• Повна історія хвороби та непряма ларингоскопія з оцінкою голосу та наявністю стридору чи ні.
• Назофіброларингоскопія та відеоларингостробоскопія.
• КТ, щоб продемонструвати наявність рубцевої тканини в області задньої комісури та ступінь розтягування. Коли певний діагноз, діагностичні зображення менш важливі і часто пропускаються.
• ЕРГ гортані для диференціальної діагностики з двостороннім паралічем Cs Vs.
• Пряма ларингоскопія для пальпації крикоаритеноїдних суглобів під загальним наркозом, щоб хірург знав, з якою особою стикається. У разі двостороннього паралічу голосових зв’язок буде виявлено пасивний рух голосових зв’язок, що підтверджує нервово-м’язову проблему; Якщо це задній глотичний стеноз, фіброзна тканина пропальпується і визначається її розширення.
• Крива потік-об'єм, де буде спостерігатися крива з перешкодою верхніх дихальних шляхів та ступенем обструкції.

постерійному

Лікування

Існує три способи лікування:

1. Ендоларінгеальні процедури.
2. Відкриті хірургічні процедури.
3. Інтралезіальна ін’єкція.

- ЕНДОСКОПІЧНА ХІРУРГІЯ: висічення рубця за допомогою СО2-лазера або за допомогою мікрохірургічної техніки на холодних інструментах, залишення або не стентування залежно від випадку з метою відновлення рухливості голосових складок (1, 2, 3).

Описано використання клаптя Microtrapdoor після резекції рубцевої ділянки для покриття кривавої ділянки та зменшення ризику рестенозу.

Деякі з хірургічних методів, описаних для управління цією організацією, є наступними:

- ТЕХНІКА OSSOFF (1, 2): описана класична методика аритеноідектомії з вирізом перед голосовим відростком за допомогою СО2-лазера та часткова кордектомія. Ця методика складається з випаровування слизової, яка покриває аритеноїдний хрящ, сам хрящ і частину задньої частини C.V. перетинчасті (рисунок 3). Отриманий дефект повинен бути на одному рівні з внутрішньою поверхнею кригоподібного хряща.

Малюнок 3. Часткова кордектомія + CO2-лазерна аритеноідектомія

- КРУМЛОВА ТЕХНІКА (1): ipsilateral увігнутість створюється в передній частині голосового відростка і в бічному тілі аритеноїда.

- МОДІФІКОВАНА ТРУДОВА ТЕХНІКА: включає випаровування голосового процесу з латералізацією C.V. створити більшу амплітуду в задній комісурі, зберігаючи бічне тіло аритеноїда, щоб уникнути аспірації; це робиться за допомогою CO2-лазера.

ТЕХНІКА GOLDBERG (1, 4): описав ендоскопічний метод проектування васкуляризованого клаптя слизової оболонки нижчого рівня між аритеноїдами для запобігання рестенозу. Ця процедура подібна до описаної Монтгомері (відкрита техніка). Слизова оболонка розсікається, створюючи на задній поверхні гортані клапоть на нижній основі. Клапоть просувається в міжтереноїдний простір, запобігаючи реформації рубцевої тканини. Кандидати для цієї процедури повинні мати принаймні один рухливий аритеноїд. (Малюнок 4).

Відкриті техніки

ПІДХІД ЧЕРЕЗ ЛАРИНГОФІЗУРУ (1, 3): хрящ щитовидної залози слід розділити по середній лінії; задня межа висічення - це міжеротеноїдний м’яз.

Задня мембрана розрізана вертикально з резекцією рубцевої тканини задньої комісури та резекція міжеротеноїдного м’яза, який, як правило, є фіброзним.

Капсула крикоаритеноїдного суглоба дотримується, щоб уникнути анкілозу.

Використання вільних трансплантатів шкіри на всю товщу, перихондрокутанних трансплантатів було описано як альтернативу для покриття кривавої ділянки.

Задня кордектомія з ендоскопічною лазерною частковою артеноїдектомією застосовується при стенозі III та IV типів як вибір лікування, отримуючи чудові функціональні результати. Фіброзна тканина має тенденцію до реформування навіть у початкових випадках, типів I та II, з цієї причини наш досвід змусив нас виконувати цю процедуру у всіх випадках заднього глотального стенозу.

Внутрішньовенна ін’єкція

Застосування інтралезійних ін’єкцій стероїдів у задній глоточний рубець як єдине лікування корисно лише на ранніх запальних стадіях формування рубців, але така ситуація трапляється дуже рідко. Але це може бути корисно як супутнє лікування після резекції стенозу, щоб уникнути утворення запальної тканини в післяопераційному періоді (3).

Застосування ботулінічного токсину було описано як допоміжне лікування при лікуванні заднього глоточного стенозу. Ін'єкцію роблять у міжеротеноїдний м'яз та в тиреоаритеноїдний м'яз більш рухливого голосового зв’язку, використовуючи від 10 до 15 одиниць, виробляючи парез м’язів-аддукторів та запобігаючи надмірній аддукції в задній комісурі в післяопераційний період загоєння (5).

Застосування інтралезійного мітоміцину С в моді для зменшення утворення рубцевої тканини в зоні резекції стенозу. Це протипухлинний засіб, який пригнічує проліферацію фібробластів і, отже, утворення рубців, одночасно дозволяючи епітелізацію. У нашому закладі ми почали ним користуватися, не маючи змоги зробити висновки до цього часу (1).

Розгляньте антирефлюксну терапію протягом шести тижнів після операції, профілактичні антибіотики, голосовий відпочинок та м’яку дієту; деякі використовують системні стероїди.

Клінічні випадки

Ми збираємось описати два клінічні випадки з діагнозом заднього глотального стенозу та їх лікування.

Перший випадок - 54-річний пацієнт, який консультувався з приводу прогресуючої задишки та інспіраторного стридору протягом двох років еволюції. Як важливий попередник, він представив Сд де Гільяна Барре 22 роки тому, вимагаючи управління інтенсивної терапії та тривалої інтубації (22 дні), вони провели профілактичну трахеостомію, деканваліруючи її, як тільки він відновив м'язову силу.

Це оцінюється ЛОР-службою нашого закладу, де фізичний огляд показує хворого на задишку з інспіраторним стридором. Проводиться відеоларингостробоскопія, де спостерігається задній глотичний стеноз I типу.

Встановлена ​​ЕМГ гортані, що виключає двосторонній параліч голосових зв’язок.

Спірометрія гортані повідомляє про обструкцію верхніх дихальних шляхів.

Пацієнт запрограмований під загальною анестезією на резекцію рубцевої стрічки СО2-лазером, задню кордектомію плюс часткову аритеноідектомію, що розвивається задовільно, а обструктивні симптоми зникають.

Другий випадок - це 21-річний пацієнт, який зазнав дорожньо-транспортної пригоди, спричинивши закриту травму грудної клітини, яка вимагала лікування в реанімації з інтубацією оротрахеї протягом семи днів. Через два місяці після екстубації у пацієнта починається задишка при середніх зусиллях та інспіраторному стридорі, саме тому він звертається до ЛОР-служби, де проводиться відеоларингостробоскопія, ставлячи діагноз заднього глотичного стенозу III типу.

Пацієнту призначено хірургічне втручання під загальним наркозом, проведення СО2-лазерної резекції фіброзної ділянки і призначений клапан слизової оболонки нижньої основи, що повертає його до кривавої ділянки.

Пацієнт не повідомляв про поліпшення симптомів, спостерігаючи при контрольній ларингоскопії реформацію рубцевої тканини.

Його повернули до хірургічної операції, в якій виконували задню кордектомію з частковою арітеноїдектомією за допомогою СО2-лазера та інтралезійного розміщення мітоміцину С. Пацієнт еволюціонує задовільно, повністю вирішуючи обструктивні симптоми.

Завершення

Задній глоттичний стеноз є відносно рідкісним явищем, і багато хірургічних методів були описані через складність його управління та високу частоту рестенозу.

Наш досвід говорить нам, що ідеальним управлінням цією сутністю є задня кордектомія та часткова аритеноідектомія за допомогою ендоскопічного лазера з чудовими функціональними результатами, але з погіршенням якості голосу.

Бібліографія

1. Глендон Гарднер. Задній глотичний стеноз і двостороння нерухомість голосових зв’язок. Діагностика та лікування. Клініки вушного носа та горла Північної Америки, сторінки 793-811.
2. Ендоскопічне лікування дитячого заднього глоточного стенозу. Аннали отології, ринології та ларингології; Сент-Луїс; Квітень 1998.
3. Hoasjoe Denis, Franklin Scott, Aarstad Robert, Day Terry, Stucker Fred. Механізм стенозу заднього глоттика та хірургічне лікування. Американське ларингологічне, ринологічне та отологічне товариство; том 107, травень 1997, сторінки 675-679.
4. Гольдберг Ендрю. Ендоскопічний посткрикоїдний клапоть прогресування при задньому глотичному стенозі. Ларингоскоп 110: 482-485,2000.
5. Натан Чері-Ен, Інь Шенгуан, Стакер Фред. Ботулінічний токсин: допоміжне лікування задніх глотичних синехій. Американське ларингологічне, ринологічне та отологічне товариство, том 109, червень 1999, сторінки 855-857. Ларингоскопія POP з рестенозом.