Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Первинна медична допомога - це журнал, який публікує науково-дослідні роботи, пов’язані з первинною медичною допомогою, і є офіційним органом висловлювання Іспанського товариства сімейної та громадської медицини. З концептуальної точки зору, «Первинна медична допомога» передбачає нову модель первинної медико-санітарної допомоги, спрямовану не лише на лікування захворювання, а й на його профілактику та зміцнення здоров’я як на індивідуальному рівні, так і на рівні сім’ї та громади. Саме за цими новими аспектами, що визначають модель первинної медико-санітарної допомоги, дослідницькі роботи, опубліковані Atencion Primaria, першим журналом іспанських оригіналів, створеним для збору та розповсюдження наукової продукції, що проводиться в центрах первинної медичної допомоги з таких питань, як протоколізація допомоги, програми профілактики, моніторинг та контроль хронічних хворих, організація та управління первинною медичною допомогою, серед іншого.

Індексується у:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index розширено.

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

вітаміну

Дефіцит В 12

Основні причини дефіциту вітаміну В 12 можна розділити на три групи: низький екзогенний запас, погане травлення та порушення всмоктування вітаміну.

Дефіцит вітаміну B 12 є поширеною проблемою, особливо у людей похилого віку, спричиненою різними причинами, такими як атрофічний гастрит, гастректомія або деякі ліки. У цій статті розглядаються аспекти фізіології та причини цього дефіциту, а також докази щодо його лікування. Різні дослідження підтверджують ефективність високих доз перорального вітаміну, навіть за відсутності внутрішнього фактора (FI), для лікування або профілактики дефіциту В 12. Цей варіант, придатний для більшості випадків, також являє собою зменшення витрат порівняно зі звичайною ін’єкційною терапією, дозволяє уникнути незручностей та ризиків, які вони спричиняють, та забезпечує більший комфорт для пацієнтів.

Вітамін В 12 або кобаламін відіграє ключову роль як кофермент у синтезі ДНК та дозріванні клітин, а також у синтезі ліпідів нейронів. Людський організм не здатний його синтезувати і повинен отримувати з раціону, переважно з продуктів тваринного походження (м’ясо, молоко та похідні, яйця, риба).

Вживаний у раціоні вітамін відокремлюється від білків тваринного походження пепсином та соляною кислотою шлунка, приєднуючись до гаптокорріну, білка слинного походження, від якого він дисоціює в дванадцятипалій кишці під дією протеаз підшлункової залози. Він всмоктується в дистальному відділі клубової кишки після перетину тонкої кишки, зв’язуючись із внутрішнім фактором (FI), білком, що синтезується в тім’яних клітинах очного дна шлунка. Комплекс B 12 -FI зв’язується з рецепторами клубової кишки і поглинається ендоцитозом. Вітамін B 12 проникає в кров разом з транскобаламіном II, який транспортує його до печінки та інших ділянок тіла.

Важливо зазначити, що, крім цього механізму, від 1 до 2% введеного B 12 поглинається пасивною дифузією, незалежно від FI, цілісності дистальної клубової кишки або наявності шлункових змін або селективної мальабсорбції кобаламіну 1, 2 .

Понад 75% кобаламіну, що виділяється з жовчю, реабсорбується. Вихід сечі зазвичай низький.

Добові потреби у вітаміні В 12 становлять приблизно від 2 до 2,5 мкг при надлишку при збалансованому харчуванні 3. Запаси тканин B 12 значні, від 3 до 10 мг, і спорожнення може зайняти десятиліття.

Дефіцит В 12

Основні причини дефіциту вітаміну В 12 можна розділити на три групи: низький екзогенний запас, погане травлення та порушення всмоктування вітаміну. Перше зустрічається у суворих вегетаріанців і зустрічається рідко. Тому насамперед у пацієнтів з ознаками або симптомами дефіциту В 12 слід розглянути можливість основної проблеми з травленням або всмоктуванням. .

Патології, найчастіше пов’язані з поганим перетравленням В 12, - це атрофічний гастрит (щодо Helicobacter pylori 4 чи ні), ахлоргідрія та резекція шлунка. Щодо причин мальабсорбції, варто виділити перніціозну анемію, класичний приклад мегалобластної анемії, при якій тім’яні клітини руйнуються аутоантитілами, спричиняючи дефіцит ІФ, що призводить до недостатнього всмоктування кобаламіну. Резекція клубової кишки або хвороб клубової кишки також може спричинити порушення всмоктування 5. Деякі препарати впливають на різні механізми всмоктування, включаючи деякі часто використовувані, такі як омепразол або метформін 6,7 (Таблиця 1).

У літніх людей може виникати сума факторів. Зазвичай спостерігається певний ступінь порушення всмоктування через низьку кислотність шлунку, менший внесок тваринних білків у раціон, більший або менший ступінь атрофічного гастриту та можливий прийом препаратів, які можуть заважати. Особливу увагу слід звернути на цю групу ризику, особливо на тих, хто переніс операції на шлунку, атрофічний гастрит або антисекреторне лікування. Деякі автори підраховують, що літнє населення з дефіцитом вітаміну В 12 8 становить понад 12%. Щодо його присутності серед загальної сукупності, показники коливаються від 3 до 40% 1 .

Прояви дефіциту вітаміну В 12 можуть бути дуже тонкими і навіть залишатися непоміченими. В основному їх поділяють на анемічні симптоми, травні та неврологічні розлади 1,2 .

У пацієнтів з дефіцитом В 12 зазвичай спостерігається анемічний синдром з макроцитозом (середній об'єм капсули> 100), часто без шкоди для інших гематологічних серій. Вони являють собою анемії дуже різної інтенсивності та симптомів, хоча, загалом, вони добре переносяться 5,9. У людей похилого віку нерідко можна зустріти кілька пов'язаних дефіцитів мальабсорбції, наприклад, В 12 та заліза, і може виникнути мультифакторна анемія із нормальною або зниженою середньою корпускулярною швидкістю 5 .

Шлунково-кишкові симптоми часто дуже неспецифічні: у вигляді діареї, глоситу та іноді анорексії.

Неврологічні прояви - це ті, які повинні викликати найбільше занепокоєння через свою тяжкість та можливість стати незворотними. Дефіцит В 12 призводить до недостатнього синтезу мієліну і, отже, симптомів демієлінізації на різних рівнях, дегенерації аксонів і, нарешті, смерті нейронів. Найчастіше уражаються бічні та задні канатики спинного мозку, периферичні нерви та, на запущених стадіях, мозок. Найбільш ранніми симптомами є парестезії, слабкість, атаксія та погана координація рук. Зміна сухожильних рефлексів, пірамідальних ознак, дратівливість, забудькуватість, деменція та відвертий психоз 9. Важливо запідозрити неврологічне захворювання у пацієнтів з факторами ризику дефіциту, оскільки воно може виникнути за відсутності гематологічних або інших змін 2 .

Діагностика та скринінг

Підозрюваний діагноз ґрунтується на клінічних та семіологічних даних, пов'язаних із змінами гемограми чи ні. У літніх людей цю ​​підозру слід мати на увазі перед неспецифічними симптомами, які помилково можуть здатися типовими для старіння.

Діагностика дефіциту зазвичай проводиться шляхом визначення рівня сироваткового вітаміну В 12 (у нормі: 150-900 пг/мл), доступного і недорогого тесту, який, однак, страждає від певних обмежень, оскільки він може не відображати ступінь реального дефіциту, особливо в значення в нижній межі нормальності 10-12. Крім того, різні обставини можуть вплинути на результат тесту 1 (таблиця 2).

Існують тести, які є більш чутливими, ніж визначення сироватки В 12, для виявлення субклінічного дефіциту, хоча вони зазвичай не використовуються через їх вартість: метилмалонова кислота (ММА) та кількісне визначення гомоцистеїну 5,13. Обидва вони мають підвищений дефіцит В 12 як продукти, накопичені нестачею коферменту, необхідного для проходження метилмалоніл-КоА до сукциніл-КоА та від гомоцистеїну до метіоніну, відповідно. Нормальні значення АММ та гомоцистеїну практично виключають дефіцит 5. ММА є більш специфічним, ніж гомоцистеїн, який може зростати в багатьох інших ситуаціях 9, вважаючись незалежним фактором серцево-судинного ризику 12. На даний момент немає жодних доказів того, що зниження концентрації гомоцистеїну за допомогою лікування вітамінами зменшує цей можливий ризик.

В майбутньому може бути доступна альтернативна діагностична процедура, дешевший тест на ММА сечі 5 .

Офіційних рекомендацій щодо скринінгу населення на дефіцит вітаміну В 12 немає; Деякі автори пропонують аналізувати їх концентрації кожні 5 років у всіх пацієнтів з 50-річного віку та щорічно - з 65 років 1 .

Введення вітаміну В 12 для виправлення або запобігання дефіциту, як правило, довічне і традиційно призначається у формі внутрішньом’язових ін’єкцій. Найбільш поширений режим складається з добових доз 1000 мкг протягом одного тижня, після чого проводяться щотижневі ін'єкції протягом 4 тижнів, а потім щомісяця 5,13. Таке лікування зазвичай не призводить до побічних ефектів 14, але воно включає повторні відвідування, дискомфорт та ризики щодо використання парентерального шляху.

В даний час в Іспанії лише вітамін В 12 і в цих дозах продається лише у флаконах для ін’єкцій. Тому призначення у капсулах або пероральному розчині повинно здійснюватися як магістральна формула.

Бажано контролювати титри кобаламіну та кількість крові після 2-3 місяців лікування, щоб оцінити його ефективність. Якщо поліпшення не спостерігається, слід розглянути можливість парентеральної терапії. Це продовжує залишатися початковим шляхом вибору у випадках серйозного дефіциту зі значними вторинними неврологічними змінами, що вимагає корекції без зволікань (Таблиця 3).

У деяких країнах існують інші варіанти, наприклад, введення вітаміну В 12 назальним або сублінгвальним шляхом, для яких немає контрольованих досліджень. Від пероральних добавок B 12, асоційованих із FI, що використовувались у минулому, було відмовлено через їх здатність виробляти алергічну сенсибілізацію 13,14 .

Огляд бібліографії

Перші публікації про лікування перніціозної анемії пероральним вітаміном B 12 без ФІ, в яких повідомлялося про позитивні результати, в неконтрольованих дослідженнях датуються кінцем 1950-х та початком 1960-х років 2,14. У 1968 р. "Берлін-15" опублікував серію з 61 пацієнта з перніціозною анемією, яким протягом 3 років лікували 1000 мкг перорального ціанокобаламіну, в яких спостерігали клінічну та гематологічну ремісію, нормалізацію концентрацій у сироватці крові та повну заміну відкладень, не реєструючи ніяких несприятливих наслідків. ефект. В результаті цього дослідження пероральне лікування дефіциту вітаміну В 12 зазнало значного збільшення у Швеції, хоча це залишалося терапевтичною особливістю цієї країни 16. У 1991 р. Ледерле в огляді літератури описав, через обмежену дифузію, пероральне лікування кобаламіном при перніціозній анемії як найкраще секретну медицину.

З міркувань безпеки пацієнти з неврологічними розладами, як правило, були виключені з досліджень через підозру, що пероральне лікування було б менш швидким при усуненні недоліку, який не можна зняти. Порівнюючись з результатами, вказаними в дослідженні Кузьмінського та співавт., Кондо представив короткий ряд пацієнтів з важкою анемією та неврологічними проявами без контрольної групи, у яких поліпшення неврологічних симптомів спостерігалося через 3-4 дні після початку прийому. замісна терапія та вирішення у всіх них через 1-2 місяці 19 .

Більшість досліджень включають людей похилого віку, оскільки вони є основною групою населення, на яку впливає мальабсорбція В 12 та сума факторів ризику. Verhaeverbeke та Mulkens 20 опублікували проспективне дослідження, в якому вони включили 94 людей похилого віку з мальабсорбцією кобаламіну та низькими концентраціями кобаламіну в крові, без згубної анемії. Їх лікували пероральною дозою B 12 100 мкг/день, і через 10 днів нормалізація концентрації в крові спостерігалася у 69% пацієнтів, а через місяць - у 88%.

Інші автори, в рандомізованому, подвійному сліпому і плацебо-контрольованому дослідженні, показали, як у людей похилого віку з межевим або нижчим рівнем вітаміну В 12, без ознак перніціозної анемії, щоденне введення лише 50 мкг цианокобаламіну перорально збільшує значення B 12 у крові. Ці результати мають значення для лікування пацієнтів з граничними цифрами та для вживання продуктів, підсилених В 12, серед людей похилого віку 21 .

Лікування пероральним вітаміном B 12 є менш затратним, ніж ін’єкційне, якщо враховувати витрати на періодичні консультації, матеріали, поїздки до медичного центру або додому. Ван Вальравен та співавт. За допомогою багатоваріантної моделі підрахували, скільки можна заощадити, перейшовши на пероральну терапію для всіх пацієнтів Онтаріо старше 65 років, які отримують парентеральний В 12. Вони дійшли висновку, що витрати, виражені мільйонерами, будуть зменшені до менш ніж третини поточного, і ці бюджети можуть бути спрямовані на інші цілі 22 .

Незважаючи на велику кількість суперечливих доказів, корисність перорального лікування залишається невідомою та застосовуваною. У дослідженні, проведеному в 1998 р. В США, 71% лікарів-терапевтів не вірили, що кобаламін може засвоюватися в достатній кількості перорально, і лише 19% використовували його для лікування перніціозної анемії 23. Винятком є ​​Швеція, де, з іншого боку, високі дози пероральних добавок B 12 протягом десятиліть були першою альтернативою для лікування дефіциту, з хорошими результатами та дуже довгостроковою безпекою. В даний час 80% вартості вітаміну В 12 у цій країні відповідає пероральному лікуванню 16 .

Дефіцит вітаміну В 12 є поширеною проблемою, особливо у людей похилого віку. Пошук справи базується на клінічній підозрі. На даний момент рекомендацій щодо скринінгу населення не встановлено, хоча це можна було б розглянути з 50 років.

Визначення сироватки B 12 є доступним методом діагностики, хоча це може залишити пацієнтів із значеннями нижчих норм без діагностики.

У світлі постійно опублікованої літератури пероральний кобаламін у дозі 1-2 мг на день є безпечним та ефективним варіантом лікування дефіциту вітаміну В 12 для більшості пацієнтів.

Може бути доцільним розпочати лікування парентеральним підживленням, якщо це вимагають клінічні обставини. Потрібні додаткові дослідження для підтримки гострої пероральної терапії у пацієнтів з важкими неврологічними захворюваннями.

Слід розглянути питання про перехід від стабільних пацієнтів, які зараз лікуються внутрішньом’язово, на пероральну терапію. Перехід на пероральну терапію може призвести до значних фінансових заощаджень за рахунок зменшення кількості поїздок та відвідувань, медичних процедур, сестринської роботи та матеріалів.

Крім того, це підвищує комфорт пацієнта, переходячи від щомісячного режиму пункції, часто на все життя, до орального режиму. Окремо слід згадати людей похилого віку, м’язова маса яких, як правило, обмежена і яким ін’єкції можуть бути дуже болючими.

Нарешті, представляється необхідним скласти рекомендації щодо активного виявлення та скринінгу, провести більш чутливі діагностичні тести та провести дослідження, що підтримують різні режими дозування всередину відповідно до ситуації кожного пацієнта з дефіцитом вітаміну В 12. .