Цукровий діабет у людей похилого віку, поширена проблема
Цукровий діабет, наявний у людей похилого віку, поширена проблема
Мареліс Янес Кесада I; Джедду Крус Ернандес II; Мігель Анхель Янес Кесада III; Рауль Кальдерін Буза IV; Луїс Пардіас Мілан V; Гільєрмо Васкес Діас VI
I спеціаліст I ступеня з комплексної загальної медицини та ендокринології. Асистент ендокринології. Науковий співробітник. Національний інститут ендокринології (INEN). Гавана Куба.
II спеціаліст I ступеня з комплексної загальної медицини та ендокринології. Клінічний лаборант. Гінеко-акушерська лікарня "Америка Аріас". Гавана Куба.
III спеціаліст I ступеня з комплексної загальної медицини та внутрішніх хвороб. Асистент внутрішньої медицини клінічної хірургічної лікарні "Hermanos Ameijeiras". Гавана Куба.
IV II ступінь спеціаліста з внутрішніх хвороб. Асистент кафедри внутрішніх хвороб. Клінічна хірургічна лікарня "Hermanos Ameijeiras". Гавана Куба.
V Спеціаліст першого ступеня з комплексної загальної медицини та геріатрії. Клініко-хірургічна лікарня "Cmdte. Мануель Фажардо". Гавана Куба.
VI спеціаліст І ступеня з комплексної загальної медицини. Резидент візуалізації. Клінічна хірургічна лікарня "Hermanos Ameijeiras". Гавана Куба.
Наявність цукрового діабету у людей похилого віку є частою проблемою здоров'я в первинній медичній допомозі. Ось чому в цій роботі ми маємо намір переглянути деякі важливі елементи цієї теми. Ця сутність зазвичай є у цих пацієнтів олігосимптомною або атиповою, і терапевтичні цілі залежать від функціональної ситуації пацієнта. Щодо нефармакологічного лікування, освіта, дієта та фізичні вправи становлять основні опори; а щодо медикаментозної терапії слід уникати сульфонілсечовин із високою потужністю тривалої дії. Бігуаніди можна застосовувати для поліпшення чутливості до інсуліну, а інгібітори альфа-глюкозидази є ліками вибору, коли переважає гіперглікемія після їжі. Тіазолідиндіони слід застосовувати з обережністю пацієнтам із серцево-судинним ризиком, а застосування інсуліну показано при особливих обставинах. Завжди слід враховувати лікування супутньої патології для комплексного лікування людей похилого віку із цукровим діабетом.
Ключові слова: Цукровий діабет, люди похилого віку.
Наявність цукрового діабету у літніх людей є загальною проблемою здоров'я в первинній медичній допомозі. Таким чином, метою даної роботи є огляд деяких важливих елементів цього питання. Ця сутність звичайно присутня у цих пацієнтів олісимптомно, в атиповій формі, і терапевтичні цілі залежать від функціонального стану пацієнта. Що стосується немедикаментозного лікування, то освіта, дієта та фізичні вправи є основною основою; а щодо фармакологічних препаратів слід уникати сульфонілсечовини тривалої дії та дуже сильнодіючої. Бігуаніди можуть застосовуватись для поліпшення чутливості до інсуліну, а інгібітори а-глікозидази є препаратами, що вибираються, коли домінує гіперглікемія після їжі. Тіазолідиндіони слід застосовувати з обережністю пацієнтам із серцево-судинним ризиком, а застосування інсуліну призначається за особливих обставин. Завжди ми повинні пам’ятати про лікування супутнього захворювання, щоб літні люди із цукровим діабетом мали повне лікування.
Слова Кью: Цукровий діабет, люди похилого віку.
Цукровий діабет (ЦД) є поширеним захворюванням у людей похилого віку, оскільки його поширеність значно зростає з віком. У віці 75 років цим страждає приблизно 20% населення, а 44% хворих на діабет старше 65 років. 1 Старіння світового населення сприяє цим цифрам, оскільки статистика показує, що до середини 21 століття 16% світового населення становитимуть люди похилого віку, що контрастує з тим фактом, що в 1950 р. Лише 5% досягли 65 років. 2 Останні епідеміологічні дані вказують на те, що СД є п'ятим за поширеністю захворюванням у старінні після остеоартриту, артеріальної гіпертензії (ГТ), катаракти та серцево-судинних захворювань. 3
Похилий вік схильний до СД через кілька факторів: 4
? Зниження фізичних навантажень.
? Збільшення жирової тканини.
? Зниження секреції інсуліну.
? Підвищена інсулінорезистентність.
? Проковтування внаслідок супутніх захворювань таких ліків, як: діуретики, стероїди, фенітоїн, ніацин, ефедрин, серед яких гіперглікемічні.
ПАТОГЕНЕЗ ДМ
У патогенезі класичної форми прийнято вважати, що у більшості людей похилого віку спостерігається зміна секреції інсуліну та периферичної чутливості до нього. Цей процес складається з 3 фаз: 3.5
1. Інсулінорезистентність, яка змушує бета-клітину збільшувати вироблення інсуліну в компенсаторній спробі подолати цю стійкість.
2. Поступово бета-клітини зазнають секреторної дисфункції, що обумовлює появу зміненого рівня глюкози в крові натще, не досягаючи діабетичного діапазону.
3. Клітини не продукують інсулін і зазнають таких процесів, як апоптоз і загибель клітин.
Тобто з роками розвиваються зміни в обміні вуглеводів, із збільшенням глюкози в крові на 10 мг/дл після перорального перевантаження глюкози, що відбувається з четвертої декади життя і відбувається незалежно від фенотипу чи звичок життя. Причиною цього явища є зміна другої фази секреції інсуліну та/або зменшення споживання глюкози, опосередковане цим гормоном; таким чином, заслуговує на увагу той факт, що у здорових людей похилого віку було виявлено зниження основних рецепторів глюкози в м'язовій та жировій тканинах (GLUT 4). 5
Коли ми говоримо про СД у літніх людей, ми можемо зіткнутися з 2 різними ситуаціями:
ЛІКУВАННЯ ДМ 2 У СТАРІХ ХВОРИХ
Цілями лікування у цих пацієнтів є: 4.7
? Гарантуйте хорошу якість життя.
? Запобігання гострим ускладненням.
? Використовуйте найменшу кількість можливих препаратів.
? Правильно контролювати артеріальний тиск.
? Контролюйте резистентність до інсуліну.
? Підтримуйте глюкозу в крові в допустимих межах.
Цілі, з точки зору контролю глікемії, повинні бути індивідуалізованими з урахуванням наступних аспектів: 3.8
? Пацієнти літнього віку з хорошим функціональним статусом та тривалістю життя: ми повинні досягти рівня базальної глюкози в крові нижче 125 мг/дл та глюкози в крові після їжі нижче 180 мг/дл, а рівень HbA1c на 15% перевищує межу нормальності.
? Люди похилого віку з незворотною інвалідністю: ми повинні отримувати базальний рівень глюкози в крові нижче 200 мг/дл і глюкозу в крові після їжі нижче ніж 250 мг/дл, з HbA1c на 40% вище межі нормальності.
Лікування, як і у дорослих молодих людей, поділяється на немедикаментозне та фармакологічне.
По-перше, ми повинні наголосити на профілактичному лікуванні, вживаючи заходів для забезпечення ранньої діагностики та належного лікування переддіабету для досягнення таких цілей: 9
? Відкладіть початок ДМ.
? Зберегти функцію бета-клітин.
? Затримують початок мікро- та макросудинних ускладнень.
Лікування діабету у людей похилого віку, як тільки хворобу встановлено, вирізняється різними труднощами з різних причин, таких як: наявність у цих людей гіподипсії, зниження зору, артриту, когнітивних порушень та депресії, серед інших змін. Роль професіонала ПМСД є запорукою досягнення успіху в цьому питанні.
НЕФАРМАКОЛОГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Сюди входить таке: 10.11
? Освіта: життєво важливо навчити пацієнта літнього віку та залучити до цієї діяльності сімейне ядро. Для цього слід використовувати прості повідомлення відповідно до віку та шкільного рівня пацієнта.
? Дієта: вона не повинна бути гіперкалорійною, але в той же час слід уникати ятрогенного недоїдання. Він повинен бути багатий на вітаміни та мінерали (наполягати на надходженні води, кальцію, фолатів, калію та вітаміну В 12), а розподіл калорій буде таким же, як у молодих дорослих. У людей похилого віку, що страждають ожирінням, досягнення втрати ваги на 10% слід вважати позитивним та достатнім.
? Фізичні вправи: фізичні навантаження дуже продуктивні для людей похилого діабету, оскільки покращують чутливість до інсуліну. Ходити рекомендується вранці протягом 1 години і не рідше 4 разів на тиждень, якщо немає протипоказань до її виконання.
Сильна асоціація СД із ожирінням свідчить про те, що перші терапевтичні зусилля повинні бути спрямовані на спробу підтримати належну вагу. Суб’єкти із надмірною вагою або ожирінням, незалежно від того, чи нормальні їхні показники глюкози, повинні дотримуватися дієти та збільшувати фізичну активність, тому втручання на рівні громади, спрямовані на досягнення цих терапевтичних цілей, завжди корисні. 11 Клінічні випробування, такі як DPP, DREAM та інші, показують, що інтенсивне втручання у спосіб життя забезпечує найбільше зниження серцево-судинних факторів ризику та має сприятливий профіль безпеки, не має серйозних небажаних ефектів та забезпечує інші переваги для здоров’я. 12
Слід розглянути його застосування пацієнтам літнього віку, коли дієта та фізичні вправи не забезпечують належного контролю СД через розумний період (4-6 тижнів) після діагностики. Терапевтичний арсенал, на який можна розраховувати, подібний до терапевтичного у інших пацієнтів молодшого віку, лише враховуючи деякі особливості:
Пероральні протидіабетичні засоби
Для його введення необхідно вказати, чи переважає підвищення рівня глюкози в крові після їжі або натщесерце. Якщо перший рівень підвищений, бажано застосовувати інгібітори альфа-глюкозидази, секретагоги, що діють швидко, або препарати, що підвищують чутливість до інсуліну. Навпаки, коли базальна глікемія підвищена, найбільш зручним є використання класичних секретагогів, а також сенсибілізаторів інсуліну. З цих препаратів найбільш використовуваними є:
Пероральна комбінована лікарська терапія може бути корисною альтернативою затримці інсулінізації у деяких пацієнтів, наскільки це можливо. 16
На додаток до виняткових, але можливих випадків, таких як пацієнти із СД 1, у деяких пацієнтів із СД 2 можуть виникнути необхідності через різні обставини: 21
? Протипоказання до застосування пероральних гіпоглікемічних засобів (важка ниркова або печінкова недостатність, розлади травлення).
? Наявність інтеркурентних процесів, що викликають глікемічну декомпенсацію, що може вимагати тимчасової інсулінізації.
? Невдала терапія за допомогою дієтичних вправ та пероральних гіпоглікемічних засобів через не досягнення цілей контролю, узгоджених з пацієнтом.
? Гострий гіперглікемічний дисбаланс.
Іноді особиста або сімейна ситуація людей похилого віку ускладнює лікування інсуліном, тому в цих умовах комбінація перорального гіпоглікемічного засобу з однією проміжною дозою інсуліну на ніч може бути корисною.
Як правило, інсулін погано приймається пацієнтом, і бувають випадки, коли очевидні труднощі щодо його введення, отже, ми повинні намагатися залучити родичів або звичайних опікунів літніх людей, оскільки їх співпраця стосується не лише рекомендується, але може бути важливим.
ЛІКУВАННЯ КОМОРБІДНОСТІ
Нарешті, важливо взяти до уваги, щоб гарантувати комплексний догляд за цими людьми, інші захворювання, які ці пацієнти дуже часто виявляють через свій похилий вік, і які також пов'язані з СД, такі як гіпертонія, ішемічна хвороба серця, дисліпідемія та статус прокоагулянта, серед іншого, і вказують на відповідне лікування в кожному випадку.
Нарешті, слід мати на увазі, що:
? ЦД є поширеним захворюванням у людей похилого віку, і його поширеність зростає з віком.
? У більшості людей похилого віку спостерігається зміна секреції інсуліну та периферичної чутливості до цього гормону, що сприяє появі СД у цьому віці.
? Терапевтичні цілі залежать від функціональної ситуації пацієнта.
? Освіта, дієта та фізичні вправи є основними стовпами нефармакологічного лікування.
? Сульфонілсечовини короткої дії з низькою потужністю ідеально підходять для запобігання гіпоглікемії.
? Бігуаніди для поліпшення дії інсуліну та інгібітори альфа-глюкодидази для контролю постпрандіальної гіперглікемії можуть бути показані літнім людям із діабетом.
? Інсулін слід застосовувати за особливих обставин.
? Лікування супутньої патології має велике значення в комплексному лікуванні цих пацієнтів.
1. Abraira C, Coiwell JA, Nuttall FQ. Кооператив у справах ветеранів. Дослідження контролю рівня глікемії та ускладнень при цукровому діабеті ІІ типу: Результати оцінки доцільності. Догляд за діабетом. 1995; 18: 1113-23.
2. Чепмен І.М. Гіпоталамічний гормон росту IGF 1 вісь. Старіння ендокринолу. 2000; 20: 23-40.
3. Manzarbeitia J, Guillén F. Огляди та оновлення в геріатрії. Цукровий діабет у людей похилого віку. Ліки. 2003; 8 (109): 5834-40.
4. Руїс А, Вільярес Ж.Е., Еррерос Б., Хермоса Ж.К., Дель Позо Г. Спостережне дослідження лікування гіперхолестеринемії у людей похилого віку від 65 до 75 років. Medifam. 2001; 11 (4): 1-12.
5. Meneilly GS, Tessier D. Діабет у літніх людей. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001; 56 (1): M5-13.
6. Молі Дж, Сяо Х. Особливі міркування щодо цукрового діабету у людей похилого віку. У: Лавін Н. Ендокринологія та метаболізм. Мадрид: Редакція Марбана; 2003.с.709-19.
7. Американська діабетична асоціація. Стандарти медичної допомоги хворим на цукровий діабет. Догляд за діабетом. 2002; 25 (Supp1): 1123-34.
8. Заморано Д, Пікон МДж, Манча І, Пінсон Ж.Л., Зубельдія Р, Гарсія Ж.М. Цукровий діабет у людей похилого віку. Електронний видання геріатрії та геронтології. 2001; 3 (2).
9. Суарес Р., Гарсія Р. Результати поширення освітньої програми з діабету на первинну медичну допомогу в місті Гавана. Преподобний кубанський ендокринол. 2005; 16 (2): 16-21.
10. Гарсія Р., Суарес Р. Освіта для хворих на цукровий діабет у первинній медичній допомозі. Преподобний кубанський ендокринол. 2007; 18 (1): 12-4.
11. Девіс М.Дж., Хеллер С., Скіннер Т.К., Кемпбелл М.Д., Кері М.Є., Кредок С. Ефективність навчання діабету та самоменеджменту для постійної та нещодавно діагностованої програми (DESMOND) для людей із вперше діагностованим діабетом 2 типу: кластерне рандомізоване контрольоване дослідження . BMJ. 2008; 336 (7642): 491-5.
12. Натан Д.М. Порушення глюкози натще і порушення толерантності до глюкози. Догляд за діабетом. 2007; 30 (3): 753-9.
13. Ву GT, Ван Л, Лі Дж, Чжу WZ. Вплив глібенкламіду, глімепіриду та гліклазиду на ішемічну попередню підготовку в серці щурів. Chin Med Sci J. 2007; 22 (3): 162-8.
14. Гольштейн А, Плашке А, Егберт Е.Х. Менша частота серйозних гіпоглікемій у діабету 2 типу, які отримують глімепірид проти глібенкламіду. Діабетологія. 2000; 43: 40-1.
15. Swedko PJ, Clark HD, Paramsothy K, Akhari A. Креатинін сироватки крові є неадекватним скринінговим тестом на ниркову недостатність у пацієнтів літнього віку. Arch Intern Med.2003; 163: 356-60.
16. Rotella CM, Monami M, Mannucci E. Метформін поза діабетом: Нове життя для старого препарату. Діабет Карра. 2006; 2 (3): 307-15.
17. Hasegawa G. Інгібітор альфа-глюкозидази акарбоза зменшує чистий електронегативний заряд ліпопротеїдів низької щільності у пацієнтів із вперше діагностованим діабетом 2 типу. Клін Чім Акта. Січ. 2008 р.
18. Блейк Е.В. Піоглітазон гідрохлорид/глімепірид. Наркотики сьогодні (Barc). 2007; 43 (7): 487-97.
19. Дарджі Джей Джей. Застійна серцева недостатність при діабеті типу 2. Наслідки тіазолідиндіонів. J Am Coll. 2007; 49: 1696-704.
20. Toumilehto J. Фінська дослідницька група з профілактики діабету: профілактика цукрового діабету 2 типу шляхом зміни способу життя серед суб’єктів із порушеннями толерантності до глюкози. N England J Med. 2001; 344: 1343-50.
21. Чефалу В.Т. Сприйняття пацієнтами підшкірного інсуліну в дослідженні OPTIMIZE: багатоцентрове подальше дослідження. Діабет Технол Тер. 2008; 10 (1): 25-38.
Отримано: 30 червня 2008 р.
Затверджено: 25 лютого 2009 р.
Мареліс Янес Кесада. Національний інститут ендокринології (INEN). Гавана Куба. Електронна пошта: [email protected]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons