реферат
Розуміння патогенезу целіакії досягло колосальних успіхів за останні роки. Хвороба викликана неадекватною імунною відповіддю на харчові білки глютену. Ця імунна відповідь обумовлена CD4 + Т-клітинами власної пластинки, які розпізнають глютенові пептиди в контексті схильних до HLA-DQ2 та HLA-DQ8 захворювань. 1, 2 Ці Т-клітини специфічні для проліну та багатої глютаміном глютену, стійкої до протеолізу і дезамідованої ферментом трансглутамінази 2 (TG2). Пацієнти з целіакією, які піддаються дієтичній глютені, виробляють антитіла проти цього ферменту. Тут ми обговорюємо, як новий погляд на патогенез призвів до розвитку нової діагностики та досліджень у галузі нових методів лікування.
діагностика
Клінічні аспекти
Целіакія - це поширений розлад (поширеність 1%) серед переважно популяцій какао. Хвороба розвивається у всіх вікових групах, і більшості пацієнтів діагностується в підлітковому віці. Хвороба спричинена аномальною імунною реакцією на білки клейковини пшениці, жита та ячменю. Сучасне лікування полягає у виведенні глютену з раціону протягом усього життя. Підвищена захворюваність та смертність пов’язані з целіакією, але менше, ніж спочатку вважалося. Здається, лікування безглютеновою дієтою зменшує ці ризики.
Целіакія має різноманітну клінічну картину - від відчутних симптомів, таких як мальабсорбція, діарея, втрата ваги та остеопороз, до неясних симптомів, таких як дефіцит заліза та фолієвої кислоти, артралгія, втома та дискомфорт у животі. Целіакія часто протікає без діареї, а пацієнти з целіакією можуть навіть страждати ожирінням. Можуть бути виявлені безсимптомні пацієнти. Тому діагностувати це захворювання неможливо лише з клінічних причин. Діагностична обробка проводиться з низкою тестів, багато з яких мають імунологічну основу.
Біопсія кишечника
Загальновизнано, що діагноз целіакії може бути поставлений лише в тому випадку, якщо морфологія тонкої кишки виявляє внутрішньоепітеліальний лімфоцитоз, інфільтрацію власної пластинки Т-клітинами та плазматичними клітинами, атрофію ворсинок та гіперплазію крипти 3 (рис. 1). Запропонована Маршем стадія змін слизової в даний час широко використовується. Раніше вважалося, що при діагностуванні повинна бути принаймні часткова атрофія ворсин (Марша 3А), але зараз багато хто вважає навіть найменші зміни (Марш 1) сумісними з активною целіакією. Важливо, що коли зміни слизової оболонки дискретні, важливо враховувати клінічні ознаки, серологію та морфологію. 4 
Встановлене целіакічне ураження демонструє складну взаємодію запальних змін та типових морфологічних особливостей, включаючи збільшення кількості інтраепітеліальних лімфоцитів (IEL), зменшення висоти ентероцитів, атрофію ворсинок та гіперплазію крипти. У власній пластині збільшується щільність активованих Т-клітин і плазматичних клітин. Рушійний антиген процесу, глютен, представлений антигенпрезентаційними клітинами (APC) у пластинах власних CD4 + Т-клітин після дезамідації трансглутаміназою 2 (TG2). Збільшення місцевої продукції антитіл. Антитіла імуноглобуліну А (IgA) секретуються в просвіт кишечника, коли секреторний IgA (SIgA) і антитіла потрапляють у кров. Антитіла, реагуючі з TG2 та дезамідованою клейковиною, типові для активної целіакії. Антитіла проти TG2 IgA, які реагують з позаклітинним TG2, утворюють імунні комплекси, які розташовані трохи нижче епітелію. Епітеліальний відділ демонструє кілька ознак вродженого імунітету з епітеліальною експресією IL-15 та активацією інтраепітеліальних Т-клітин, що експресують рецептори природних кілерів (NK), такі як NKGD2 та NKG2C.
Повнорозмірне зображення
- Завантажте слайд PowerPoint
В даний час біопсія кишечника завжди проводиться за допомогою гастродуоденоскопії, але часто це робиться при недостатній кількості та розмірі біопсій. Слід взяти принаймні чотири біопсії, оскільки типові ураження целиакии можуть бути нерегулярними. Іншим важливим питанням є правильна гістологічна інтерпретація патологоанатомом. Імуногістохімія, яка може продемонструвати Т-клітини, що експресують γ/δ рецептор Т-клітин, рідко використовується в клінічній практиці.
Виявлення антитіл
Серологічні тести є ключовими інструментами для виявлення целіакії. 3 У нелікованих пацієнтів із целіакією зазвичай підвищений вміст антитіл до імуноглобуліну A (IgA) та імуноглобуліну G (IgG) до пшеничної клейковини та аутоантигенної трансглутамінази 2 (TG2). Ці антитіла зникають, особливо коли пацієнти починають дієту без глютену. До ідентифікації TG2 як мішені для аутоантитіл при целіакії, т. Зв Ендомізієвий аналіз, заснований на імунофлуоресцентному фарбуванні тканинних субстратів. Ендомізний аналіз є трудомістким, і зараз переважні аналізи на основі ІФА з використанням рекомбінантного людського TG2 як антигену. Аналізи, засновані на ІФА, також використовуються в основному для виявлення антитіл до субодиниці гліадинової глютену. Як антигліадінові, так і антитіла до TG2 IgA мають вищу специфічність захворювання, ніж відповідні антитіла IgG. Таким чином, виявлення антитіл IgG проти обох цих антигенів має мало клінічного значення, за винятком пацієнтів з дефіцитом IgA. Цей розлад надмірно представлений у пацієнтів з целіакією. Тому вимірювання загального IgA слід включати в лікування целіакії. Якщо діагностується дефіцит IgA, слід вимірювати антитіла IgG до TG2 та гліадину.
Повідомлялося, що вироблення ендомізіальних аутоантитіл IgA (анти-TG2) та глютенозалежних симптомів може спостерігатися у осіб із типами HLA, типовими для целіакії, навіть без чітких морфологічних змін. Це спостереження призвело до питання, чи повинна біопсія кишечника і надалі залишатися золотим стандартом для діагностики целіакії. 7
TG2 є ферментом з багатьма функціями і бере безпосередню участь у патогенезі целіакії шляхом модифікації глютенових пептидів у процесі, де залишки глутаміну дезамідуються до глутамінової кислоти. Дезамідовані пептиди краще зв'язуються з молекулами HLA-DQ2 та HLA-DQ8, а кишкові Т-клітини хворих на целіакію переважно розпізнають такі дезамідовані глютенові пептиди. 1 Імунне розпізнавання дезамідованих пептидів глютену впливає не тільки на Т-клітини, але й на В-клітини. 8 Аналізи сироватки на антитіла IgA до дезамінованих гліадинових пептидів демонструють специфічність та чутливість до целіакії, що дуже схоже на аналізи на TG2. Сукупність цих двох тестів, як видається, трохи вища, ніж обох тестів, 10, 11, 12, але при підвищеній вартості.
Виявлення антитіл проти TG2 було включено у три інноваційні системи аналізу. (1) Розроблено тест на точку дотику. Ефективність дуже хороша, а тест простий у використанні і вимагає лише краплі крові пацієнта. Однак документація про випробування та інтерпретація результатів непростими людьми можуть бути проблематичними. (2) Сироваткові антитіла IgA-TG2 являють собою "витік" з кишечника, оскільки антитіла, як правило, призначені для секреції в просвіт кишечника і тому, що вони спочатку реагують з TG2-антигеном, який присутній у слизовій. Отже, відкладення IgA анти-TG2 в їх слизовій можуть використовуватися для діагностики навіть за наявності нормальних рівнів того самого антитіла в сироватці14, але вимагає, щоб біопсії швидко заморожувались у рідкому азоті. Це рідко доступно в ендоскопічних установках. (3) Антитіла IgA-TG2 утворюються місцево у слизовій оболонці тонкої кишки. Наявність глютену ex vivo буде індукувати В-клітини в біопсіях для секреції анти-TG2 IgA. Ці антитіла можна виявити в культуральних супернатантах. Процедура діагностики, заснована на останньому спостереженні, ще не досягла загального визнання.
Виявлення специфічних для глютену Т-клітин після введення глютену
Діагностувати целіакію, коли пацієнт вже розпочав дієту без глютену без належного діагнозу, може бути важко. Клінічні ознаки, серологія та морфологія нормалізуються з дієтою. Стандартна поточна практика у цих випадках вимагає перорального прийому глютену протягом декількох місяців. Багато пацієнтів неохоче мають більш тривалий виклик глютену. Останні спостереження свідчать, що розширеного виклику вимагати не можна. Після перорального прийому глютену лише протягом 3 днів у більшості хворих на целіакію в периферичній крові є Т-клітини, специфічні для дезамінованих пептидів глютену. Такі Т-клітини можна виявити за допомогою ELISPOT 16 або за допомогою фарбування тетрамерами HLA-DQ2-гліадину. 17 Наскільки добре ці функції тесту в клінічних умовах ще не встановлені.
Введення HLA
Переважна більшість хворих на целіакію мають варіант HLA-DQ2 DQ2.5. (DQA1 * 05/DQB1 * 02), а більшість решти пацієнтів - HLA-DQ8. Дуже мало хворих на целіакію, які не потрапляють до жодної з двох наведених вище категорій, несуть одну з двох ланцюгів гетеродимера DQ2.5, тобто DQA1 * 0201/DQB1 * 02 (DQ2.2) або DQA * 05/DQB1 * 0301 ( DQ7). Відсутність DQB1 * 02 є сильним негативним предиктором захворювання, і, отже, типізація HLA може бути використана як діагностичний засіб.18 Однак виявлення DQ2.5 або DQ8 не має клінічного значення, оскільки як DQ2.5, так і DQ8 є дуже поширене серед нормальної популяції.
Налагоджене лікування
Безглютенова дієта
Безглютенова дієта є основою всього лікування целіакії, і її слід рекомендувати всім пацієнтам, як тільки діагноз буде встановлений належним чином. Безглютенова дієта включає дієту без пшениці, житнього ячменю та всіх супутніх злакових культур, включаючи спельту (варіанти пшениці). Овес - це суміжні злакові культури, які переносять майже всі целіаки, хоча повідомляється про епізодичні випадки непереносимості вівса. Багато вівсяних продуктів для загального ринку забруднені іншими злаками. Переносяться інші злакові культури, включаючи кукурудзу, рис, сорго та теф.
Було дуже важко продемонструвати певний поріг безпечного рівня споживання глютену целіакією, який, ймовірно, пов’язаний з полігенною та багатофакторною природою розладу. Кількість глютену в діапазоні 50-100 мг на день здається безпечним для більшості пацієнтів з целіакією. 19 Повністю безглютенової дієти важко досягти через низький рівень забруднення міжнародних комерційних сипучих продуктів та використання глютену в харчовій промисловості. Використання пшеничного крохмалю в якості хлібної основи також додає деяку кількість глютену до загального навантаження, і пшеничний крохмаль "дозволений" в деяких, але не у всіх країнах. Пиво - ще одне джерело клейковини завдяки вмісту білка в солодному ячмені.
Нова терапія
Існує незадоволена потреба в альтернативному лікуванні целіакії. Новий погляд на патогенез поставив ряд нових цілей для втручання. Кілька нових методів лікування дозволили провести клінічні випробування (Таблиця 1).
Стіл в натуральну величину
- Завантажте слайд PowerPoint
Дві терапії спрямовані на запобігання контакту глютену з імунною системою слизової; або шляхом перорального введення ферментів, що збільшують розщеплення глютену на фрагменти, які вже не є імуностимулюючими20-21, або додаванням полімеру, який буде секвеструвати білки глютену.22 В даний час розробляються два препарати для прийому всередину глютенази., ALV003 складається комбінації специфічної для глутаміну цистеїнової протеази (ЕР-В2) та пролін-специфічної проліл ендопротеази. Ці два ферменти мають шлункову активність і діють в унісон. Іншим ферментом, який ефективно розщеплює глютен і має шлункову активність, є проліл-ендопротеаза з Aspergillus niger. 21 Клінічні випробування на целіакію тривають або будуть розпочаті для цього класу сполук.
Підхід, який також націлений на сам антиген глютену, полягає у підготовці модифікованих зерен, які не мають імуностимулюючих послідовностей. Цього можна досягти звичайним розведенням, а точніше генетично модифікованим підходом організму. Велика кількість різних пептидних епітопів, що знаходяться в декількох класах білків клейковини (α- та γ-гліадини, а також глютеніни), які кодуються в різних локусах геному пшениці, створює виклик успіху цього методу.
Інша стратегія зосереджена на корекції дефекту епітеліального бар’єру, пов’язаного з целіакією. Збільшення бар’єрного витоку призведе до збільшення впливу імуностимулюючих глютенових пептидів, а також інших сполук, які можуть брати участь у гомеостазі кишечника. Інгібітор зонуліну AT1001 зменшує глютен-23-індуковану бар'єрну дисфункцію, і ця сполука вступила у фазу II досліджень.
Також можливо розглянути лікування целіакії, запобігаючи активації клейковинно-реактивних CD4 + Т-клітин. Цього можна досягти запобіганням утворенню дезамідованих пептидів або блокуванням ділянки зв'язування пептиду клейковини, що представляє молекули HLA DQ2 і DQ8. 24 Проводиться дослідження з розробки ліків, які впливатимуть на ці процеси. Було розроблено кілька класів інгібіторів TG2 24, 25, 26, а також пептиди подібних сполук, які специфічно зв'язуються з HLA-DQ2 та інгібують розпізнавання глютенових пептидів Т-клітинами. 27, 28
Ідентифікація глютенових епітопів, що беруть участь у відповіді CD4 + Т-клітин на глютен, також відкрила можливість вакцинації пептидів, спрямованої на перенесення глютенореактивних Т-клітин. Визначення домінантних епітопів, на які реагують усі хворі на целіакію, є важливим кроком у реалізації цієї концепції. Однак для успіху такий підхід вимагатиме індукції толерантності до всіх епітопів (включаючи ті, що рідше розпізнаються) шляхом вакцинації кількома імунодомінантними епітопами. Очікується, що цей підхід незабаром увійде в клінічні випробування.
Також триває клінічне дослідження фази II з целіакією, щоб перевірити, чи не впливає кишкова нематодна інфекція на місцевий режим імунної відповіді та пригнічує чутливість до глютену у людей з целіакією. У разі успіху при целіакії це лікування також підходить для тестування на запальні захворювання кишечника.
Інтерференційна терапія цитокінами успішно застосовується при різних аутоімунних захворюваннях, і в цій галузі розробляється ряд нових методів лікування. Однак через низьку визначеність побічних ефектів при лікуванні целіакії навряд чи целіакія буде основним показанням для більшості цих видів терапії. Терапія проти IL15 може бути винятком, оскільки лікування анти-IL15 досліджували як рефрактерну целіакію. У разі успіху при рефрактерній целіакії, неускладнена целіакія може бути показанням.
Прикінцеві зауваження
З’явилося кілька нових діагностичних засобів для целіакії, і багато аспектів патогенезу добре відомі. Інші аспекти сприймаються менш добре, і ідентифікація нових генів ризику 30, ймовірно, збільшить наш погляд на імунний механізм цього захоплюючого розладу. Лікування безглютеновою дієтою досі є єдиним клінічним варіантом, але можна очікувати, що найближчим часом можуть бути введені кілька нових терапевтичних варіантів.