не викликають сумнівів, важливість інгібування ентерогепатичної циркуляції є сумнівною.

Нові докази

У 2017 році співробітники Центрів з контролю та профілактики захворювань США опублікували систематичний аналіз цієї теми. На основі аналізу 29 досліджень, які відповідали критеріям відбору, було зроблено висновок, що наявні наукові результати не свідчать про взаємодію між нерифаміциновими антибіотиками та гормональними контрацептивами. Автори проаналізували дані щодо пеніцилінів/цефалоспоринів, тетрациклінів, фторхінолонів, макролідів, метронідазолу, дапсону, сульфаметоксазолу/триметоприму та нітрофурантоїну.

контрацептивів

У наш час використання реальних даних також набуває популярності у сфері безпеки пацієнтів. Аналіз джерел даних, що відображають «взаємодію лікарських засобів» та «клінічну практику», які, як правило, базуються на вузькій та відібраній групі пацієнтів клінічних випробувань, також надав безліч цінної інформації про взаємодію лікарських засобів. В аналізі, опублікованому в 2011 році, То і його колеги розглядали випадки відмови від контрацептивної терапії у двох великих базах даних пацієнтів у США в умовах самоконтролю. Автори дійшли висновку, що відсутні дані про зв'язок між супутньою терапією антибіотиками та контрацептивною недостатністю серед споживачів комбінованих гормональних контрацептивів.

Слід зазначити, що невелике голландське дослідження з подібною методологією продемонструвало слабку, але статистично значущу кореляцію між вживанням антибіотиків та розвитком небажаних вагітностей порівняно із щойно згаданими. Однак результати не суперечливі, наприклад, не було збільшення ризику при застосуванні антибіотиків широкого спектру дії.

Ці рекомендації

В останні роки відбулися зміни в тексті рекомендацій кількох закордонних та міжнародних директив. Політика охорони здоров’я сексуального та репродуктивного здоров’я Великобританії більше не вимагає додаткового захисту у поєднанні з комбінованими гормональними контрацептивами та антиферментними антибіотиками. Подібні рекомендації надає рекомендація Американського коледжу акушерів-гінекологів. Посилання на взаємодію рідко зустрічається в оглядових характеристиках відповідних лікарських засобів.

Важливо зазначити, що ці рекомендації не стосуються потужного індуктора метаболічних ферментів рифампіцину. Важливо застосовувати додаткову контрацепцію під час та протягом 28 днів після терапії рифампіцином. Деякі джерела також пропонують скоротити або усунути період без гормонів. У разі тривалого використання індуктора ферментів вибір альтернативного методу контрацепції виправданий. Однак використання аверфампіцину у жінок порівняно рідкісного репродуктивного віку в основному використовується для профілактики туберкульозу або менінгококового менінгіту.

Іншим вартим уваги аспектом є те, що блювота або діарея внаслідок лікування антибіотиками або стану може знизити ефективність контрацепції, особливо якщо це відбувається і є серйозним протягом 3-4 годин після прийому препарату. У цьому випадку повинні застосовуватися інструкції щодо забутих таблеток у Зведеній характеристиці препарату. Ви також повинні знати, що хоча кров’янисті виділення під час циклу можуть бути важливою ознакою низького рівня гормонів та зниженого контрацептивного ефекту, його відсутність не обов’язково означає безпеку контрацепції.

Загалом, за винятком рифампіцину, малоймовірно, що антибіотики знизять ефективність гормональної контрацепції, тому звичайні рекомендації щодо додаткового захисту не можна вважати практикою, що базується на доказах. Однак пацієнтам слід рекомендувати точно застосовувати засоби контрацепції під час гострого захворювання.

Доктор Анна Шомоджі-Вег
фармацевт

Сіммонс та ін. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218: 88-97.
Тох та ін. Контрацепція. 2011; 83: 418-25.
Купманс та ін. Фармакоепідеміол, препарат Saf. 2012; 21: 865-71.
Критерії медичної придатності ВООЗ до використання засобів контрацепції. 2015 Бюлетень практики ACOG. 2019; 133: e128-e150.
Клінічне керівництво FSRH: Взаємодія лікарських засобів з гормональною контрацепцією. 2017 рік