Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Журнал "Avances en Diabetología" (http://www.elsevier.es/avdiabetol) є Організацією висловлювання Іспанського діабетичного товариства (SED) та дотримується вимог до єдиності рукописів, що надсилаються до Biomedical Journal: написання та підготовка видання біомедичне видання, доступне за адресами: http://www.elsevier.es та http://www.ICMJE.org

Індексується у:

Scopus, EMBASE/Excerpta Medica, Latindex, IBECS та ScienceDirect

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова:
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Коротка історія перитонеального діалізу
  • Резюме
  • Ключові слова:
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Коротка історія перитонеального діалізу
  • Фізіологія очеревини
  • Показання та протипоказання перитонеального діалізу
  • Методи перитонеального діалізу
  • Рідини для діалізу
  • Цукровий діабет та хронічні захворювання нирок
  • Виживання та тип діалізу
  • Виживання техніки діалізу
  • Постійність у техніці
  • Недоліки перитонеального діалізу
  • Переваги перитонеального діалізу
  • Початок перитонеального діалізу
  • Висновки
  • Декларація про потенційний конфлікт інтересів
  • Дякую
  • Бібліографія

лізис

Перитонеальний діаліз з’являється як альтернатива гемодіалізу. Він використовує саму очеревину як діалітичну мембрану, і її практика проста. Після постійного доступу до черевної порожнини заздалегідь встановлені розчини закапують з достатнім обсягом та постійністю. Існують різні процедури, що є найбільш постійними режимами безперервної роботи. Більшість пацієнтів можуть виконувати методику, оскільки протипоказань мало. Він не вимагає судинного доступу і забезпечує більшу гемодинамічну стабільність, ніж гемодіаліз. З іншого боку, перевантаження глюкозою може погіршити контроль глікемії, хоча внутрішньочеревне введення інсуліну, здається, зменшує цей ефект. У хворих на цукровий діабет ранній початок замісної терапії доцільний. У довгострокових дослідженнях виживання пацієнтів є принаймні порівнянним із виживанням пацієнтів на гемодіалізі. Однак виживаність методики загалом нижча, хоча відмінностей зазвичай не буває до 5 років. Таким чином, у хворих на цукровий діабет перитонеальний діаліз забезпечує таку ж або кращу виживаність, ніж гемодіаліз, особливо в перші роки лікування.

Перитонеальний діаліз виникає як альтернатива гемодіалізу. Він використовує власну очеревину пацієнта як діалітичну мембрану, і його практика проста. Після створення постійного доступу до черевної порожнини закапують фіксовані розчини з відповідним об’ємом та відповідною тривалістю. Існують різні режими перфузії, які є безперервними найпопулярнішими. Більшість пацієнтів можуть використовувати цю техніку, оскільки протипоказання нечасті. Судинний доступ не потрібен, і забезпечується більша гемодинамічна стабільність, ніж гемодіаліз. З іншого боку, перевантаження глюкозою може погіршити глікемічний контроль, хоча інтраперитонеальний інсулін може зменшити цей ефект. Хворому на цукровий діабет бажано негайно розпочати замісну терапію. Довгострокові дослідження показують виживання пацієнтів принаймні у пацієнтів на гемодіалізі. Однак виживання методу, як правило, коротший, і не спостерігається жодних відмінностей до 5 років лікування. Таким чином, у хворих на цукровий діабет перитонеальний діаліз призводить до подібного або навіть кращого виживання, ніж гемодіаліз, особливо в перші роки лікування.

безперервний амбулаторний перитонеальний діаліз

безперервний циклічний перитонеальний діаліз

хронічні захворювання нирок

Система ниркових даних США.

Концепція перитонеального діалізу народилася в 1976 р. В Остіні (Техас) разом з Поповичем та ін., Який назвав це "рівноважним діалізом" 1. Пізніше, в 1978 р., Moncrief та співавт. 2 представлені досягнення того, що вони позначають як “перитонеальний діаліз” (PD), як альтернативу гемодіалізу (HD). Після різних внесків для полегшення методики, Адміністрація з харчових продуктів і медикаментів схвалює лікування, яке швидко розповсюдиться на інші країни 3,4 (рисунок 1).

Безперервний амбулаторний перитонеальний діаліз

Ендотелій брижового капіляра є справжньою діалітичною мембраною. Він "частково проникний", оскільки проникний для води та деяких розчинених речовин. Обмін розчиненої речовини та води відбувається за допомогою дифузійних та конвекційних механізмів. Дифузія - це процес, при якому розчинені речовини досягають рівномірної концентрації по обидва боки мембрани відповідно до їх градієнта концентрації, а конвекція - це процес, коли вода та розчинені речовини потрапляють у більшій кількості незалежно від їх градієнта концентрації. Сума двох видів транспорту відповідала б загальній кількості транспорту 5,6 .

Селективність передбачає пори ендотелію різних розмірів. Тільки вода протікала б через "дуже малу" пору; вода і розчинені речовини через «малі» пори, а великі молекули через «великі» пори. Анатомічна відповідність не визначена повністю. Дуже дрібні пори відповідали б внутрішньоклітинним аквапориновим каналам (4-5 Á), малі - це міжклітинні з’єднання (40-50 Á), а великі (100-200 Á) - цитоплазматичні пухирці з транспортом від схилу. верхівкової до базальної клітини 7. Базальна мембрана судини, інтерстицій та мезотелій мають невелике значення для транспорту розчинених речовин. Видалення води для підтримання достатнього обсягу тіла відбувається шляхом створення різниці осмотичного тиску між розчином для діалізу та судинним відділом, і це називається ультрафільтрацією. Це досягається додаванням кристалідів (глюкози) або колоїдів (ікодекстринів) до діалізної рідини 9 .

Показання та протипоказання перитонеального діалізу

Основним показанням є позанирковий кліренс у хворих на уремію. Протипоказання методики разом із вдосконаленням систем зменшуються. Абсолютним протипоказанням є наявність недостатньої поверхні очеревини для виконання рівноваг, а іншим є наявність обставин у пацієнта, які заважають йому здійснити зміни, такі як соціальні проблеми або опорно-руховий апарат, неврологічні чи психічні розлади. Як відносні протипоказання ми можемо перерахувати стоми, грижі живота, наявність дивертикульозу, патологічне ожиріння, хронічну дихальну недостатність, захворювання периферичних судин, важку гіпертригліцеридемію, не вторинну до діабету, імуносупресію та існування гігантської полікістозу нирок (табл. 1).

Показання та протипоказання перитонеального діалізу

ПоказанняПротипоказання
уподобання Активні, люди похилого віку, діти уподобання Відмова від техніки
Труднощі зі створенням судинного доступу СД, діти, люди похилого віку Захворювання черевної порожнини Грижі, стоми, важкі резекції, інфекція стінок
Гемодинамічна нестабільність ВГ, ІХС, систодіастолічна дисфункція Неможливість адекватної терапії Психопатії, недисциплінованість, наркомани, великі розміри тіла
Суперечливе використання гепарину ЦД, атероемболічна хвороба, діабетична ретинопатія Передбачувані негативні наслідки Важкий гастропарез, гігантська полікістозна хвороба, патологічне ожиріння, важка гіперліпідемія

HV: гіпертрофія шлуночка.

Різні стратегії досягнення оптимального діалізу вказуються, в принципі, на тип проникності мембрани 10, вагу та зріст пацієнта (площа поверхні тіла), спосіб життя та уподобання і, перш за все, наявністю або відсутність залишкової функції нирок 11,12. Існує два типи режимів PD: безперервний та періодичний. Серед безперервних найпоширенішим різновидом є так званий безперервний амбулаторний перитонеальний діаліз (CAPD), який полягає у проведенні трьох обмінів протягом дня та одного вночі більш тривалої дії з об’ємом інфузії, пристосованим до поверхні тіла. І безперервний циклічний перитонеальний діаліз (CCPD), який використовує пристрій (циклер), який виконує від трьох до п’яти коротких змін протягом ночі та тривалий цикл протягом дня, також з об’ємом інфузії, пристосованим до поверхні тіла. Переривчастий режим, який також зазвичай виконується з велосипедистом, використовує лише діалізну здатність очеревини вночі, залишаючи живіт порожнім протягом дня 13,14. За допомогою обох методів досягається «адекватна доза діалізу», що є вираженням хорошого очищення катаболічних відходів 11,12 (рис. 2).

Безперервний амбулаторний та циклічний безперервний перитонеальний діаліз 5

Склад його дуже простий. Саме вода містить у розчині мінеральні солі, що забезпечують іонну, осмотичну та адекватну концентрацію буфера. Ці солі далеко не ідеальні, оскільки вони біосумісні для очеревини (кислі, гіперосмолярні та з «токсичними» продуктами, отриманими з самої глюкози). В даний час розробляється більше біосумісних речовин. Як осмотичний агент полімери глюкози (ікодекстрини) дали багатообіцяючі результати; досягти високих і стійких швидкостей ультрафільтрації. Амінокислоти також є хорошим осмотичним агентом, крім забезпечення поживними речовинами. Вони показані хворим на цукровий діабет, оскільки вони мінімізують перевантаження глюкозою. Слід зазначити, що його використання заважає результатам глюкометрів, які використовують глюкозодегідрогеназний піррохіноліновий хіноновий метод. Сьогодні використання бікарбонату як більш фізіологічного буфера є фактом 9 .

Цукровий діабет та хронічні захворювання нирок

Виживання та тип діалізу

Надзвичайно важливо, щоб обраний спосіб діалізу був тим, що має найбільший потенціал для виживання та якості життя. Цей вибір піддається великим суб'єктивним впливам з боку пацієнта та лікаря, оскільки, врешті-решт, немає чітких відмінностей між результатами PD та гемодіалізом (HD) 18,19 .

Італійська група перитонеального діалізу вивчала 301 пацієнта з діабетом та 1689 пацієнтів без діабету, які отримували лікування в 30 центрах, порівнюючи показники виживання між цими двома групами. PD був першим вибором у 87,2% хворих на цукровий діабет та у 78,15% хворих на цукровий діабет. Серцево-судинні захворювання та кахексія були вдвічі частішими у хворих на цукровий діабет, а інфекції (не перитоніт) як причина смерті - утричі частіше. Таким чином, виживання було гіршим у хворих на цукровий діабет, а ризик смерті був у 2,13 рази вищим - 25,26 .

Той самий Вонеш 27, переглядаючи зі своїми співавторами 9 досліджень, які порівнюють смертність між двома методами діалізу, резюмував: для молодих пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, у США, Канаді та Данії ПД асоціюється із виживанням, рівним або кращим за те, що входить до HD; а відносний ризик смерті для хворих на БП порівняно з хворими на ГД змінюється залежно від часу терапії: до перших 2 років ризик є однаковим або навіть меншим для пацієнтів на перитонеальному діалізі. У США HD характеризується кращим виживанням у хворих на цукровий діабет старше 45 років, і ця різниця не спостерігалась у пацієнтів з Канади та Данії. Цукровий діабет, вік та наявність супутніх захворювань змінюють вплив на виживання методу діалізу. Відносний ризик смерті варіюється залежно від використовуваного статистичного методу.

Виживання техніки діалізу

Що стосується виживання техніки, ПД не виявляє відмінностей між хворими на цукровий діабет та нецуками, але він поступається HD. За даними Van Biesen та співавт., Ризик відмови техніки вищий у БП, ніж у ГД, з відносним ризиком відсіву 1,39 і вищим у діабетиків, ніж у нецукрів (РР: 1, 81) 28. Група Серкеса показала, що у пацієнтів із БП спостерігається вищий рівень зміни терапевтичних способів, ніж у пацієнтів із ЗН. Відносний ризик зміни терапії для хворих на цукровий діабет на ПД становив 4,66 порівняно з їх омонімами на ХД та 3,74 для хворих на цукровий діабет 29. Для інших авторів, таких як Lee et al., Немає відмінностей у виживаності між групами відповідно до методики до 5 років після 30 .

Для авторів італійської групи виживання методики та відносний ризик відмови від неї, порівнюючи хворих на цукровий діабет та нецукрів, не відрізнялися. Крім того, відносний ризик відмови від перитоніту не був більшим серед хворих на цукровий діабет, як і час латентності до появи першого епізоду перитоніту. Без урахування першого року лікування, дні госпіталізації пацієнта на рік становили 18,4 серед хворих на цукровий діабет та 14,3 серед хворих на цукровий діабет. Причини, що спонукали до госпіталізацій, були однаковими в обох групах.

Постійність у техніці

Недоліки перитонеального діалізу

Існують негативні фактори для PD, властиві цій техніці, такі як можливе погіршення контролю глікемії через постійне перевантаження глюкозою. Необхідно враховувати, що під час звичайних БД відбувається всмоктування глюкози з діалізату, яке коливається від 90 до 140 г/добу, так що для підтримки адекватного глікемічного контролю буде необхідним додатковий запас інсуліну. Можливість внутрішньочеревного введення (разом із діалізною рідиною) заманлива, оскільки вона забезпечує більшу чутливість до введеного інсуліну та кращий контроль. Однак можливе збільшення частоти перитоніту внаслідок використання цього шляху, певне підвищення рівня ЛПНЩ і зменшення рівня ЛПВЩ-35, а також поява субкапсулярного печінкового стеатозу 36 та синдрому катетерного защемлення 37, ставлять під сумнів його використання, незважаючи на його теоретичні переваги. Також можуть з’явитися гіпертригліцеридемія та ожиріння. Як ми вже згадували раніше, заміщення полімером глюкози (ікодекстрин) полегшує контроль глікемії та уникає надходження глюкози.

Серед недоліків є безперервна втрата білка в очеревині, яка посилить попередній поганий харчовий статус через хронічні захворювання. Соціальні проблеми можуть з’явитися через спотворення зображення тіла (наявність катетера). Крім того, існує реальна можливість зараження перитонітом, незважаючи на те, що ризик не збільшується у хворих на цукровий діабет, і за нових систем його частота зменшилась у всіх популяціях 38. Подібним чином можуть з’являтися ускладнення, пов’язані з постійним підвищенням внутрішньочеревного тиску, такі як витікання рідини для діалізу через перитоневагінальну порожнину, пупкові, пахові або розрізні грижі 39 або гідроторакс 40. І, нарешті, хоч і без остаточних аргументів, варто згадати про перетворення перитонеальної мембрани в гіперпроникну з зазначеними вище наслідками на рівні позаклітинного об’єму.

Переваги перитонеального діалізу

Потенційними перевагами ПД у хворих на цукровий діабет можуть бути: безперервна терапія; кращий контроль артеріального тиску, особливо на початку; менше епізодів гіпотензії; менша частота аритмій, вторинна, головним чином, до гострих коливань електролітів; не вимагає судинного доступу; не потребує гепарину; менше прогресування ретинопатії; більша свобода в харчуванні на ранніх стадіях та краще збереження залишкової функції нирок. На цьому останньому аспекті слід наголосити, оскільки різні дослідження показують, що зниження функції нирок при HD відбувається на 24-80% швидше, ніж при PD. Існує дослідження Moist та співавт. де зазначено, що вибір ХД як діалізної методики, не бути білим, бути жінкою, серцевою недостатністю та хворіти на цукровий діабет є факторами ризику втрати функції нирок 42 (Таблиця 2).

Недоліки та переваги перитонеального діалізу