Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Слідкуй за нами на:
Шлунок, який відповідає за перетравлення їжі, є першою точкою тривалого контакту травного тракту з їжею і тому має важливі захисні механізми від екзогенної агресії (їжа, токсичні агенти, такі як алкоголь, наркотики). Слизовий бар’єр шлунка підтримує цілісність поверхневого епітелію. З концептуальної та дидактичної точок зору захисні механізми можна класифікувати на ті, що розташовані на преепітеліальному, епітеліальному та пост-епітеліальному рівнях. На кожному з цих рівнів існують важливі механізми, спрямовані на підтримку гомеостазу слизової оболонки:
Препітеліальний рівень. Виділення слизу та бікарбонату.
Епітеліальний рівень. Стійкість епітелію, простагландинів та факторів росту.
Постепітеліальний рівень. Шлунковий кровотік.
Поверхня слизової оболонки шлунка складається з муцину, який разом з іншими білками та ліпідами утворює безперервний гель, усередині якого виділяється рідина, багата бікарбонатом, що забезпечує захисний градієнт рН. Муцин - це в'язкий глікопротеїн з фізико-хімічними властивостями, що робить його відносно стійким до кислотного бар'єру. Поверхневі епітеліальні клітини постійно виділяють слиз, щоб покрити свою просвітню поверхню суцільним желатиновим шаром, який захищає епітелій від дії кислоти, пептидних ферментів та потертостей. Секреція слизу варіюється в залежності від різних факторів та деяких препаратів, найпотужнішими стимулами секреції слизової є простагландини та холінергічні агенти. З іншого боку, деякі НПЗЗ пригнічують активність біосинтетичних ферментів, що продукують слиз.
Бікарбонат секретується слизовою оболонкою шлунка та дванадцятипалої кишки за допомогою механізму, залежного від карбоангідрази.
Слизово-бікарбонатний бар’єр є першою лінією захисту слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки і встановлює градієнт рН зі значеннями від 2 до 7 від просвіту шлунка до поверхні епітелію. Будь-який агент, який суттєво змінює цей захисний шар, є потенційно гастролезивним, оскільки втрата цілісності слизово-бікарбонатного шару сприяє проходженню іонів водню від просвіту до слизової та дифузії іонів натрію та калію в протилежному напрямку, травмуючи епітелій.
Баланс між втратою клітин та оновленням клітин є ще одним важливим фактором захисту слизової оболонки. Вплив слизової на шкідливі агенти, такі як етанол, кислота або НПЗЗ, збільшує втрату ДНК із шлунка, і що профілактична обробка слизової простагландинами запобігає цій втраті.
Процес, відомий як оновлення слизової, відновлює дрібні дефекти епітелію шляхом міграції клітин. Для ремонту потрібне лужне мікросередовище і воно гальмується при ішемії слизової або низькому рН.
Ураження слизової оболонки шлунково-дванадцятипалої кишки викликають утворення мукоїдного шару, суміші слизу, ліпідів, фібрину та клітинного сміття, що забезпечує мікросередовище, сприятливе для відновлення та регенерації. Регенерація вимагає проліферації клітин, яка частково залежить від тканинних простагландинів, і саме це дозволяє відновити найважливіші дефекти епітелію.
В даний час відомо, що простагландини, особливо PGE2, є ключовим елементом у захисті слизової шлунка, оскільки вони діють шляхом посилення більшості механізмів, що беруть участь на всіх рівнях. Його дії такі:
Збільшення секреції слизу та бікарбонату.
Підвищують секрецію мембранних фосфоліпідів.
Збільшити регенерацію та відновлення епітелію.
Підтримуйте і піднімайте кровотік слизової по мірі необхідності.
Зменшити секрецію кислоти.
Вони здійснюють цитозахист ендотелію шлунка.
Стабілізувати мембрани лізосом.
Розташування, тип та поширеність найбільш частих гастродуоденальних уражень, викликаних НПЗЗ.
Мікроциркуляція шлунка має велике значення в захисних механізмах слизової. Збереження цілісності судин шлунка та подальше підтримання кровообігу є одним із ключових елементів цитозахисту. Простагландини можуть допомогти підтримувати кровотік слизової оболонки, зберігаючи мікроциркуляцію шлункового ендотелію.
Стінка шлунка має три рівні захисту
Зараз відомо, що простагландини, особливо PGE2, є ключовим елементом
при захисті слизової шлунка
Гастродуоденальні травми, спричинені НПЗЗ
Поряд з інфекцією Helicobacter pylori, НПЗЗ в даний час є основними агентами, що пошкоджують слизову шлунково-дванадцятипалої кишки. Є й інші патогенні фактори, такі як гіперсекреція шлункової кислоти, алкоголь або тютюн. Стресові ситуації, такі як ті, що трапляються при політравматизованих, спалених або прийнятих в реанімацію, також пов'язані з виразкою шлунково-кишкового тракту та кровотечами в іншому патогенному контексті.
Місцеві механізми, розроблені НПЗЗ, для послаблення та атаки слизової оболонки шлунково-дванадцятипалої кишки
НПЗЗ є основними препаратами для лікування ревматичних процесів, які широко поширені серед загальної популяції, включаючи артроз, ревматизм м'яких тканин, біль у попереку, запальні артропатії, ревматоїдний артрит тощо. Лікування НПЗЗ пов’язане з ураженням слизової оболонки шлунково-дванадцятипалої кишки, яке може бути гострим та хронічним.
НПЗЗ викликають гострі ураження слизової оболонки шлунково-дванадцятипалої кишки, такі як петехії, екхімози або ерозії, які, як правило, зникають при їх подальшому застосуванні в процесі адаптації майже в 100% випадків. Однак частота серйозних пошкоджень (виразка шлунку та дванадцятипалої кишки), які потенційно можуть ускладнитися кровотечами та перфораціями, досягає 30% пацієнтів, які приймають НПЗЗ постійно, що контрастує з поширеністю цих виразок серед загальної популяції. Що не перевищує 1%.
Цикл виробництва простагландинів у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту та його вплив на вироблення місцевих захисних елементів
З усіх ефектів, спричинених НПЗЗ, інгібування синтезу простагландинів видається найбільш актуальним, оскільки це системний ефект, який переважає з часом і пов'язаний з розвитком виразкових уражень. Важливість системного ефекту підкріплюється свідченнями того, що препарати з кишковою оболонкою, ректальним або парентеральним введенням не викликають меншої кількості виразок або довготривалих ускладнень, ніж оральні препарати. Крім того, місцеві пошкодження мають тенденцію зникати у багатьох пацієнтів з часом, оскільки слизова генерує адаптацію до постійних пошкоджень. Поява виразки або іншого ускладнення передбачає збій процесу адаптації.
Циклооксигеназа - це фермент, який обмежує швидкість синтезу простагландинів з етерифікованої арахідонової кислоти мембран і вивільняється у фізіологічних умовах. Виявлено дві ізоформи циклооксигенази: ЦОГ-1 та ЦОГ-2. НПЗЗ зазвичай знижують активність обох ізоформ. Препарати з вищою селективністю щодо ЦОГ-2 мають кращий профіль безпеки шлунково-кишкового тракту.
Профілактика гастропатії, спричиненої НПЗЗ
Найефективнішою стратегією запобігання гастропатії, спричиненої НПЗЗ, є їх уникнення. Неацетилсаліцилати також ефективні як протиревматичні засоби та є слабкими інгібіторами циклооксигенази, таким чином, як правило, викликаючи мінімальну шлунково-кишкову токсичність. Однак багато пацієнтів повинні лікуватися НПЗЗ або ацетилсаліциловою кислотою, саме тому вони мають високий ризик розвитку уражень, навіть якщо їх вводять у низьких дозах.
Поточні рекомендації щодо лікування пацієнтів, які хронічно лікуються НПЗЗ, такі:
Пацієнтів слід попередити про потенційний ризик розвитку шлунково-кишкових ускладнень, пов’язаних із протизапальним лікуванням.
Усі пацієнти групи ризику повинні отримувати профілактичне лікування; серед них - люди похилого віку, особи з виразкою в анамнезі, ті, хто отримував кортикостероїди, антикоагулянти або які отримували два або більше НПЗЗ або високі дози одного з них.
В якості профілактичного лікування можна використовувати омепразо або мізопростол. В даний час існує новий препарат, дозмальфат, з чудовою місцевою гастродуоденальною цитопротекторною здатністю та кращою переносимістю, ніж мізопростол. Іншим варіантом є введення фамотидину (антагоніста рецепторів Н 2) у високих дозах, оскільки високі дози ранітидину не показали своєї ефективності у зменшенні частоти виразок шлунка або проти серйозних ускладнень травного тракту, пов’язаних із споживанням.
Ліквідувати H. Pylori у пацієнтів, які приймають НПЗЗ.
Незважаючи на наявну в даний час профілактичну терапію, частина пацієнтів, близько 40%, повинна відмовитися від протизапального лікування або зменшити дозу препарату через появу побічних ефектів. *