Золтан Секанеч (Відділення ревматології, Департамент внутрішніх хвороб, Університет Дебрецена, Відділ ревматології) і Тамас Константин (Відділ педіатрії, Відділ педіатрії, Університет Земмельвейса, Будапешт) надали резюме для mta.hu.

інфекцією

У Китаї в грудні 2019 року новий тип коронавірусу, SARS-CoV-2 (важкий гострий респіраторний синдром CoronaVirus-2), вдарився головою, спричиняючи захворювання під назвою Covid-19 (Coronavirus Disease 2019). SARS-CoV-2 дуже схожий на одноланцюгові РНК-містять віруси (SARS-CoV та MERS-CoV), які раніше спричиняли ГРВІ та зараження вірусом Близького Сходу (MERS), відповідно. Вірус вражає клітини, що підлягають інфікуванню, особливо повітряні мішки в легенях, II. Фермент ангіотензин-конвертази, експресований на епітеліальних клітинах 2 типу, потрапляє в клітину, зв'язуючись з рецептором 2 (АСЕ2). ACE2 з’являється не тільки на цих клітинах, але також на поверхні клітин міокарда, нирок, стравоходу, шлунку, кишечника, клітинної лінії, що вистилає судини, та деяких білих кров’яних клітин. Після зараження більшість пацієнтів залишаються безсимптомними або мають слабкі симптоми. Однак у 10-20% інфікованих, головним чином у людей похилого віку та у тих, що мають супутні захворювання, розвивається септичний шок із серйозною смертністю, швидко розвивається дихальна недостатність або бактеріальна суперинфекція з високою смертністю.

Все це супроводжується загальним запаленням, яке викликане підвищеним виробленням запальних білків, т. Зв супроводжується бурею цитокінів.

Зовсім недавно, на додаток до противірусного, антибіотичного та симптоматичного лікування, все більше прийнято вважати, що деякі імуномодулюючі та імунодепресивні препарати, що застосовуються в ревматології, можуть бути корисними для результату Covid-19 через патогенну роль запалення.

Що стосується імунологічних процесів, що відбуваються після вірусної інфекції, то геном РНК звільняється від вірусу в цитоплазмі інфікованої SARS-CoV-2 клітини, забезпечуючи можливість для реплікації вірусу. Вірусні антигенні пептиди, що вивільняються з клітини активним транспортом, подаються до Т-лімфоцитів антигенпрезентаційними клітинами (APC). Все це активує як клітинну, так і гуморальну імунну відповідь. Під час цих процесів цитотоксичні Т-клітини (ТК) виробляють велику кількість цитокінів. Т-клітини-помічники (ТГ) активують В-клітини та гуморальний імунітет, вироблення антитіл. (Антивірусні антитіла відіграють певну роль у серологічній діагностиці, але тут не будуть детальніше обговорюватися.) Що стосується клітинних відхилень, то вірус може заражати імунні клітини на додаток до цих органів, що призводить до низького рівня лейкоцитів (лейкопенія, лімфопенія) клінічного значення.

Розлад цитокінової мережі відіграє ключову роль у розвитку клінічних симптомів та важких наслідків.

В основному знижується вироблення противірусних інтерферонів I типу (IFN-α/β), що призводить до дефекту захисту вірусу. Крім того, Covid-19 виробляє високий рівень запальних цитокінів, насамперед фактор некрозу пухлини-α (TNF-α), інтерлейкіни (наприклад, IL-1β, IL-2, IL-6, IL-7, IL-10, IL - 12, IL-18, IL-33) та хемокіни. Хемокіни залучають Т-клітини з крові до запальної тканини, що призводить до дефіциту Т-клітин у крові та запалення в тканинах, особливо легенях. На прикладі IL-6, видатного цитокіну, рівень IL-6 у крові пропорційний тяжкості інфекції та лімфопенії. Підвищений рівень ІЛ-6 у плазмі спостерігався у трьох чвертей тяжких хворих на Covid-19 та лише у третини легких випадків. На додаток до IL-6, рівень IL-1 та TNF-α у крові також був підвищений. Під час фази загоєння у пацієнтів знижувався рівень IL-6 та TNF-α у крові, і це супроводжувалось нормалізацією кількості Т-клітин. Ці три цитокіни важливі для терапії, яка буде обговорена пізніше.

Що стосується клінічного значення бурі цитокінів, тимчасовий хід Covid-19 поділяється на три стадії. I стадія - це ранній період зараження з мінливими симптомами дихання або шлунково-кишкового тракту, лихоманкою. A II. стадія легеневої фази, коли розвивається пневмонія. На цьому етапі противірусна терапія має першорядне значення. Нарешті, III. фаза - це стадія системного запалення та бурі цитокінів з подальшою клінічною картиною. Існує кілька назв клінічного синдрому, що виникає. A Covid-19 III. На тлі запальних процесів, що супроводжують I стадію, підтверджена активація макрофагів, які також продукують більшість цих цитокінів, звідси і назва синдрому активації макрофагів (MAS). Знову ж таки, коли були з’ясовані патологічні процеси, включаючи потрапляння клітин крові макрофагами, народився термін гемофагоцитарний лімфогістоцитоз (ГЛГ). ГЛГ у дорослих також може бути викликаний вірусними інфекціями, аутоімунними захворюваннями, гематологічними злоякісними захворюваннями, алогенною трансплантацією кісткового мозку або імунотерапією пухлин.

Дуже подібний синдром, пов'язаний з центральною роллю IL-6 в останньому типі лікування, називається синдромом вивільнення цитокінів (CRS).

Отже, HLH/MAS/CRS внаслідок бурі цитокінів, ймовірно, є дуже подібним клінічним явищем.

Клінічний синдром внаслідок бурі цитокінів включає лихоманку, низький вміст клітин крові, збільшення печінки та селезінки, високий феритин, С-реактивний білок (СРБ), D-димер та декілька цитокінів (ФНО-α, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ -7, G-CSF, хемокіни). З них, з точки зору важкого результату, потреба в інтенсивній терапії, підвищений рівень IL-6 та D-димеру разом мають найвищу прогностичну цінність. Ці параметри також допомагають визначити, чи є необхідною терапія інгібуванням цитокінів. За відсутності відповідної та своєчасної терапії може розвинутися поліорганна недостатність, часто летальна, що вражає кілька органів (легені, серце, печінку, нирки, нервову систему, кістковий мозок).

Курс Covid-19 та застосовність кожного препарату проілюстровано на малюнку 1.

Література

Фабіан Á. - Ласло І. - Юхаш М. - Берхес М. - Вег Т. - Кошта Гі. - Мольнар К. - Фюлесді Б.: Фармакотерапевтичні варіанти у разі інфекції ГРВІ-CoV-2/хвороби COVID-19. Медичний тижневик, 2020, 161: 685–688.

Szekanecz Z. - Bálint P. - Balog A. - Czirják L. - Géher P. - Kovács L. - Kumánovics G. - Nagy Gy. - Rákóczi É. - Ряд C -. Szucs, G. - Константин Т.: Інфекція Covi-19 та імунологічні аспекти ревматології. Огляд імунології, 2020, у пресі.