Загальні знання
Вступ
Іммобілізація гіпсу - це лікування, яке не позбавлене ризиків, особливо коли воно застосовується людьми з невеликим досвідом та/або коли пацієнт має високий ризик ускладнень. Лікар повинен вміти виявляти пацієнтів із ризиком розвитку проблем із іммобілізацією, а також визнавати переваги та недоліки, властиві різним використовуваним матеріалам. Еволюцію слід контролювати протягом усього періоду, в якому гіпс знаходиться, знаючи ризики тривалої іммобілізації та потенційні ускладнення при його видаленні.
Матеріали для розміщення гіпсу
Найпоширенішими матеріалами для іммобілізації штукатурки є натуральна штукатурка та синтетична штукатурка на основі скловолокна. Кожен має переваги та недоліки, які слід враховувати.
- Натуральна штукатурка:
Це дешевше і більш легко формується, але найбільшою перевагою перед синтетичним стисненням кінцівок та запобіганням виразці від тиску є його більша гнучкість і здатність до розширення після затвердіння. Недоліками є низька стійкість до води та необхідність більшої кількості шарів для підтримки належної жорсткості через її меншу вагову стійкість.
При розміщенні натуральної штукатурки при контакті з водою утворюється екзотермічна хімічна реакція. Загалом кількість виробленого тепла змінюється залежно від різних штукатурок, швидкості схоплювання, кількості укладених шарів, температури води тощо. З цієї причини існує ризик спричинити опіки шкіри.
- Синтетична склопластикова штукатурка:
Цей тип матеріалу легший і міцніший, тому для розміщення гіпсу потрібно менше шарів. Вони, як правило, більш випромінюють світло, ніж натуральна штукатурка, що дозволяє покращити рентгенівський зір із накладеною штукатуркою, і, з іншого боку, тепло, що утворюється при її розміщенні, менше, зменшуючи шанси отримати теплову травму.
Натуральна штукатурка (зліва) і штукатурка зі склопластику (справа)
Крім того, його можна поєднувати з водонепроникними покриттями і дозволяти пацієнтові купатись і навіть плавати з нанесеною гіпсовою пов’язкою. До його недоліків можна віднести підвищену вартість і труднощі лиття штукатурки.
- Додаткові матеріали для штукатурки:
Для простору між гіпсом та іммобілізованою кінцівкою можна використовувати прості бавовна, синтетичні матеріали або навіть водостійкі матеріали.
Бавовна - найдешевша і найуживаніша. Його можна використовувати під натуральний або синтетичний гіпс. Недолік полягає в тому, що вони не можуть бути вологими, оскільки бавовна затримує воду.
Слід бути особливо обережним при накладанні гіпсу на травматичні або хірургічні рани. Окружний бавовняний шар не слід встановлювати навколо рани, оскільки бавовна вбирає кров, твердне і збільшує стискаючий тиск на кінцівку в міру збільшення набряків. У цих випадках переважно використання стерильних марлевих прокладок, які розтягуються зі збільшенням обсягу.
Синтетичні матеріали можуть бути або не бути водостійкими. Вони дорожчі, але деякі нові матеріали демонструють менше подразнення шкіри.
Ускладнення
Ускладнення можуть виникнути з моменту накладання гіпсу до повного його зняття. Не всі очевидні, і іноді може трапитися так, що проблема виявляється лише в кінці періоду іммобілізації.
1. Нанесення штукатурки:
- опіки: 2 основними факторами, що підвищують ризик отримання теплової травми, є температура води та товщина матеріалу, що використовується для розміщення виливків.
Спочатку необхідно уникати опори на подушки або покриття натуральної штукатурки скловолокном для армування, оскільки вони перешкоджають правильному відведенню тепла.
- Зсув штукатурки: це дуже часто зустрічається у дітей, оскільки гіпс неправильно формується на кінцівці. Наприклад, при довгому гіпсі верхньої кінцівки потрібно контурувати долоню кисті, міжкісткову частину передпліччя та надкондилярну частину ліктя, щоб досягти більшої стійкості перелому та запобігти дистальному ковзанню гіпсу.
Цікаве лиття (зліва) для підвищення стійкості руйнування. Медіальне та бічне формування над плечовими надгортанниками (праворуч) для запобігання дистальному ковзанню.
- Неправильна довжина: Слід уникати накладання гіпсів на верхні кінцівки, які простягаються над п'ястковими головками. Ці типи зліпків не дозволяють підтримувати нормальну рухливість пальців, що призводить до жорсткості. Коли потрібна дистальна іммобілізація, пальці слід утримувати в безпечному положенні (70 ° п'ястно-фалангове згинання та міжфалангове розгинання), щоб запобігти скутість п'ястно-фалангової тканини. З іншого боку, при встановленні коротких зліпків нижніх кінцівок, які закінчуються головкою малогомілкової кістки, через стиснення може статися параліч малогомілкового нерва, тому необхідно знати про закінчення проксимального краю пластиру трохи більше дистально.
2. Період іммобілізації:
- синдром компартмента: Слід завжди обстежувати пацієнта, іммобілізованого у гіпсі, який відчуває дискомфорт або біль. Найчастіше кінцівки почуваються краще після іммобілізації. Тому посилений біль або наявність нервово-судинних змін повинен швидко оцінюватися медичною командою. Набряк м’яких тканин, який може бути або не бути під час накладення гіпсу, може призвести до появи синдрому компартменту. Це клінічна картина, яка встановлюється, коли тиск тканини всередині відділення зростає, поки приплив крові до тканин не припиниться. Як наслідок, виникає вторинна ішемія з подальшим некрозом м’язів та нервів.
Підвищення тиску може бути зумовлене обставинами, що збільшують вміст відсіку, такими як набряк або гематома та/або застосування заходів, що знижують його відповідність, наприклад, встановлення гіпсу, тугих пов’язок, швів тощо. Переломи, найчастіше пов’язані з цим станом, - це переломи великогомілкової кістки, передпліччя та ліктя, особливо дитячі надчеревні переломи. Той факт, що піддається перелому, не заважає встановити синдром компартмента. При початковому лікуванні першим кроком є зняття периферичного гіпсу, щоб зменшити тиск, а потім тримати кінцівку піднятою, щоб уникнути збільшення набряку. Якщо стан не вщухає, слід провести екстрену фасціотомію уражених відділів.
Щоб запобігти цьому, гіпс двостулкових мозок можна поставити в гострій стадії перелому. Це дозволяє гіпсу розширюватися при збільшенні обсягу і уникати посиленого тиску на м’які тканини.
- Біль і виразки під тиском в місцях кісткових виступів: це поширена проблема, особливо із склопластиковими виливками. Цього можна уникнути, доклавши особливої обережності, щоб розмістити в кісткових виступах достатню кількість бавовни або іншого прокладкового матеріалу (наприклад: шилоподібний відросток, малеоли, п’ята, олекранон тощо). Іноді можуть виникати виразки під тиском.
- Послаблення гіпсу після зменшення набряків: набряк, пов’язаний з переломом, може бути надзвичайно інтенсивним і становити значну частину об’єму кінцівки. При зменшенні перелому набряк має тенденцію до зменшення, тому гіпс втрачає свою функцію іммобілізації, і зменшення перелому може бути втрачено, особливо у дітей. У цьому випадку гіпс слід змінити, знову зменшивши перелом і підтримуючи іммобілізацію.
- Тромбоз глибоких вен: У дорослого населення тромбоз глибоких вен (ТГВ) є однією з найпоширеніших і найважливіших проблем у пацієнтів, які проходять тривалу іммобілізацію нижніх кінцівок.
У пацієнтів з гіпсом нижньої кінцівки протягом 3 тижнів виявлено частоту ТГВ приблизно від 15% до 36%.
- мокра або волога штукатурка: Якщо використаний гіпс не є водонепроникним і намокає, гіпс слід змінити. Якщо цього не зробити, це може призвести до подразнення шкіри та інфікування. Локалізовані забруднення можна висушити феном, уникаючи надмірного підвищення температури. Стійкість вологи вимагає оцінки шкіри, покритої іммобілізацією, та заміни гіпсу.
- Сверблячий: введення зубочисток або інших предметів не рекомендується. Якщо вона дуже інтенсивна, необхідно поміняти штукатурку.
3. Зняття акторського складу:
- опіки або порізи: При видаленні матеріалу для іммобілізації слід використовувати матеріали, призначені для цих цілей, з пилами, які не ріжуть шкіру, та ножицями з тупими кінчиками. Типовою помилкою є ковзання пилки по штукатурці, що призводить до високих температур та підвищеного ризику опіків. Правильною процедурою є ковзання пилки з поверхні на прокладку, а потім її видалення, перш ніж продовжувати далі. Робити це слід спокійно, щоб запобігти нагріванню пилки.
4. Тривала постіммобілізація:
- Остеопенія та патологічні переломи: У пацієнтів з тривалою іммобілізацією через відсутність стресу, що виникає при щоденному використанні кінцівки, відбувається явище демінералізації кісток, що спричинює остеопенію та остеопороз. Це може призвести до переломів патологічної кістки під час або після іммобілізації. Пацієнти з церебральним паралічем або якоюсь іншою паралітичною патологією та пацієнти, які застосовують протисудомні препарати, перебувають у групі вищого ризику. Щоб уникнути цих проблем, було запропоновано ранню мобілізацію ураженої кінцівки, використання гіпсів, що дозволяють нести вагу та менш жорстких іммобілізацій.
- Інші ускладнення: Тривала іммобілізація може спричинити такі проблеми, як скутість суглобів, атрофія м’язів, розпад хряща та ослаблення зв’язок. Ці проблеми слід зважати на переваги іммобілізації. Залежно від пацієнта, навколишнього середовища та ресурсів слід оцінювати альтернативи, які максимально зменшують несприятливі наслідки іммобілізації.
Пацієнти високого ризику
До цієї групи входять пацієнти з нездатністю ефективно передавати шкідливий стимул, який вони отримують, або через неможливість спілкування (сумлінно скомпрометована, політравмована або в комі), через нездатність відчути подразник (пацієнти з регіональною анестезією або загальним ) або проблеми при розмежуванні шкідливого подразника або дратівливості (здорові діти або із затримкою психомоторного розвитку).
Пацієнти зі зміненими відчуттями мають високий ризик отримання травм від спеки та тиску. До цієї групи належать хворі на пошкодження спинного мозку, мієломенінгоцеле та системні захворювання, такі як цукровий діабет. Тривала іммобілізація у цієї групи пацієнтів посилить наявну остеопенію, що збільшує ризик патологічного перелому, що вимагає нового періоду іммобілізації, стаючи таким чином замкнутим колом.
Хворі на спастику також мають підвищений ризик ускладнень, оскільки вони часто мають інші проблеми, такі як труднощі у спілкуванні, недоїдання тощо. Ці фактори збільшують ризик розвитку виразки тиску, вторинної до підвищеного тонусу після розміщення іммобілізації.